1、拜城县人民医院内二科 2015年1月修订专科护理应急预案、流程一. 急性心肌梗死的护理应急预案、流程1、协助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。2、吸氧 4 5L/min。3、心电监护，做全导心电图。4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替嚏，监测生命体征。5、发病在6小时之内，行尿激酶溶栓治疗，溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。6、监测心电图变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，丑度或山度房室传导阻滞可用阿托品、 异丙肾或安装临时 起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。7、绝对卧床休息1周，
2、保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐，保持大便通畅。8、做好相关护理记录。取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，吸氧，心电监护，做全导心电图。建立静脉通路，剧烈疼痈，遵医嘱肌注吗啡或哌替噬，监测生命体征。发病在6小时，行尿激酶溶栓治疗，溶栓观察心电图、心肌酶监测心电图变化，配合医师及时处理各种心率失常绝对卧床1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐做好相关护理记录二. 急性心绞痛的护理应急预案、流程1、立即停止活动，就地休息，通知医生。2、做心电图，心电监护。3、舌下含服硝酸甘油。4、吸氧 3L/min。5、如含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝 酸酯类药物，观
3、察药物滴速和疗效。6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、 缓慢方式及心电图变化。7、做好心理护理及相关护理记录。立即停止活动，就地休息，通知医生行心电监护，检查心电图，舌下含服硝酸甘油，吸氧3L/min含服硝酸甘油无效，遵医嘱静滴硝酸酯类药物，观察药物疗效观察疼痈的部位、性质、有无放射痈、疼痈程度、持续时间等做好心理护理及相关护理记录三. 高血压危象的护理应急预案、流程1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质 等项目。3、迅速建立静脉通路，根据医嘱使用降压药：(1) 硝普钠：10ug/min开始，5 10分
4、钟增加5ug/min至血压 降到目标水平。(2) 硝酸甘油：开始时以5 10ug/min速度静脉滴注，然后每510分钟增加滴注速度至 2050ug/min。4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度。5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。6、准确记录24小时出入液量。7、做好心理护理及危重症护理记录。卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质建立静脉通路，根据医嘱使用降压药使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度做好生活护理及健康教育指4,防止体位性低血压发生准确记录24小时出入液量做好心理护理及危重症护理记
5、录四. 癫痫持续状态时的护理应急预案、流程1、立即让病人平卧，通知医师。2、解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。4、立即给予地西泮10mg静脉注射，10函萄糖+地西泮2040mg静 脉滴注，苯巴比妥0.10.2g肌内注射。5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。6、密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、 持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大 小便失禁等。7、 治疗脑水肿，改善脑代谢，20溶露醇250ml快速静脉滴注。8、纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。立即让病人平卧，通知医师。解开衣扣
6、，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置丁上下白齿之间立即给予地西泮10m啪脉注射，10咐萄糖+地西泮2040mg静脉滴 注，苯巴比妥0.10.2g肌内注射。约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间治疗脑水肿，改善脑代谢，20册露醇250ml快速静脉滴注。I纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。五. 脑出血的护理应急预案、流程1、急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物， 及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必要 时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行
7、气管插管呼吸机辅助呼吸。3、吸氧2-4升/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、 降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。4、密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立 即米取措施，并做好记录。5、每四小时测量体温1次，体温超过38C头部冷敷。6、注意水电解质酸碱平衡，记录 24小时出入液量，落实会阴护理7、履丝t蛰如堵f魇予娜!丁姓意观察融施精幽鲍他物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品吸氧2-4升/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、 降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即
8、 采取措施，并做好记录。每四小时测量体温1次，体温超过38C头部冷敷注意水电解质酸碱平衡，记录 24小时出入液量，落实会阴护理。不能经口进食者，给予鼻饲，注意观察有无消化道出血六. 急性脑梗死的护理应急预案、流程1、卧床休息，保持情绪稳定。2、评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍。3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。4、早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用, 预防颅内出血。5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，- 般急性期不使用降压药。6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后 25天，应严密观察，应用20%勺甘露醇时，要控
9、制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。8、做好相关护理记录。卧床休息，保持情绪稳定评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍等。监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用, 预防颅内出血。控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处, 一般急性期不使用抗高血压药物。抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后 25天，应 用20%T露醇时注意输液速度。遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温，做好护理记录七. 高血钾的护理应急预案、流程1、卧床休息，备好抢救药品、心电监
10、护仪，通知医生2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。3、建立静脉通路，根据医嘱给药：(1) 遵医嘱给予10痼萄糖酸钙1020ml+50%勺葡萄糖20ml稀释后 缓慢静脉注射。(2) 5源酸氢钠静脉快速滴注，或5蜓酸氢钠1020ml静脉推注。(3) 5湿萄糖500ml+胰岛素持续静脉滴注。4、复查心电图、电解质。5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质建立静脉通路，根据医嘱给药：10晰萄糖酸钙、5嗾酸 氢钠、胰岛素治疗。复查心电图、电解质治疗效果不佳时，做好血液透析准备八. 低钾麻痹的护理应急预案、流程1、协助
11、平卧、吸氧，通知医生。2、急查血气分析、电解质及肾功能。3、神志清者可口服10%K化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。4、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理 盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量700ml则补钾安全。6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解 质。7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防 跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。协助平卧、吸氧，通知医生急查血气分析、电解质及肾功能神志活者可口服10%（化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾建立静脉通路，根据医嘱静脉
12、补钾注意观察肾功能和尿量，每日尿量700ml则补钾安全密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质做好健康教育，防跌倒、防劳累，多吃含钾食物。九. 糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案、流程1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼 气中有无酮味。2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入 1000ml2000ml，第1个24小时输液总量约 40005000ml,严重失 水者可达60008000ml,遵医嘱应用胰岛素治疗。4、纠正电解质及酸碱
13、平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量 的多少。若尿量 30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。5、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L。当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调整 治疗方案。6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录 24小时出入液量。7、向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施。立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志 及呼气中有无酮味。急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理 盐水纠正脱水，掌握补液量。纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，
14、根据电解质调节补钾量的 多少。若尿量v 30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.96.1mmol/L。当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调整治疗方案。遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24小时出入液量向患者及家届了解发生诱因，协助制定有效预防措施十.低血糖昏迷的护理应急预案、流程1、取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧。2、 监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50函萄糖50ML静脉推注，。3、严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无湿冷及尿便情况，记录出入量。4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止
15、患者外伤。5、做好健康教育，准确书写护理记录。取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予 50% 葡萄糖50 ML静脉推注，。严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无 湿冷及尿便情况，记录出入量。I抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。做好健康教育，准确书写护理记录H一.心包填塞护理应急预案、流程1. 立即通知医生，协助取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血和 呼吸困难。2. 给与高流量吸氧6-8升/分，保持呼吸道通畅。3. 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物。4. 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征。5. 备好抢救药物、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心 包填塞症状。6. 卧床休息，减少搬动，减轻心脏负担。7. 做好心理护理，准确记录，做好交接班。准确记录，做好交
