1、第八章 损伤病人的护理42143 3本章小结3目 录1 1 1 1本章重点难点 创伤病人的护理 清创术与更换敷料 烧伤病人的护理 咬伤病人的护理 1 1概念：损伤、开放性创伤、闭合性创伤、烧伤、挤压综合征。2创伤病人急救原则：保存生命；恢复功能；顾全解剖完整性。3换药的原则：遵守无菌操作原则、换药环境和时间、换药顺序、换药次数的要求。4烧伤病人的评估：计算烧伤面积的方法（中国新九分法、手掌法）、评估烧伤深度和严重程度（三度四分法）。5烧伤病人早期补液方案：伤后第一个24小时补液量按病人每公斤每1%烧伤面积补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算；伤后第二个24小时补液量为第一个24小时
2、计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。6烧伤病人创面护理：创面的早期处理、包扎疗法的护理、暴露疗法的护理、去痂植皮护理、感染创面的处理 。7毒蛇咬伤的现场急救措施：缚扎、冲洗、排毒。本章重点难点2第一节 创伤病人的护理3案例导入 急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压80/42mmHg，脉搏细速130次/分。如果你是急诊科护士，请思考：1.你应立即为该病人做哪些急救处理？2.协助医生尽快完成哪些检查？3.主要做好哪些病情观察？第一节
3、第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理4一、定义 创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理5二、创伤后的病理生理 局部反应：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。局部表现为红、肿、热、痛的炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。全身性反应：神经一内分泌系统反应、体温变化、代谢变化、免疫反应 组织修复：1.组织修复过程3个阶段：炎症反应阶段、细胞增生和肉芽形成阶段、组织塑形阶段 2.创伤愈合的类型两种：一期愈合（又称原发愈合）、二期愈合（
4、又称瘢痕愈合）第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理6二、创伤后的病理生理伤口愈合的类型第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理7三、创伤的分类 1.按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等 2.按受伤部位分类 分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等 3.按伤后皮肤完整性分类 分为闭合性创伤、开放性创伤 4.按伤情轻重分类 分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理8三、创伤的分类 第一节第一节 创伤病人的护理创
5、伤病人的护理9四、护理评估 健康史：1.病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。2.详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。3.既往健康状况，有无药物过敏史等。第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理10四、护理评估 疼痛：与创伤部位、性质、范围、炎症 反应强弱有关 局部肿胀：受伤局部出血和创伤性炎症反应所致 功能障碍:解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致 伤口和出血:开放性创伤特有的征象 伤口并发症：伤口出血、伤口感染、伤口裂开 身体状况症状第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理11四、护理评估 体温升高:创伤后
6、体温一般在38左右；如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热 全身炎症反应综合征:引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加快等 其他:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等 并发症：常见有化脓性感染和创伤性休克 身体状况体征第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理12辅助检查实验室检查：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况；血生化检查有助于了解机体内环境及脏器功能变化影像学检查：X线摄片、超声检查、CT检查、MRI等有助于组织、内脏创伤的诊断诊断性穿刺和导管检查：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值 心理-社会状况了解病人心理反应了解病人对疾病的认知程度了解家属对疾病的认知及对病人的
7、关心和支持程度四、护理评估 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理13处理原则四、护理评估 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理全身治疗积极抗休克保护器官功能加强营养支持预防继发性感染和破伤风局部治疗闭合性损伤的处理开放性损伤的处理14五、护理问题与护理目标 护理问题护理目标体液不足 病人有效循环血量恢复，生命体征平稳疼痛病人疼痛得到缓解或消失，舒适感增强组织完整性受损 病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复焦虑/恐惧病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，能配合治疗潜在的并发症：休克、感染、挤压综合症等病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理1
8、5六、护理措施 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理救治工作原则：保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。16六、护理措施 1.抢救生命：迅速抢救至安全处，行紧急现场急救 2.判断伤情：迅速全面、简略且有重点的检查 3.呼吸支持：维持呼吸道通畅及有效呼吸、吸氧4.迅速有效止血及包扎 5.循环支持：抗休克、补充血容量6.妥善固定骨折、脱位7.安全转运病人8.心理护理 急救护理第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理17六、护理措施 1.观察病情：局部症状及生命体征的变化2.局部制动：抬高患肢1530，以减轻肿胀和疼痛，利于组织修复3.配合局部治疗 4.促进功能恢复 5.心理护理 软组织闭合性
9、创伤的护理 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理18六、护理措施 1.术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等 2.配合医师进行清创手术 3.术后护理：密切观察病情、加强支持疗法、预防感染、功能锻炼 软组织开放性创伤的护理 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理19六、护理措施 1.处理局部 2.重要器官功能的监测 3.防治休克、器官功能不全的发生 4.降低病人死亡率 1.根据病人生活自理能力结合病情确定护理级别2.鼓励病人参与力所能及的自理活动3.康复期尽快培养病人的生活自理能力深部组织或器官损伤的护理 提供专业及生活照顾 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的
10、护理20六、护理措施 1.与病人沟通，了解病人心理反应2.安慰病人，进行心理疏导，稳定情绪3.减轻其紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治疗护理 1.指导病人安全措施与劳动保护 2.指导病人调节良好的心境 3.讲解创伤的病理、修复的影响因素、各项治疗措施，指导病人加强营养，促进功能的恢复 4.督促病人功能锻炼，以促使患部功能得到最大康复 心理护理 健康指导 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理21第二节 清创术与更换敷料 22案例导入 黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护
11、士，当你接诊该病人时，请思考：1.黄女士的首要处理措施是什么？2.在协助医生清创时，应注意哪些事项？第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料23一、清创术第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料 清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段。通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后68小时内施行。24一、清创术 1.清创前准备：选择麻醉方式 2.清洗消毒伤口：等渗盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗伤口 3.清创：检查伤口，去除异物、清洗伤口 4.修复组织：一期缝合 5.包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料第二节第二节
12、 清创术与更换敷料清创术与更换敷料清创术步骤25二、更换敷料法 第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料 更换敷料定义又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的 1.动态观察伤口变化，保持引流通畅2.控制局部感染，使肉芽组织健康生长3.利于伤口愈合或为植皮作好准备26二、更换敷料法 第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料换药原则1.遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染 2.换药环境和时间要求3.换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口 4.换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一次/3日;分泌物少的伤口一次/每日或隔日更换;渗出较
13、多时及时更换 27二、更换敷料法 第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料换药的步骤1.换药前准备：病人准备、换药者准备、物品准备2.换药的操作：去除伤口敷料、处理伤面、包扎固定伤口 3.换药后整理：各种用后敷料集中于弯盘，倾倒入感染垃圾污物桶内；重复使用的器械送消毒供应中心消毒灭菌；特殊感染的敷料应随即单独特殊处理28二、更换敷料法 第二节第二节 清创术与更换敷料清创术与更换敷料不同伤口的处理 1.缝合伤口的处理：无感染现象可至拆线时更换伤口敷料 2.肉芽创面的处理：健康肉芽、肉芽生长过度、肉芽水肿、伤面脓性分泌物、伤面脓液和坏死组织等不同的处理方法 3.脓肿伤口的处理：保持引流通畅、
14、冲洗脓腔 29第三节 烧伤病人的护理30案例导入 刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正好是你值班，在接诊该病人时，请思考：1.估计刘先生烧伤面积、程度？2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理措施？第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理31一、定义 烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理32二、病理生理 第三节第三节 烧伤病人
15、的护理烧伤病人的护理烧伤分期病理生理急性体液渗出期（休克期）毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减。体液渗出在伤后23小时开始，68小时最快，持续3648小时 感染期 创面毒素和坏死组织分解产物吸收入血；烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素 修复期创面修复和功能修复康复期 深度创面愈合后可形成瘢痕，需要锻炼、整形以恢复 33三、护理评估健康史：1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热 时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情 况，其次了解既往有无慢性疾患等。2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤，
16、死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并 骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理34三、护理评估第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤面积计算 中国新九分法 成人体表各部位表面积的估计（成人体表各部位表面积的估计（%）身体状况35三、护理评估第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤面积计算 手掌法：以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充。手掌法示图手掌法示图身体状况36三、护理评估烧伤的深度 按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧
17、伤分为度、浅度、深度和度烧伤。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤深度示图烧伤深度示图身体状况37三、护理评估烧伤的深度第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理度烧伤伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，37日脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕浅度烧伤 伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕深度烧伤 伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，34周愈合，愈后留瘢痕度烧伤 全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面
18、无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合身体状况38三、护理评估 浅度烧伤 深度烧伤第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理39三、护理评估烧伤严重程度 第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理严重程度 与烧伤深度和面积的关系 轻度烧伤 度烧伤面积9%中度烧伤度烧伤面积10%29%或度烧伤面积10%重度烧伤总烧伤面积30%49%或度烧伤面积10%19%，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤特重烧伤总面积50%或度烧伤面积20%，或有严重并发症。身体状况40三、护理评估 辅助检查 1.实验室检查 较严
19、重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。2.影像学检查 X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。3.其他 尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理41三、护理评估 心理-社会状况 1.了解病人心理承受状况。2.判断病人及家属对预后的认知程度。3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理42三、护理评估 1.早期及
20、时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。4.重视形态、功能的恢复。第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理处理原则43四、护理问题与护理目标 护理问题护理目标有窒息的危险病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳体液不足病人生命体征平稳，平稳度过休克期皮肤完整性受损病人烧伤创面逐渐愈合有感染的危险病人未发生感染或感染得到及时控制悲伤病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理44五、护理措施 1.迅速脱离
21、热源 2.抢救生命：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况 3.预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液 4.保护创面和保暖：暴露的体表和创面立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹 5.尽快转运：大面积烧伤早期应避免长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅 6.心理护理：给予心理支持第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理现场救护45五、护理措施1.早期补液方案：第一个24小时补液量=体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml，另加每日生理需水量2000ml；第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变；第三个24小时补液量
22、根据病情变化决定 2.液体的种类与安排：补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入 3.观察指标：尿量、中心静脉压及生命体征等4.心理护理：给予心理支持第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理输液护理46五、护理措施1.创面的早期处理：清创顺序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行 2.包扎疗法的护理：适用于四肢度、度烧伤 3.暴露疗法的护理：适用于度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染的创面及大面积烧伤 4.去痂、植皮护理：做好植皮手术前后的护理 5.感染创面的处理：及时清除脓液及坏死组织，选择抗菌素药物 第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理创面护理47五、护理措施创面护理
23、6.特殊部位烧伤护理：吸入性损伤、头颈部烧伤、会阴部烧伤7.防治感染的护理：密切观察病情变化、合理应用抗生素、加强营养、维护机体机能、做好消毒隔离、严格无菌原则 8.心理护理：给予心理支持第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理创面护理48五、护理措施1.纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位 2.鼓励病人尽早下床活动；与病人及家属共同制定康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼；必要时行体疗或理疗，以恢复功能 3.防止紫外线和红外线过多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕创面机械性刺激 4.制订营养食谱，保证营养素摄入，以加速组织和皮肤创面的修复及身体功能的康复 第三节第
24、三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理康复护理49五、护理措施1.导致病人心理失衡的原因：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感；顾虑容貌和形体丑陋；担心永久性残疾；害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡2.以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，耐心解释病情，说明各项治疗的必要性和安全性；帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗3.鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理心理护理50五、护理措施1.普及烧伤预防和急救知识2.预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁，指导其保护皮肤，防止紫外线、
25、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械性刺激3.与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼；鼓励参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性4.调整和适应容貌、生活状态改变的策略，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理健康指导51第四节 咬伤病人的护理52蛇咬伤 症状第四节第四节 咬伤病人的护理咬伤病人的护理创口表现：无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死体征全身表现：全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤
26、、发热恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最终导致循环呼吸衰竭蛇咬伤定义毒蛇咬伤人时，经过毒牙将毒液灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部及全身中毒症状，重者可致死53蛇咬伤 处理原则 1.急救处理：伤肢近心端缚扎、大量清水冲洗伤口、排毒缓慢挤压伤肢促使毒液流出2.伤口处理：伤口湿敷和外敷中草药、局部阻滞疗法3.全身治疗：解毒治疗、防治感冒、重症治疗54蛇咬伤 第四节第四节 咬伤病人的护理咬伤病人的护理护理措施 1.现场急救 （1）稳定病人情绪，伤肢制动后放低抬送医院，严禁走路或跑步，以免加速毒液扩散。（2）减少蛇毒吸收
27、：伤肢近心端缚扎，以减少蛇毒吸收。（3）伤口排毒：用大量清水冲洗伤口及周围皮肤，再用3%过氧化氢或15000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。向肢体远端方向挤压伤口（促使毒液）；吸吮法（拔火罐或吸奶器）。（4）局部降温：将伤肢浸入冷水（47）34小时，后用冰袋。减轻疼痛、减少毒素吸收，降低毒素中酶的活力与局部代谢。（5）转运病人：转运途中保持伤口与心脏部位持平，不宜抬高伤肢。55蛇咬伤 第四节第四节 咬伤病人的护理咬伤病人的护理2.病情观察：监测生命体征、神志、尿量，注意发生中毒性休克，心、肺、肾功能衰竭，内脏出血等。3.伤口处理：尽快破坏残存在伤口的蛇毒。4.减轻机体中毒症状：防治感染；应用抗蛇毒血
28、清，中和毒素；选用中草药排毒利尿。5.支持疗法：加强各器官功能的支持治疗。6.心理护理：安慰病人，保持情绪稳定。7.健康指导：宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。学会绑扎、冲洗、排毒等急救方法。护理措施561.本章主要介绍创伤、清创术与更换敷料、烧伤、蛇咬伤等疾病病人的护理。2.创伤可按致伤因素、受伤部位、伤后皮肤完整性、伤情轻重分类。处理原则是要明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度，尽早采取正确处理措施。3.通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合。正确更换敷料是提高外科治疗效果的关键措施之一，操作中要求严格遵守无菌原则，防止交叉感染。4.评估烧伤面积采用新九分法、手掌法，烧伤深度采用三度四分法，烧伤严重程度评估结合烧伤面积、深度来考虑。临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。5.辨别是毒蛇还是无毒蛇咬伤，主要依据蛇咬伤史和临床表现。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，蛇毒注入体内，引起局部和全身中毒症状。急救处理：缚扎、冲洗、排毒,以促使毒液从伤口流出。本章小结57
