1、压疮的应急预案及流程一、压疮的定义二、压疮的分期 三、压疮的风险评估与报告制度四、压疮管理要求五、发生压疮的应急预案与流程一、压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂与坏死。压疮也叫褥疮,易发生在骨质凸出的部位,如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪与长期卧床患者。二、压疮的分期1、淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛,此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变。2、炎性浸润期红肿部位接着受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节与(或)有水疱形成
2、。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。3、溃疡期静脉血回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,更严重者还可出现脓毒败血症。4 4、可疑深部组织损伤期深度未知局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色,或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。估计会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最好的治疗,也估计会快速发展成为深层组织的破溃。5 5、不可分期:全皮层缺损或组织全层缺损深度未知全皮层缺损,伤口被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)与/或焦痂(棕褐色、褐色或黑
3、色)覆盖。只有完全清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。三、压疮的风险评估与报告制度1、凡有压疮发生或带入,科室须及时登记已患压疮评估与护理措施表并报告,及时查找缘故,制定护理措施。2、院外带入压疮患者须马上报告护士长,与家属沟通签字,记录在护理记录中,并在24小时内上报科护士长。科护士长及时安排会诊,核查后在已患压疮评估与护理措施表上签字确认。如有争议、疑难以及特别病例,科护士长会诊后依照需要确定是否提请护理部会诊。3、关于她科转入的压疮患者,科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。4、新入院患者压疮评估要求:关于以下新入院患者,护士需及时使用压疮
4、危险因素评估表进行首次评估,以筛查高危人群进行重点预防:(1)年龄60岁,连续卧床时间3d,且需要她人协助翻身的患者。(2)营养不良的患者:血清蛋白30g/L。(3)意识障碍的患者(4)大便或小便失禁的患者。(5)偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。(6)有发生压疮危险的其她特别患者。5、住院患者压疮易患及压疮加重(院内、院外)评估要求:依照患者病情,护士用压疮危险因素评估表进行动态评分,并做好相关记录。(1)评分15-18分,提示轻度危险,与家属沟通,并记录在护理记录中,及时上报病房护士长。(2)评分13-14分,提示中度危险,与家属沟通签字,做好相关记录,及时上报病房护士长。(3)评分1
5、0-12分,提示高度危险,与家属沟通签字并做好记录,24小时内上报科护士长,科护士长及时安排会诊,对有争议、疑难以及特别病例,科护士长会诊后依照需要确定是否提请医院护理部会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件,科室可依照患者病情申报“难免压疮”。(4)评分9分,提示极度危险,与家属沟通签字,及时通知科护士长、护理部质控员(5)凡压疮危险因素评估得分12分,护士应每周进行压疮危险因素的动态评估,患者病情变化随时再评估并作好记录及交接。关于 四、压疮管理要求1、压疮评估总分18分,提示患者有压疮的高度危险,及时与患者及家属沟通并在评估单上签字,同时做好护理记录,患者床旁标识“防压疮”,警示患者有发生
6、压疮的高度危险。2、住院期间发生的压疮,科室应马上电话报告分管护理质量的护理部老师与科护士长并在当班内填写已患压疮评估与护理措施表,同时科室应马上采取积极有效措施,防范压疮加重。在患者出院/转科/死亡时,凡有患者/家属签字的评估表,附在护理记录单之后,归入病例保存。3、住院期间未申报难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写护理不良事件记录,其定性由护理部讨论决定。4、隐瞒不报者的管理:关于发生院内压疮故意隐瞒不报者,按三六三医院护士量化考核规定管理。5、关于院外带入的压疮患者,科室应及时填写已患压疮评估与护理措施表。制定科学合理的治疗护理措施,对压疮进行积极治疗。并动态评估压疮评估,及时调整治疗
7、护理方案。五、发生压疮的应急预案与流程1、对住院患者需定期检查皮肤,做好皮肤护理。2、住院患者需用压疮危险因素评估表进行首次评估以筛查高危人群进行重点预防。3、住院期间申请了难免压疮后发生压疮,科室应马上电话报告护理部与科护士长,并在当班内填写已患压疮评估与护理措施表,同时科室应马上采取积极有效的措施,防范压疮的加重。4、住院期间未申请难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写护理不良事件记录,其定性由医院护理部组织相关人员讨论决定。流程皮肤护理筛查高危患者申请难免压疮申请表报告科护士长、护理部发生压疮填写已患压疮评估护理措施表采取措施未申请难免压疮又发生院内压疮科室填写护理不良事件记录交由护理部定性感谢您的聆听！感谢您的聆听！
