1、心心 脏脏 检检 查查(physical examination of heart)1教学目的与要求教学目的与要求 1能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释。释。2能较准确地叩出心界，熟悉心界各部分的组成。能较准确地叩出心界，熟悉心界各部分的组成。3掌握各瓣膜听诊区的部位，掌握第一、第二、第三、掌握各瓣膜听诊区的部位，掌握第一、第二、第三、第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。4熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义，掌握其熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义，掌握其听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期
2、杂音；熟悉常见听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音；熟悉常见心律失常的听诊特点心律失常的听诊特点(过早搏动，心房颤动等过早搏动，心房颤动等)；熟悉脉；熟悉脉搏检查方法及常见血管体征。搏检查方法及常见血管体征。6正确测量血压，并了解其血压改变的临床意义。正确测量血压，并了解其血压改变的临床意义。2检查方法检查方法:视、触、叩、听视、触、叩、听 检查条件：检查条件：环境安静；光线适当；环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；充分暴露胸部；合适的听诊器合适的听诊器 3视视 诊诊(Inspection)方法：方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端病人仰卧，检查者立于右侧、头、足
3、端内容：内容：一、一、心前区隆起与凹陷：心前区隆起与凹陷：隆起隆起(心包积液、心包积液、先心病先心病)；扁平；鸡胸或闭斗胸；扁平；鸡胸或闭斗胸 二、二、心尖搏动心尖搏动 (1)正常正常：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围，范围2.0 x2.5cm。4视视 诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位 生理性：生理性：心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）可使心尖搏动向上外移位可使心尖搏动向上外移位心脏垂位（体形瘦长）可使
4、心尖搏动心脏垂位（体形瘦长）可使心尖搏动移向内下移向内下体位：体位：仰卧仰卧上移；左卧上移；左卧 左移左移2.03.0cm;右卧右卧右移右移1.02.5cm5视视 诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 病理性病理性 心脏疾病：心脏疾病：左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、左下移位、心前向两侧扩大、右位心右位心6视视 诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 病理性病理性 心脏外因素：心脏外因素：纵隔位置纵隔位置 一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧
5、移一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移位，心尖搏动也移位；位，心尖搏动也移位；一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧 横膈位置横膈位置 大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位 肺气肿使横隔下降肺气肿使横隔下降7视视 诊诊(Inspection)(3)心尖搏动强度和范围改变心尖搏动强度和范围改变 生理情况：生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心心 尖搏动强度和范围相应改变、运动尖搏动强度和范围相应改变、运动 病理情况：病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血 搏动
6、减弱：搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气大量胸腔积液或积气 搏动弥散：搏动弥散：心衰心衰 负性心尖搏动：粘连性心包炎负性心尖搏动：粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大8视视 诊诊(Inspection)(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动 剑突下搏动剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）右室搏动）胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏动 右室右室肥大肥大 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现肺动脉高压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓
7、瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张9 触触 诊诊(Palpation)内容内容：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感方法：方法：1011Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动、心尖搏动及心前区搏动 心尖搏动的位置、强度、范围心尖搏动的位置、强度、范围 确定第一心音确定第一心音 抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动 左室肥厚的可靠体征，左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手为心尖区有力、较局限的、能使手 指尖端抬起且持续至第二心音指尖端抬起且持续至第二心音 其他心前区搏动：主其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等瘤、肺动脉扩张等12 2、震震 颤颤
8、(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。征之一。机制：机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpation-heart13Palpationheart-thrill性质：性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程
9、度、一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：内容：位置、时相、临床意义位置、时相、临床意义14心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部部 位位 常见疾病常见疾病收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 心尖部心尖部 重度重度MS舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性 胸骨
10、左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭Palpationheart-thrill15 3、心包摩擦感、心包摩擦感(pericardial rub)形成机理：形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：特点：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。积液时消失。Palpationheart16叩叩 诊诊(percussion)1、叩诊内容、叩诊内容：q顺序顺序q正常心浊
11、音界正常心浊音界q心浊音界各部分的组成心浊音界各部分的组成q心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义17叩叩 诊诊(percussion)2、叩诊要点、叩诊要点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀叩诊力度适中、均匀18按顺序进行按顺序进行:先叩左界，后叩右界，由下先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。而上，由外向内。测量前正中线至各标记测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。中
12、线的距离。Percussion-heart19Percussion-heart3、心浊音界：、心浊音界：用以确定心界、判定心脏大小、用以确定心界、判定心脏大小、形状，形状，包括包括绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界。20 4、正常心脏相对浊音界、正常心脏相对浊音界右（右（cm）肋间肋间 左（左（cm）23 2323 3.54.534 56 79(左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm)Percussion-heart215、心浊音界部的组成、心浊音界部的组成 心左界心左界第第2肋间相当肺动脉段，其下第肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左肋间为左房耳部，第房耳部，第4、5肋间为左
13、室；心右界第肋间为左室；心右界第2肋间相肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。肋间以下为右房。心上界心上界指第指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为左室心尖部组成的部份为心下界心下界。心底部浊音区心底部浊音区指第指第2肋间以上，相当于主动脉、肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。为心腰。Percussion-heart22232RVPercussion-heart246.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义 心脏位置移位的因素
14、心脏位置移位的因素浊音界向病侧移位浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等化及胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气如一侧胸腔积液、气胸胸心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠水、腹内巨大肿瘤、妊娠25 心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左下增大心浊音界向左下增大 左心室增大时，心左左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，使心浊音界呈靴形，称为称为主动脉型主动
15、脉型，可见，可见于主动脉瓣狭窄或关于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等闭不全，高血压病等6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义26心脏本身病变心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称音界外形呈梨形，称 二尖瓣型二尖瓣型6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义27心包积液坐位时心脏外形如烧瓶心
16、包积液坐位时心脏外形如烧瓶烧瓶心烧瓶心28心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左增大心浊音界向左增大 右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著著双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义29
17、心脏浊音界缩小心脏浊音界缩小 心包积气、左侧气胸、肺气肿心包积气、左侧气胸、肺气肿 6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义30听听 诊诊(Ausculation)31听听 诊诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。并不完全一致。二尖瓣区二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区
18、 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间32Ausculation-heart二、心脏听诊顺序：二、心脏听诊顺序：一般按逆时针方向，即二一般按逆时针方向，即二尖瓣区尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区 三尖瓣区。三尖瓣区。33三、听诊的内容三、听诊的内容 心率心率(Heart rate)心律心律(Cardiac rhythm)心音心音(Cardiac sound)额外心音额外心音(Extra cardiac sound)杂音
19、杂音(Cardiac murmurs)心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound)Ausculation-heart34Ausculation-heart1、心率、心率(Heart rate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正器在心尖部听取第一心音计数。正常成人常成人60 100次次/分，分，100次次/分为分为心动过速心动过速(Tachycardia)352、心、心 律律(Cardiac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐窦性心律不齐(Snus arrhy
20、thmia):吸气时快，呼气时慢吸气时快，呼气时慢 早搏早搏(Premature beat)：特点：提前发生，长代偿间期特点：提前发生，长代偿间期 频率：频发，频率：频发，偶发偶发 节律节律(二联律二联律bigeminy，三联律，三联律trigeminy)Ausculation-heart36Ausculation-Cardiac rhythm房颤房颤(Atrial fibrillation)听诊特点听诊特点：(1)心律绝对不整心律绝对不整 (2)S1强弱不一致强弱不一致 (3)脉搏短绌脉搏短绌(Pulse deficit):心心 率率脉率脉率37Ausculation383、心音、心音(Ca
21、rdiac sound)有有4个，即个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听。通常只能听到到S1和和S2，在健康儿童和青少年也可听，在健康儿童和青少年也可听到到S3。S4一般为病理性。一般为病理性。Ausculation-heart39产生机制产生机制:主要是心室收缩开始，二尖瓣和主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。动。听诊特点：听诊特点：音调低钝音调低钝 强度较响强度较响 历时较长（约历时较长（约0.1s）心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚 与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现临床意义：临床意义：心室收缩开始的标志，心室收缩开始的
22、标志，QRS波波后后0.020.04SAusculation-Cardiac sound(1)S140标志：标志：心室舒张（舒张期）开始，心室舒张（舒张期）开始，T波终末波终末产生的机制：产生的机制：心室舒张开始时心室舒张开始时主动脉瓣主动脉瓣和和肺肺动脉瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2听诊特点：听诊特点：音调较高，较音调较高，较S1清脆清脆 强度较强度较S1低低 历时较短（历时较短（0.08秒）秒）在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 心底部最清楚心底部最清楚Ausculation-Cardiac sound(2)S241(3)S3 时期：时期：出现在心室舒
23、张早期，出现在心室舒张早期，S2后后0.120.18秒秒产生的机制产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动听诊特点：听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年末清楚，可见于健康的儿童和青少年 Ausculation-Cardiac sound42(4)S4 出现在舒张晚期，约在出现在舒张
24、晚期，约在S1前前0.1秒秒（收缩期前），（收缩期前），S4的产生与心房收的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。及其内侧较易听到。Ausculation-Cardiac sound43S1 和和 S244Ausculation-Cardiac sound45Ausculation-Cardiac sound(5)S1 和和 S2的区别的区别意义：意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。心音或杂音出现的时期。区别点：区别点：音调：音调：S1S2 最响部位：最响部位：S1 心尖；心尖；S2
25、 心底心底 S1到到S2的时程的时程 100次次/分）。奔马律是分）。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征心肌严重受损病变的重要体征。舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最：最常见，实际上是病理性常见，实际上是病理性S3与与S1、S2构成的节律构成的节律,又又称称第三心音奔马律第三心音奔马律。产生的机制是。产生的机制是舒张期舒张期心室负心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称盈的心室壁产生振动所
26、致，亦称室性奔马律室性奔马律。据。据其来源：其来源：左左、右右室奔马律室奔马律Ausculation-Extra cardiac sound58Ausculation-Extra cardiac sound听诊特点：听诊特点：1、听诊部位：左室奔马律于心尖、听诊部位：左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚；右室奔马律部或其内侧听诊清楚；右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第于剑突下或胸骨右缘第5肋间。肋间。2、音调低、强度弱、音调低、强度弱 3、S2后，与后，与S1和和S2的间距相仿的间距相仿 4、频率常、频率常100次次/分分59Ausculation-Extra cardiac sound生理性生理性
27、S3与舒张早期奔马律鉴别：与舒张早期奔马律鉴别：60 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop):由病理性由病理性S4与与S1、S2构成的节律，也称构成的节律，也称第四心第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。多多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心房收缩力增强所致。多见于因房收缩力增强所致。多见于因阻力负荷增高阻力负荷增高所所致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。听诊特点：听诊特点：音调低、强度弱；距音调低、强度弱；距S2较远，而离较
28、远，而离S1较近较近(约前约前0.1S)；于心尖部稍内侧听诊较清；于心尖部稍内侧听诊较清楚。楚。Extra cardiac sound-gallop61Extra cardiac sound-gallop舒张早、晚期奔马律舒张早、晚期奔马律(舒张期四音舒张期四音律律)：同时存在舒张早期和舒张晚期奔马同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律，听诊时可闻扩四个心音，见于律，听诊时可闻扩四个心音，见于心肌病、心力衰竭。心肌病、心力衰竭。如果心率过快、如果心率过快、PR间期过长，两间期过长，两音重叠，则为音重叠，则为重叠型奔马律重叠型奔马律(Summation gallop)62Ausculation-Ext
29、ra cardiac sound(2)开瓣音开瓣音:听诊特点：听诊特点：二狭时二狭时S2后（后（0.07秒）出现的一秒）出现的一个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。机理：机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流时，舒张早期血流由左房快速流入左室时，入左室时，弹性尚好的瓣叶弹性尚好的瓣叶快速开放后突快速开放后突然停止所致。然停止所致。63Ausculation-Extra cardiac sound(2)开瓣音开瓣音:但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后，但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后，血
30、液自左心房迅猛地流入左心室，导致二血液自左心房迅猛地流入左心室，导致二尖瓣叶两侧压力差的改变，使瓣叶突然短尖瓣叶两侧压力差的改变，使瓣叶突然短暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击音音 提示瓣膜弹性？提示瓣膜弹性？64Ausculation-Extra cardiac sound(3)心包叩击音心包叩击音(pericardial Knock)听诊特点听诊特点：在：在S2后约后约0.1秒出现的中秒出现的中频、较响而短促的额外心音。于心频、较响而短促的额外心音。于心尖部和胸骨下尖部和胸骨下 机理：机理：见于缩窄性心包炎。为心包见于缩窄性心包炎。为心包增厚，致使心室
31、于舒张过程中突然增厚，致使心室于舒张过程中突然停止，室壁振动所致。停止，室壁振动所致。65Ausculation-Extra cardiac sound(4)肿瘤扑落音肿瘤扑落音(Tumor plop)听诊特点：听诊特点：于于S2 0.080.12S，性质类似性质类似OS，但音调较低，于心尖部其内侧胸，但音调较低，于心尖部其内侧胸骨左缘骨左缘3、4肋间听诊较清，且随体位肋间听诊较清，且随体位改变。改变。机理：机理：见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁等所致。体进入左室，撞碰房、室壁等所致。66Ausculation-Extra cardiac sou
32、nd(5)收缩早期喷射音收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound)听诊特点：听诊特点：又名收缩早期喀喇音又名收缩早期喀喇音(click)，为高频，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，爆裂样声音，高调、短促而清脆，S1后后0.050.07S，心底部听诊最清楚，心底部听诊最清楚 机理：机理：扩张扩张的肺的肺A或主或主A于心室射血时血管壁于心室射血时血管壁 发发生振动；或主生振动；或主A、肺、肺A压力增高压力增高时，半月瓣用时，半月瓣用力开启；或半月瓣力开启；或半月瓣瓣叶瓣叶增厚突然开启时产生振增厚突然开启时产生振动所致。动所致。67Ausculation-Extr
33、a cardiac sound(6)收缩中、晚期喷射音收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks)听诊特点：听诊特点：S 1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期 高调、短促、清脆，如关门落锁的高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音音 心尖部及其内侧最响心尖部及其内侧最响 随体位的改变而变化随体位的改变而变化机理：机理：多见于二尖瓣脱垂，如同时并有收缩晚多见于二尖瓣脱垂，如同时并有收缩晚期杂音则为二尖瓣脱垂综合征。期杂音则为二尖瓣脱垂综合征。68Ausculation-Extra cardiac sound(7)医源性额外心音医源性额外心音 人
34、工心脏起搏器音：人工心脏起搏器音：由起搏电极引起，由起搏电极引起，发生于发生于S1之之前，前，于心尖部胸骨左缘第于心尖部胸骨左缘第4、5肋肋间清晰间清晰 人工瓣膜音：人工瓣膜音：69几种主要的三音律与心音分裂的比较几种主要的三音律与心音分裂的比较705、心脏杂音、心脏杂音(Cardiac murmurs)是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。膜或血管壁振动产生的异常声音。其特点：持续时间相对较长，性质特异、其特点：持续时间相对较长，性质特异、可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病的诊断具有
35、重要意义。的诊断具有重要意义。71血流速度血流速度血管壁血管壁正常血流正常血流层流层流72I 血流加速产生旋涡血流加速产生旋涡 任何液体均有临界流任何液体均有临界流速速(Renauld constant,雷诺常数雷诺常数)，如果流，如果流速速 Re constant，湍流产生湍流产生 Re=RDV/.R血管血管半径；半径；V流速；流速；D密度；密度；粘滞系粘滞系数数 病因病因 发热发热 运动运动 甲亢甲亢 严重贫血严重贫血73狭窄狭窄相对性狭窄相对性狭窄II 瓣膜瓣膜/血管狭窄血管狭窄74III 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全收缩期血流舒张期血流75IV 异常通道异常通道低压力低压力高压力高压力76
36、V 心腔异常结构心腔异常结构 77VI 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张78 (二二)心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点1、确定最响部位：、确定最响部位：2、确定传导方向：、确定传导方向：杂音沿血流方向传导，根据杂音沿血流方向传导，根据杂音的最响部位和传导方向有助于确定杂音来杂音的最响部位和传导方向有助于确定杂音来源及其病理性质。如二闭时杂音向左腋下、左源及其病理性质。如二闭时杂音向左腋下、左肩胛下区传导；主狭杂音主要向颈部、胸骨上肩胛下区传导；主狭杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；主闭时向心尖部窝传导；主闭时向心尖部 杂音来自其他瓣膜听诊区？杂音来自其他瓣膜听诊区？3、确定出现的时期：、确定出现的时期
37、：收缩期杂音收缩期杂音(systolic murmur)、舒张期杂音、舒张期杂音(diastolic murmur)和連和連续性杂音续性杂音(continuous murmur)三种。早期、中三种。早期、中期、晚期和全期杂音。期、晚期和全期杂音。Ausculation-murmurs793.出现的时期出现的时期80 举例举例 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中心尖部，舒张中-晚期晚期 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区，舒张主动脉瓣听诊区，舒张早期早期 主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区，收缩中期主动
38、脉瓣听诊区，收缩中期 动脉导管未闭：动脉导管未闭：胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间，连续性，连续性3.出现的时期出现的时期814、确定强度与形态：、确定强度与形态：杂音的强杂音的强度取决于狭窄程度、血流速度、度取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。杂音的压力阶差、心肌收缩力。杂音的形态是指于心动周期中强度变化形态是指于心动周期中强度变化的规律，有的规律，有5种：递增型种：递增型(MS)、递减型递减型(AI)、递增递减型（菱形）、递增递减型（菱形）(AS)、连续型、连续型(PDA)、一贯型、一贯型(MI)。Ausculation-murmurs82Ausculation-murmurs
39、杂音强度通常采用杂音强度通常采用Levine 6级分级法。级分级法。杂音记录方法：杂音记录方法：2/6级、级、3/6级及以上多为级及以上多为器质性。器质性。级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱，须仔细听诊才能听到很弱，须仔细听诊才能听到 无无2 轻度轻度 较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 无无3 中度中度 明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮 无或可能有无或可能有 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 很响很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导杂音很强，且向四周甚至背部传导 明显明显6 最响最响 杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定
40、强烈强烈 距离也能听到距离也能听到 83 杂音形态：心音图机描记杂音强度杂音形态：心音图机描记杂音强度 形态：形态：递增型递增型:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 递减型递减型：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全4、杂音形态、杂音形态844、杂音形态、杂音形态u递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）：主：主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄u一贯型一贯型：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全u连续型连续型：动脉导管未闭：动脉导管未闭1855、确定性质：、确定性质：不同的病变所产不同的病变所产生的杂音的性质不同，临床上常生的杂音的性质不同，临床上常描述为描述为吹风样吹风样、隆隆样隆隆样、叹气样叹气样、机器样机器样、乐音样乐音样、
41、鸟鸣样等。还、鸟鸣样等。还可按音调的高低分为柔和、粗糙可按音调的高低分为柔和、粗糙两种。两种。Ausculation-murmurs86粗糙杂音粗糙杂音通常为器质性通常为器质性;柔和杂音柔和杂音功能性功能性举例举例:二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期 吹风样吹风样二尖瓣窄狭二尖瓣窄狭：心尖部，舒张中心尖部，舒张中-晚期晚期 雷鸣样（隆隆样）雷鸣样（隆隆样）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区，舒张早期主动脉瓣听诊区，舒张早期 叹气样（泼水样）叹气样（泼水样）主动脉狭窄：主动脉狭窄：主动脉瓣听诊区，收缩中期主动脉瓣听诊区，收缩中期 喷射性喷射性动脉导管未闭
42、动脉导管未闭：胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间，连续性，连续性 粗糙的机器样粗糙的机器样。5、确定性质确定性质876、体位、呼吸和运动对杂音的影响：、体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位改变：体位改变：某些体位某些体位使一些杂音容易听到。使一些杂音容易听到。如左侧卧位，二狭杂音明显；坐位前倾如左侧卧位，二狭杂音明显；坐位前倾时，主闭杂音明显。仰卧时二、三尖瓣时，主闭杂音明显。仰卧时二、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。体位的快速改变体位的快速改变，可使回心血量、血液，可使回心血量、血液的重新分布发生改变。如：的重新分布发生改变。如：卧、蹲位突卧、蹲位突然立位然立
43、位-二、三尖瓣和肺、主动脉瓣关二、三尖瓣和肺、主动脉瓣关闭不全的杂音减弱，闭不全的杂音减弱，HISS杂音增强。杂音增强。Ausculation-murmurs88体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响89体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响90呼吸运动：呼吸运动：通过影响左、右心的排血量及心脏通过影响左、右心的排血量及心脏的位置而影响杂音的强度。的位置而影响杂音的强度。深吸气时深吸气时，右心系统的排血呈增多，同时心，右心系统的排血呈增多，同时心脏发生顺钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，使脏发生顺钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，使右心发生的杂音（如三狭、三闭、肺狭、肺
44、右心发生的杂音（如三狭、三闭、肺狭、肺闭）增强。闭）增强。深呼气时，深呼气时，左心发生的杂音（如二狭、二闭、左心发生的杂音（如二狭、二闭、主狭、主闭）增强。主狭、主闭）增强。Valsalva动作时动作时，回心血量均减少，左、右心，回心血量均减少，左、右心发生的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉发生的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。瓣下狭窄的杂音增强。Ausculation-murmurs91Ausculation-murmurs运动时：运动时：心率增快，循环血量增心率增快，循环血量增加，心排出量加，血流速度加加，心排出量加，血流速度加速，可使器质性杂音增强，常速，可使器质性杂
45、音增强，常可发生较强的杂音。可发生较强的杂音。92杂音的临床意义931 1、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病94(三三)杂音的临床意义杂音的临床意义 杂音对判定心血管疾病有重要意义。但不杂音对判定心血管疾病有重要意义。但不能据此来确定有无心脏病。根据产生杂音的能据此来确定有无心脏病。根据产生杂音的部位无器质性变化分部位无器质性变化分功能性功能性和和器质性器质性杂音。杂音。功能性杂音：功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、无害性杂音、生理性杂音、相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意
46、义，相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意义，后者与器质性杂音统称为后者与器质性杂音统称为病理性杂音病理性杂音。Ausculation-murmurs95Ausculation-murmurs收缩期生理性和器质性杂音鉴别收缩期生理性和器质性杂音鉴别96Ausculation-murmurs杂音的特点和意义杂音的特点和意义1、收缩期杂音、收缩期杂音 (1)二尖瓣区二尖瓣区 功能性功能性：见于发热、运动、贫血、妊娠、甲亢。见于发热、运动、贫血、妊娠、甲亢。杂音杂音性质性质柔和、吹风样；柔和、吹风样；强度强度2/6；时限时限短；局限短；局限(传导传导)；无无震颤震颤。相对性：相对性：见于左心扩大见于左心
47、扩大(高心病，扩心、高心病，扩心、缺血性心肌病、贫血性心脏病缺血性心肌病、贫血性心脏病)；特点如上。；特点如上。器质性：器质性：风心、二脱；杂音风心、二脱；杂音性质性质粗糙、吹风样；粗糙、吹风样；强度强度 3/6；时限时限长，甚全收缩期；向左腋下长，甚全收缩期；向左腋下传导传导；可有；可有震颤震颤。97Ausculation-murmurs(2)肺动脉瓣区肺动脉瓣区 功能性：功能性：生理性生理性 多见，常发生在儿童、青少年。多见，常发生在儿童、青少年。杂音杂音性质性质柔和、吹风样；柔和、吹风样；强度强度2/6；时限时限短；局限短；局限(传导传导)；无；无震颤震颤。相对性相对性 见于肺见于肺A高
48、压，肺血增高压，肺血增多所致的肺多所致的肺A扩张扩张(MS、房缺、房缺)。杂音性质同上，。杂音性质同上，且且P2亢进亢进。器质性：器质性：肺肺A瓣狭窄。杂音瓣狭窄。杂音性质性质粗糙、喷射样；粗糙、喷射样；强强度度 3/6；时限时限长；可有长；可有震颤震颤。且。且P2减弱减弱。98Ausculation-murmurs(3)主动脉瓣区主动脉瓣区功能性：功能性：相对性相对性 见于升主见于升主A扩张扩张(高血压、高血压、动脉粥样硬化。杂间音性质同肺动脉粥样硬化。杂间音性质同肺A瓣相对瓣相对性狭窄，常有性狭窄，常有A2亢进。亢进。器质性器质性：见于各种原因引起的主见于各种原因引起的主A瓣狭窄。瓣狭窄。
49、杂音杂音性质性质粗糙、喷射样；粗糙、喷射样；强度强度 3/6；时时限限长；向颈部长；向颈部传导传导，可有，可有震颤震颤。且。且A2减减弱弱。99Ausculation-murmurs(4)三尖瓣区三尖瓣区功能性：功能性：相对性相对性 见于右心扩大见于右心扩大(二狭并右心衰二狭并右心衰竭、肺心竭、肺心)。杂音吹风样、柔和；强度小于。杂音吹风样、柔和；强度小于3/6；吸气时增强。杂音可随病情的好转，右心室腔吸气时增强。杂音可随病情的好转，右心室腔的缩小而消失。的缩小而消失。器质性：器质性：极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不全，极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不全，但不传导至腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏但
50、不传导至腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏动。动。100功能性功能性:胸骨左缘胸骨左缘 2、3肋间肋间 青少年青少年器质性：胸骨左缘器质性：胸骨左缘 3、4肋间肋间 VSD,HCM（5）其它部位）其它部位 Ausculation-murmurs101Ausculation-murmurs2、舒张期杂音、舒张期杂音(1)二尖瓣区二尖瓣区 器质性：器质性：见于风心。杂音为心尖部舒张见于风心。杂音为心尖部舒张中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不向远处传导，常有震颤，向远处传导，常有震颤，S1亢进，且可亢进，且可闻及开瓣音。闻及开瓣音。相对性：相对性：见于主见于主A瓣关闭不
