1、妊娠免疫调节以及孕激素妊娠免疫调节以及孕激素在辅助生殖在辅助生殖技术中应用新进展技术中应用新进展妊娠免疫调节概述妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫排斥妊娠免疫保护妊娠免疫保护(PIBF(PIBF是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键)临床试验临床试验/研究研究孕激素在辅助生殖孕激素在辅助生殖技术中应用技术中应用内内 容容还是保护还是保护?滋养层滋养层发育中的胚胎发育中的胚胎母体血供母体血供孕酮与胚胎保护性免疫调节孕酮与胚胎保护性免疫调节 排斥排斥胚胎保护性免疫调节胚胎保护性免疫调节-何时何地开始？何时何地开始？受精卵在输卵管内分裂移行卵巢卵子受精排卵第30-36小时第3-4天5-6天2 细胞4 细
2、胞8 细胞桑椹胚 囊胚4个细胞母亲与胎儿交互感知的开始母亲与胎儿交互感知的开始2个细胞8个细胞早期胚泡16个细胞The embryos implantation胚胎种植hCGday 72-cell stageMorula 桑葚胚Blastocyst 囊胚Implanting blastocyst 囊胚植入Endometrium 子宫内膜胚胎种植胚胎种植 子宫内膜容受性子宫内膜容受性-囊胚粘着的调控囊胚粘着的调控 Norwitz et al.,N Engl J Med,2001内细胞群内细胞群官腔上皮细胞COX-2子宫内膜基质子宫内膜腺体子宫内膜毛细血管合体滋养层微绒毛合体滋养层微绒毛松柏网松柏
3、网调节前列腺素合成生长因子和细胞因子孕酮孕酮白细胞抑制因子白细胞抑制因子表皮生长因子表皮生长因子生长因子和细胞因子生长因子和细胞因子调节上皮细胞表面的改变调节上皮细胞表面的改变受精第受精第7天天,胎儿组织和母体组织处于紧密和谐状态胎儿组织和母体组织处于紧密和谐状态从第1516天起，绒毛间隙内有母体的血液供给第22天fm“m”指母亲血循环，“f”指胎儿循环Clark 等 1999年在美国生殖免疫杂志发表了里程碑性的文章。文章题目很有趣：文章题目很有趣：“为什么你的母亲排斥你？为什么你的母亲排斥你？”，这篇文章讨论了母亲对胎儿排斥的免疫基础。黄体功能不足黄体功能不足 流产流产 (排斥排斥)黄体期支
4、持黄体期支持 妊娠维持妊娠维持 (保护保护)（luteal phase support）孕酮分泌孕酮分泌孕酮孕酮HCG 妊娠免疫调节概述妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫排斥妊娠免疫保护妊娠免疫保护(PIBF(PIBF是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键)临床试验临床试验/研究研究孕激素在辅助生殖孕激素在辅助生殖技术中应用技术中应用内容内容免疫排斥免疫排斥妊娠可比作一种半自体移植，妊娠可比作一种半自体移植，50%的胎儿抗原对母体而言是种异物的胎儿抗原对母体而言是种异物Th1:1型T辅助细胞 NK:自然杀伤细胞抗体介导抗体介导 Th1Th1细胞介导细胞介导NKNK细胞介导细胞介导免疫排斥途径免疫排
5、斥途径 对称性抗体对称性抗体 结合结合 效应器功能效应器功能补体激活补体激活细胞毒作用细胞毒作用 吞噬细胞作用吞噬细胞作用胚胎毒性抗体胚胎毒性抗体FabFc不对称抗体不对称抗体 .结合结合.无效应器功能无效应器功能 无补体无补体 无细胞毒作用无细胞毒作用 无吞噬细胞作用无吞噬细胞作用封闭抗体封闭抗体(掩蔽胎儿抗原掩蔽胎儿抗原)流产倾向流产倾向胚胎保护胚胎保护抗体抗体介导的胚胎毁损或保护介导的胚胎毁损或保护 激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞（IL-2和TNFa 使NK细胞转化为LAK细胞）“血管自主性截断血管自主性截断”fgl2(凝血因子IIa)凝血 血管炎 胚胎血供导致流产导致流产Th1T
6、NFa aIFN IL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发Th1细胞细胞介导的胚胎毁损及机制介导的胚胎毁损及机制 导致流产导致流产Th1TNFIFN IL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蜕膜蜕膜NK细胞活性细胞活性IL-2 和TNFa使NK细胞转为淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)细细胞胞NK细胞细胞介导的胚胎毁损介导的胚胎毁损 妊娠免疫调节概述妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫排斥妊娠免疫保护妊娠免疫保护(PIBF(PIBF是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键)临床试验临床试验/研究研究
7、孕激素在辅助生殖孕激素在辅助生殖技术中应用技术中应用内容内容Th1Th2蜕膜蜕膜NK活性活性不对称抗体不对称抗体保护性免疫调节保护性免疫调节流产流产 妊娠妊娠 IL-4 IL-10 TGF-2 IL-2-IFN TNF-a胚胎胚胎保护性免疫调节保护性免疫调节 蜕膜蜕膜NK细胞细胞活性活性不对称抗体不对称抗体 封闭 无效应器功能无补体 无细胞毒无吞噬作用Th2 应答为主应答为主封闭因子封闭因子(PIBF)封闭性抗体封闭性抗体 母-胎界面孕酮受体的充分激活孕酮受体的充分激活 PIBF-胚胎存活的关键胚胎存活的关键 地屈孕酮地屈孕酮+孕酮受体孕酮受体Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18T
8、h2IL-3IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13成功妊娠成功妊娠 是一种34KDa蛋白质 是孕酮受体激活后产生 由蜕膜V1/CD56+细胞和外周血单核细胞合成 诱导不对称抗体 (非细胞毒性)诱导Th2 免疫应答为主(胚胎保护作用)降低NK细胞活性(胚胎保护作用)PIBF 是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键孕酮诱导封闭因子孕酮诱导封闭因子(PIBF)的特性的特性 Szekeres-Barth J.Int Immunopharm 2001;1:1037.激活激活+孕酮诱导封闭因子孕酮诱导封闭因子(PIBF)的生成的生成 孕酮妊娠期淋巴细胞妊娠期淋巴细胞(蜕膜Vg1/CD56+细胞和外周血单核
9、细胞)PIBF 阳性细胞(%)Szekeres-Barth J.Gynecological Endocrinology 2001;15(S5):43.地屈孕酮浓度 g/ml01020304050601.5361225501000地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)的的PIBF诱导作用诱导作用 地屈孕酮封闭因子封闭因子(PIBF)Th2进展为正常妊娠孕酮诱导的封闭因子孕酮诱导的封闭因子(PIBF):内分泌系统和免疫系统的连接桥梁内分泌系统和免疫系统的连接桥梁 用米非司酮阻断地屈孕酮Th1流产米非司酮地屈孕酮封闭因子+封闭因子抗体Th1流产J:Szekeres-Bartho J Int Immunop
10、harm 2001;1:1037.封闭因子封闭因子(PIBF)0102030405060708090未治疗组米菲司酮治疗组PIBF 阳性细胞(%)Szekeres-Barth J.Gynecological Endocrinology 2001;15(S5):43.*p 0,01封闭封闭孕孕酮酮受体受体 抑制抑制PIBF的的生成生成 不对称的IgG(占总数的%)Kelemen K et al.Cell Immunol 1996;167:129-134.0102030405060正常妊娠对照组抗PIBF组米非司酮孵化组 *p=0,01PIBF缺乏缺乏时时 不不对称抗体无法形成对称抗体无法形成 )
11、PIBF缺乏缺乏时时 自然杀伤细胞自然杀伤细胞(NK)活性升高活性升高 PIBF与与 T辅助细胞因子辅助细胞因子 蜕膜蜕膜NK细胞活性细胞活性不对称抗体不对称抗体以以Th2 应答为主应答为主封闭因子封闭因子(PIBF)孕酮受体的充分激活孕酮受体的充分激活 地屈孕酮地屈孕酮:胚胎存活的关键胚胎存活的关键 孕酮受体孕酮受体成功妊娠成功妊娠地屈孕酮地屈孕酮妊娠免疫调节概述妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫排斥妊娠免疫保护妊娠免疫保护(PIBF(PIBF是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键)临床试验临床试验/研究研究孕激素在辅助生殖孕激素在辅助生殖技术中应用技术中应用内容内容研究者研究者P.Arck,C
12、harit 柏林,德国目的目的声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率组别组别达芙通指标指标胚胎吸收率Th1与Th2 细胞因子比例 血细胞计数组织学地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)与与应激诱导的流产模型应激诱导的流产模型 评价达芙通对声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率的影响Arck P.22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology,2002.妊娠13天 出血点为被吸收的胚胎地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)与与应激诱导的流产模型应激诱导的流产模型 Arck P.22nd Annual Meeting of the Am
13、erican Society of Reproductive Immunology,2002.组别组别12345小鼠小鼠 例数例数11910129达芙通达芙通剂量剂量(第第5天天)-15mg/kg50mg/kg200mg/kg应激应激(第第5天天)无有有有有吸收率吸收率(第第13天天)12.544.125.418.75.8统计显著性统计显著性0.028(1 比 2)n.s.(2 比 3)n.s.(2 比4)0.018 (2 比5)实验结果实验结果地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)与与应激诱导的流产模型应激诱导的流产模型 血浆血浆PIBF(ng/ml)对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈
14、孕酮升高应激诱导流产模型的地屈孕酮升高应激诱导流产模型的PIBFPIBF水平水平%不对称不对称 抗体抗体对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮升高应激诱导的地屈孕酮升高应激诱导的不对称抗体不对称抗体水平水平0369对照组应组激应激/地屈孕酮组%TNF-细胞*7.5 9.5 10.5妊娠天数*0246%IL-4 细胞*7.5 9.5 10.5妊娠天数地屈孕酮地屈孕酮消除因应激诱导的消除因应激诱导的Th1Th1升高升高并升高并升高Th2Th2细胞因子水平细胞因子水平Th1 Th2 1.目的目的评价与标准治疗相比,孕早期使用达芙通(或hCG)改善复发性（习惯性）流产患者妊娠结局的疗效El
15、-Zibdeh MY.Fertility Sterility 1998;70(1S):77-78.比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗对习惯性流产的疗效2.治疗治疗协议协议 -全面检查后诊断为原因不明的习惯性流产患者 -前瞻性随机 48 例患者 达芙通 10mg 口服,每日2次 36 例患者-hCG 5000 IU 每4天1次,肌注(Profasi or Pregnyl)30 例患者不接受药物治疗 -治疗治疗在妊娠试验阳性后在妊娠试验阳性后立即开始并持续至孕立即开始并持续至孕12周周流产率(%)14.616.7200510152025达芙通组 (7/48)hCG组(6/36)对照组(6/30)*p
16、0.05流产流产率率 目的目的评价评价达芙通达芙通与与标准治疗标准治疗相比能否改善患者妊娠结果相比能否改善患者妊娠结果El-Zibdeh MY,presented in Hong Kong 2001.比较比较地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)与标准治疗与标准治疗对先兆流产的疗效对先兆流产的疗效 治疗协议治疗协议 -前瞻性前瞻性随机随机 86 例患者 达芙通 10mg 口服,每日2次 60 例患者接受标准治疗 -治疗治疗起自起自 患者患者出现出血出现出血直至直至出血停止出血停止1周后周后 轻轻或中度阴道流血者或中度阴道流血者 胚胎胚胎或妊娠物未见排出者或妊娠物未见排出者 无无系统性疾病或发热系统性
17、疾病或发热 超声波超声波检查结果与孕龄相符者检查结果与孕龄相符者入选入选标准标准 对照组(15/60)流产率(%)17.425051015202530达芙通组 (15/86)*pPV progesteroneBecause of OHSS risks with HCG,IM progesterone seems to be the drug of choice 文献文献2 2：Zayed FF(2003)Saudi ArabiaZayed FF(2003)Saudi Arabia（沙特阿拉伯）（沙特阿拉伯）91 例患者的前瞻性研究地屈孕酮(达芙通)的疗效和 HCG 相同 持续妊娠率分别为 17
18、.8%for dydrogesterone vs.17.4%for HCG地屈孕酮(达芙通)用量为每天20mg，口服文献文献3 3：Domitrz J(1999)PolandDomitrz J(1999)Poland（波兰）（波兰）518 例患者的回顾性研究地屈孕酮(达芙通)的疗效和IM progesterone 相同持续妊娠率分别为 21.9%for dydrogesterone vs.20.5%for progesterone地屈孕酮(达芙通)用量为每天30mg，分三次口服IVF周期使用地屈孕酮周期使用地屈孕酮(达芙通达芙通)的临床效果比较的临床效果比较 258例患者接受例患者接受黄体酮黄
19、体酮 0.025g肌注每日一次肌注每日一次,持续持续14天天260例患者口服例患者口服地屈孕酮地屈孕酮10mg每日每日3次次,持续持续14天天回顾性分析回顾性分析518例不孕症患者的治疗例不孕症患者的治疗比较在比较在IVF-ETIVF-ET第第2 2阶段阶段给予地屈孕酮和黄体酮支持的有效性给予地屈孕酮和黄体酮支持的有效性肌注黄体酮肌注黄体酮N=258地屈孕酮地屈孕酮N=260P 值值种植率种植率489/6012.5%493/6513.1%NS妊娠率妊娠率5320.3%5721.9%NS自然流产率自然流产率713.2%915.8%NS种植种植,妊娠和自然流产率妊娠和自然流产率 2个分析组的种植、
20、妊娠和自然流产率相似且无显著个分析组的种植、妊娠和自然流产率相似且无显著统计学差异统计学差异口服地屈孕酮更方便使用口服地屈孕酮更方便使用,但黄体酮肌注则便宜的多但黄体酮肌注则便宜的多(在波兰在波兰)结结 论论 大会发言大会发言:比较口服地屈孕酮比较口服地屈孕酮(达芙通达芙通)和阴道内微粒化黄体酮给药在辅助生殖技术中的黄体支持和阴道内微粒化黄体酮给药在辅助生殖技术中的黄体支持 (B.N.Chakravarty)方法方法:直接比较了直接比较了地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)10毫克毫克，每天两次口服和微粒化黄体酮，每天两次口服和微粒化黄体酮200毫克，每毫克，每天三次阴道内给药，疗程从胚胎植入子宫
21、开始直到妊娠天三次阴道内给药，疗程从胚胎植入子宫开始直到妊娠12周周结论结论:地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)在在IVF黄体支持中和微粒化黄体酮阴道内给药制剂同样有效，黄体支持中和微粒化黄体酮阴道内给药制剂同样有效，口服制剂更容易被患者接受。口服制剂更容易被患者接受。ESHRE June 2005 CopenhagenThe European Society of Human Reproduction and Embryology 2005年哥本哈根欧洲生殖与胚胎年会年哥本哈根欧洲生殖与胚胎年会 大会发言大会发言:通过服用通过服用地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)调节辅助生殖技术中的妊娠结调节辅
22、助生殖技术中的妊娠结 局局(A.Patki.)结论结论:这项临床突出了这项临床突出了地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)作为免疫调节剂在辅助作为免疫调节剂在辅助 生殖技术中的附加有益作用生殖技术中的附加有益作用.ESHRE June 2005 CopenhagenThe European Society of Human Reproduction and Embryology 2005年哥本哈根欧洲生殖与胚胎年会年哥本哈根欧洲生殖与胚胎年会小结小结 2 在在IVFIVF促排卵周期中黄体支持成为常规促排卵周期中黄体支持成为常规,临床临床上常用孕酮制剂上常用孕酮制剂.临床实践证明临床实践证明,地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)应用于应用于IVF黄体支持黄体支持,安全有效安全有效.谢谢 谢谢
