1、 一例失血性休克患者的护理查房一例失血性休克患者的护理查房1主要内容主要内容l相关知识l病史汇报l体格检查l相关护理2概念概念一、休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。3休克的病因及分类休克的病因及分类病因引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。4休克的病因及分类休克的病因及分类分类 (一）按病因分类 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克
2、 5、过敏性休克（二）按休克发生的始动因素分类 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克（三）按休克时血流动力学特点分类 1、低排高阻型休克（冷休克）2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分类主要讲按病因分类，其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。5低血容量性休克低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。6感染性休克感染性休克主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革
3、兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。7心源性休克心源性休克主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。8神经源性休克神经源性休克常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。9过敏性休克过敏性休克常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。10休克的临床表现休克的临床表现因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。11休克的临床表现休克的临床表现休克前期 失血量低于20%（80
4、0ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。12休克的临床表现休克的临床表现休克期 失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性
5、酸中毒的症状。13休克的临床表现休克的临床表现休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。14休克的临床表现总结表休克的临床表现总结表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍
6、升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml）15失血性休克的处理原则失血性休克的处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容
7、量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。16失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖
8、病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。17失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CV
9、P不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。18失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。19失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下
10、肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。20失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施3、血管活性药物的应用：监测血压的变化，及时调整用量，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱
11、等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）（三）增强心肌功能对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。21失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施 （四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利
12、于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。22失血性休克的护理措施失血性休克的护理措施（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。3、库存血的复温：低血容量性休克若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。（七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。2
13、3病史汇报病史汇报l姓名：l床号：l性别：男l年龄：l诊断：失血性休克 血气胸（双侧）肋骨骨折（双侧、多发）CPR术后 缺血缺氧性脑病 腰椎骨折（L3、右侧横突）髂骨骨折（右侧）尾骨骨折 骨盆骨折（耻骨）24 入院情况入院情况 患者因“胸腹外伤昏迷4h，CPR术后半小时”于 年 月 日14:50由急诊入科。入科时患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm,均无对光反射。心电监护示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2:87、f:28次/分、T:35，立即于经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸。同时予天晴宁快速静脉补液、扩容，去甲肾上腺素升压。左侧胸腔闭式引流
14、管一根在位畅，引流出血性液体100ml,右侧胸腔引流管一根在位畅，引流出血性液体700ml。全身多处擦伤，骶尾部皮肤完整，左膝盖54cm青紫，右腰部1711cm青紫。遵医嘱予抗休克、抗感染、补液、止血、亚低温等对症治疗。25主要治疗气切导管接呼吸机辅助呼吸监测血糖，维持内外环境稳定等治疗开放静脉通路升压、抗休克强心治疗抗感染、脱水、护胃、亚低温等治疗26 药物治疗药物治疗l哌拉西林舒巴坦钠奥硝唑等 联合抗感染l奥美拉唑 护胃l甘油果糖 脱水降颅压l神经节苷酯 营养神经l疏血通 活血化瘀l卡文等 营养支持治疗l地佐辛 镇痛l丙泊芬咪唑安定 镇静l生长抑素 抑制胰腺分泌l丙戊酸钠 抗癫痫 27病情
15、演变病情演变08-21 17:40 患者复查胸片示右侧血气胸，予床边行右下侧胸腔闭式引流术，术后引流出大量血性液体，予输入悬浮红细胞3u，冷沉淀4.5u，血浆6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查术止血肋骨骨折切开复位内固定，脾脏切除，胰尾部挫伤修补，腹腔冲洗引流术。”03:45术毕回ICU。08-22 血化验示血红蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血浆3u、悬浮少白红细胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g静脉输注。08-23 血化验示血红蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白细胞计数16.9710*9/L、中性粒细胞百分比85.8、降钙素原27.91ng/ml、超敏C反应蛋白测定186m
16、g/L，予静脉输注白蛋白70g、悬浮红细胞3u、哌拉西林舒巴坦钠奥硝唑联合抗感染。282023-5-19病情演变病情演变08-25 复查胸片提示：左侧血胸伴肺不张可能，两侧胸部、颈部少许皮下气肿。予拔除左侧锁骨中线第二肋间胸腔闭式引流管，置入左侧腋中线第六肋间胸腔闭式引流管，引流出较多血性液体。外院专家会诊提出因患者昏迷及使用镇静剂，肠蠕动慢，予大黄50g+水150ml/d灌肠。医嘱予停禁食，改流质鼻饲SP 200ml/d 口服聚克、乳果糖。08-26 行经皮气管切开术 患者呕吐黄色胃内容物150ml，予暂停鼻饲，胃肠减压。08-27 患者抽搐，医嘱予德巴金32mg/hiv泵注。患者呼吸急促，
17、予甲强龙40mg iv，氨茶碱40mg/h泵注。29目前情况目前情况患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径2.0mm，对光反射敏感，T:36-37。经皮气切导管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，PS：12H2O，PEEP：10H2O，FiO2：60，SPO2:94%，f:1622次/分，气道内吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深静脉置管（内置20cm）在位畅，q4h监测CVP 13-16cmH2O。q4h血糖5.4-8.1mmol/L。保留胃管（内置55cm）在位畅，禁食，胃肠减压。大黄50g+水150ml/d 灌肠，08-26解黄稀大便
18、150g。保留导尿，尿色黄，记每小时尿量,60-120ml/h。30目前情况目前情况现去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h、生长抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶碱40mg/h持续静脉泵注中。左侧胸腔闭式引流管一根，左侧脾窝引流管一根，右侧胸腔引流管共三根在位畅，右侧腹腔引流管一根，右侧盆腔引流管一根，均在位畅，引流出血性液体。胸带持续固定中，创面敷料干燥。全身皮肤多处擦伤，骶尾部皮肤完整，左膝盖54cm青紫，右腰部1711cm青紫，自理能力评分0分，Braden评分9分，导管风险评分27分。312023-5-19辅助检查辅助检查 血常规血常规血红蛋白血红
19、蛋白g/LWBC 109/L中性粒中性粒%08-215911.69108-226716.858908-237516.9785.808-246815.186.308-257318.3774.408-267725.465.7322023-5-19肝肾功能肝肾功能谷丙转氨谷丙转氨酶酶 u/L 谷草转氨谷草转氨酶酶u/L尿素尿素mmol/L肌酐肌酐mmol/L白蛋白白蛋白g/L08-2218844410.9219222.808-2323642914.372093108-2418326415.5617235.708-2512317612.0112135.108-269511410.269634.7332
20、023-5-19C反应蛋白反应蛋白mg/L降钙素原降钙素原ng/ml淀粉酶淀粉酶IU/L（血液）（血液）淀粉酶淀粉酶IU/L（腹腔积液）（腹腔积液）08-2266.447.5650921208-2318627.9131527208-2416614.196708-251555.2908-261692.31342023-5-19血凝血凝凝血酶原时凝血酶原时间间 SINR纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物ug/mD-二聚体测二聚体测定定ng/ml08-2117.81.755472108-2213.91.385305408-2311.31.135205208-2410.61.065281008-269.
21、90.995237835护理问题护理问题l首优问题首优问题 l意识障碍 l低效型呼吸型态l清理呼吸道无效l感染l有引流不畅的危险l疼痛l次优问题次优问题l营养失调,低于机体需要量l有皮肤完整性受损的危险l潜在并发症：出血、电解质紊乱等l舒适度的改变l废用综合征l有深静脉血栓形成的危险36护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 意识障碍与心跳呼吸骤停等有关P1 1、监测神志、瞳孔的变化，每日唤醒。2、尽早实行亚低温，以头部降温为主。3、维持有效脑循环，纠正酸中毒，行脱水治疗。I：患者昏迷 O：37护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 低效型呼吸型态P2 1、遵医嘱予气切导管接呼吸机辅助呼吸
22、，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO2的变化。2、遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。3、按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。4、病情允许时床头抬高30-45。I：呼吸机辅助治疗O：38护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 清理呼吸道无效P3 1、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、评估痰液的量、性状、颜色等。监测痰细菌学变化，定时 留取痰标本，根据痰细菌学选择合适的抗生素。4、定时轴线翻身，按需吸痰，严格无菌操作原则。5、保持病室清洁，维持温度在18-22，湿度在5
23、0-60%。I：患者机械通气 O：39护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 感染P4 1、严格无菌操作，加强手卫生，做好各导管的护理。2、加强各项基础护理如气切护理、深静脉护理、口腔护理、尿道口护理等。3、遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效。4、持续监测体温，亚低温治疗。5、遵医嘱留取血培养、尿培养、痰培养等。I：感染指标好转 O：40护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 有引流不畅的危险P5 1、根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好双重固定，妥善固定。2、保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压。3、定期更换引流袋、瓶并保持无菌操作，4、注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察记录引流液的颜色、性状和引流量。I：各引流管通畅 O：41护理重点护理重点1、观察神志、瞳孔、有无抽搐等变化，控制癫痫可能发作。2、VAP预防，监测呼吸、氧合根据病情调整呼吸机参数。3、胸部多处多根引流管密切观察引流液的量、颜色、性状等，加强管道护理，防止感染。4、严格无菌操作，做好手卫生，严防交叉感染。5、监测生命体征，合理补液，准确记录24小时出入量。6、监测血常规、血凝、肝肾功能、电解质等。422023-5-1943
