1、快速诱导插管快速诱导插管 (RSI)在急诊室的运用在急诊室的运用 曾津清曾津清新加坡陈笃生医院新加坡陈笃生医院急诊高级主治医生急诊高级主治医生您的下一步您的下一步?血压血压 160/100 mmHg 脉搏脉搏 56/分钟分钟血氧饱和血氧饱和 88%E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸概要概要1.何谓何谓 快速诱导插管快速诱导插管(RSI)?2.第一步第一步:评估是评估是否有困难气道否有困难气道 3.3.快速诱导插管快速诱导插管七步七步4.药物使用药物使用5.插管后处理插管后处理何谓何谓 快速诱导插管快速诱导插管(RSI)?使病人进入丧失神志和肌肉麻痹状态 促进 插管成功
2、插管成功防止胃液反流误吸 利用快速有效快速有效的诱导及肌松药物诱导及肌松药物 1.病人不是空胃的病人不是空胃的2.医务人员有把握为病人建立气道医务人员有把握为病人建立气道失败失败=病人死亡病人死亡3.医务人员有能力抢救病人医务人员有能力抢救病人受过训练受过训练,设备准备就绪设备准备就绪 快速诱导插管快速诱导插管-三个假设三个假设1.如何评估是否有困难气道困难气道?总结总结-如何评估是如何评估是否有否有困难气道困难气道 当颈当颈椎椎活动度减低时活动度减低时(比如须比如须固定固定颈颈椎时椎时)颈颈短短/短下巴短下巴/肥胖肥胖 张口张口 /口咽口咽空间空间受限受限 呼吸道结构扭曲呼吸道结构扭曲/创伤
3、创伤 口咽口咽呼吸道呼吸道梗阻梗阻如果不能断定如果不能断定可作可作直接直接 喉镜检查喉镜检查!直接 喉镜检查 Cormack&Lehane 分级如何如何预测到有困难气道有困难气道的话的话,下一步怎么样下一步怎么样?考虑使用其他方法/仪器弹性树胶探条 弹性树胶探条 喉罩通气 纤维支气管镜 食管-气管联合导管 可视喉镜 光杖 直接喉镜 不同型号的 外科气道 快速诱导插管快速诱导插管七步七步术前准术前准:评估气道，评估气道，准备仪器准备仪器 预预先氧和先氧和 麻醉前用药麻醉前用药 气道保护及摆位气道保护及摆位 诱导麻醉诱导麻醉 证实插管到位证实插管到位 插管后处理插管后处理 TT-10分钟分钟T-5
4、分钟分钟T-3分钟分钟T-1分钟分钟T+2分钟分钟T+1分钟分钟插插管管快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 插管时对病人可能造成的损伤插管时对病人可能造成的损伤直接喉镜直接喉镜插管插管气道气道呼吸呼吸心血管心血管系统系统 中枢神经中枢神经系统系统 创伤创伤 梗阻梗阻 心率心率 血压血压 心肌氧耗量心肌氧耗量 颅内压颅内压 脑氧耗量脑氧耗量麻醉前用药麻醉前用药减轻减轻使用直接喉镜及使用直接喉镜及插管时插管时肌松肌松药药不不能消除能消除这些生理反应这些生理反应儿茶酚胺类激素儿茶酚胺类激素 增加增加 血压心率增加血压心率增加颅内压颅内压增加增加(尤其在脑尤其在脑血管自主调控血管自主调控 机制
5、受损时机制受损时)眼内压增加眼内压增加,有时有时心搏徐缓心搏徐缓 导致的不良的生理反应导致的不良的生理反应 那些病人能受益那些病人能受益?高颅内压高颅内压(如脑出血如脑出血)严重脑创伤严重脑创伤 主动脉夹层主动脉夹层 急性心肌梗死急性心肌梗死 麻醉前用药麻醉前用药:麻醉前用药麻醉前用药 “LOAD”L Lidocaine 利多卡因利多卡因 O Opiates 鸦片剂鸦片剂 A Atropine 阿托品阿托品 1.0 mg/kg3-5 g/kg0.02 mg/kgD Defasculation非去极化肌松药非去极化肌松药 1/10 肌松肌松剂量剂量E Esmolol 艾司洛尔艾司洛尔 2.0 m
6、g/kg利多卡因利多卡因,能减低能减低快速诱导插管快速诱导插管时时颅内压颅内压增加增加没确凿的证据显示患者收益没确凿的证据显示患者收益 可能减低血压可能减低血压Robinson N.Emerg Med J 2001;18:453.芬太尼芬太尼 Clancy M.Emerg Med J 2001;18:373.非去极化肌松药非去极化肌松药 能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤 造成的造成的颅内压颅内压增加增加没确凿的证据显示患者收益没确凿的证据显示患者收益阿托品阿托品压抑副神经功能亢进，防止心动过缓压抑副神经功能亢进，防止心动过缓少过一岁少过一岁婴儿婴儿(插管前插管前);少过
7、五岁儿童少过五岁儿童(注射琥珀胆碱前注射琥珀胆碱前)成人成人(第二次注射琥珀胆碱前第二次注射琥珀胆碱前)证据有限证据有限Sing RF,Acad Emerg Med 1996Fastie,RK Ped Emerg Care 2004艾司洛尔艾司洛尔Feng CK,et al Acta Anaesthesiol Sin.Jun 1996;34(2):61-7 能减低能减低快速诱导插管快速诱导插管时时血压血压,心率心率,及眼内压及眼内压增加增加与其他药物如与其他药物如利多卡因利多卡因,芬太尼芬太尼有协同作用有协同作用 没确凿的证据显示患者收益没确凿的证据显示患者收益插管时对病人可能造成的损伤插管时
8、对病人可能造成的损伤直接喉镜直接喉镜插管插管气道气道呼吸呼吸心血管心血管系统系统 中枢神经中枢神经系统系统 创伤创伤 梗阻梗阻 心率心率 血压血压 心肌氧耗量心肌氧耗量 颅内压颅内压 脑氧耗量脑氧耗量肌松肌松麻醉麻醉呼吸暂停呼吸暂停 误误吸吸插管时对病人可能造成的损伤插管时对病人可能造成的损伤直接喉镜直接喉镜插管插管气道气道呼吸呼吸心血管心血管系统系统 中枢神经中枢神经系统系统 创伤创伤 梗阻梗阻 心率心率 血压血压 心肌氧耗量心肌氧耗量 颅内压颅内压 脑氧耗量脑氧耗量肌松肌松麻醉麻醉呼吸暂停呼吸暂停 误误吸吸预预先氧和先氧和诱导及肌松药物诱导及肌松药物目的目的:最理想的状况下插管最理想的状况
9、下插管同时注射同时注射昏迷不醒病人也应当昏迷不醒病人也应当注射注射诱导诱导麻醉麻醉药物药物选择选择药物药物时时,须了解须了解药物药物的的特征和使用顾虑特征和使用顾虑,最好能选择有协同作用的药物最好能选择有协同作用的药物短时间内达到效果短时间内达到效果诱导诱导麻醉麻醉药物药物咪唑安定咪唑安定(Midazolam)依托咪酯依托咪酯(Etomidate)氯胺酮氯胺酮(Ketamine)异丙酚异丙酚(Propofol)硫贲妥钠硫贲妥钠(Thiopentone)肌松药物肌松药物琥珀胆碱琥珀胆碱(Succinylcholine)罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium)副作用副作用:呼吸暂停呼吸暂停压抑心肌
10、收缩压抑心肌收缩其他:药物各自特征诱导及肌松药物诱导及肌松药物降低血压降低血压血压血压 160/100 mmHg 脉搏脉搏 56/分钟分钟血氧饱和血氧饱和 88%E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸您会用那些药物您会用那些药物?肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药严重脑创伤严重脑创伤,血压偏高血压偏高 快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 诱导药物诱导药物 硫贲妥钠硫贲妥钠 异丙酚异丙酚 依托咪酯依托咪酯咪唑安定咪唑安定 芬太尼芬太尼利多卡因利多卡因艾司洛尔艾司洛尔琥珀胆碱琥珀胆碱 诱导药物诱导药物硫贲妥钠硫贲妥钠,降低脑耗氧量降低脑耗氧量,对脑创伤病人有益对脑创
11、伤病人有益降低降低颅内压颅内压,但也降低脑灌注压但也降低脑灌注压 降低血压机率高降低血压机率高成人成人3-5 mg/kg儿童儿童5-6 mg/kg异丙酚异丙酚诱导药物诱导药物依托咪酯依托咪酯不影响血压及心率不影响血压及心率减低减低颅内压颅内压,保持脑灌注压保持脑灌注压副作用副作用:抑制肾上腺抑制肾上腺皮质功能皮质功能0.15-0.3 mg/kgZed PJ.Acad Emerg Med 2006;13:378-383.522 急诊病人使用急诊病人使用依托依托咪酯咪酯 快速诱导插快速诱导插管管插管及过后插管及过后5,10分钟分钟血流动力学监测血流动力学监测病人血压病人血压,心心率保持稳定率保持稳
12、定诱导药物诱导药物咪唑安定咪唑安定常用常用诱导诱导药药不能压抑不良的生理反应或不能压抑不良的生理反应或颅内压颅内压增加增加可能降低血压可能降低血压(剂量依赖关系剂量依赖关系)0.5-1.2 mg/kg血压血压 80/40 mmHg 脉搏脉搏 156/分钟分钟血氧饱和氧饱和 88%E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸您会用那些药物您会用那些药物?严重脑创伤严重脑创伤,休克休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 确保:脑血流灌注 及 氧饱和避免:血压 及 氧饱和 避免:颅内压 及 脑耗氧量 严重脑创伤严重脑创伤,
13、休克休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物依托咪酯 氯胺酮快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 琥珀胆碱 芬太尼芬太尼?诱导药物诱导药物增加儿茶酚胺类激素增加儿茶酚胺类激素血压增高血压增高支气管扩张支气管扩张?使脑创伤病人颅内压增高使脑创伤病人颅内压增高?氯胺酮氯胺酮1-2 mg/kg IV,2-4 mg/kg IM诱导药物诱导药物八个脑创伤病人八个脑创伤病人,已插管及已插管及机械通气,并放置放置颅内压监护器 静脉注射静脉注射氯胺酮氯胺酮颅内压降低颅内压降低,脑灌压无影响脑灌压无影响Albanese J.Anesthesiology 1997;87:1328.以往认为
14、以往认为氯胺酮氯胺酮对脑创伤病不利的看法不能成立对脑创伤病不利的看法不能成立氯胺酮氯胺酮对低血压脑创伤病人可能有益对低血压脑创伤病人可能有益目前还没有急诊病人研究文献目前还没有急诊病人研究文献Himmelseher S.Anesth Analog 2005;101:524.Sehdev RS.Emerg Med Austral 2006;18:37.体温 39 C 精神混乱血压 80/40 脉搏120/min 血氧饱和 88%20 岁男士岁男士您会用那些药物您会用那些药物?感染性休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 血管舒张,心率
15、加速,血压降低血容量相对减少心肌功能被抑制 感染性休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 依托咪酯 氯胺酮琥珀胆碱“Should We Use Etomidate as an Induction Agent forEdotracheal Intubation in Patients With Septic Shock?:A Critical Appraisal”Chest 2005;127:1031-1038背景背景:依托咪酯依托咪酯会会抑制肾上腺抑制肾上腺皮质分泌分泌感染性休克病人感染性休克病人经常因经常因肾上腺肾上腺皮皮质功能功
16、能不足不足,导致死亡率增加导致死亡率增加“感染性休克病人感染性休克病人可用可用依托咪酯依托咪酯做做诱导插管诱导插管吗吗?”?”好处好处:对对血流动力学影响不大血流动力学影响不大 快速有效快速有效,作用短暂作用短暂坏处坏处:抑制肾上腺抑制肾上腺皮质皮质功能功能:但对但对感染性感染性病人治疗过程影响不大病人治疗过程影响不大因为因为感染性休克病人都须做感染性休克病人都须做肾上腺肾上腺皮质皮质功能检测功能检测需要的话可补给需要的话可补给固醇类固醇类“感染性休克病人感染性休克病人可用可用依托咪酯依托咪酯做做诱导插管诱导插管吗吗?”?”47 岁岁终末期肾病患者终末期肾病患者肺水肿血氧饱和 70%血压 21
17、0/120mmHg 脉搏 120/分您会用那些药物您会用那些药物?末期肾病末期肾病肺水肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 高血钾高血钾 末期肾病末期肾病肺水肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 高血钾高血钾 依托咪酯依托咪酯异丙酚异丙酚 咪唑安定咪唑安定 芬太尼芬太尼罗库溴铵罗库溴铵目前是急诊最常用目前是急诊最常用肌松药物肌松药物45 秒内达到效用秒内达到效用效用效用持续持续 6-8 分钟分钟副作用副作用:去极化肌震颤去极化肌震颤增高增高血钾血钾组胺释放组胺释放降低脉搏
18、降低脉搏(尤其幼童尤其幼童,第二第二剂量剂量)恶性高热恶性高热 琥珀胆碱琥珀胆碱末期肾病患者末期肾病患者(成人及儿童成人及儿童),血钾血钾5.5 mmol/L 使用琥珀胆碱使用琥珀胆碱血钾增加血钾增加 0.5 mmol/L 而且没造成心律失常或其他不良反应而且没造成心律失常或其他不良反应不建议在不建议在末期肾病患者使用末期肾病患者使用琥珀胆碱琥珀胆碱但如果无知时用了药但如果无知时用了药,病人病人血钾血钾24 小时小时)压伤压伤(8小时小时)脊髓损伤脊髓损伤(3 天天)中风中风(24小时小时)长期住加护病房病人长期住加护病房病人死亡率死亡率 11%肌病肌病 患者患者肌肉萎缩肌肉萎缩 症症死亡率死
19、亡率30%Gronert GA.Anesthesiology 2001;94:523.用于有用于有机磷中毒病人机磷中毒病人,肌松作用可能会延长肌松作用可能会延长用于用于重症肌无力重症肌无力患者时患者时,可能需要更高剂量才起作用可能需要更高剂量才起作用,但过后但过后肌松作用可能会延长肌松作用可能会延长琥珀胆碱琥珀胆碱快速诱导插管快速诱导插管:肌松肌松药物药物基本问题基本问题使用使用琥珀胆碱琥珀胆碱可能引起严重可能引起严重副作用吗副作用吗?不会不会琥珀胆碱琥珀胆碱 1.5 mg/kg会会罗库溴铵罗库溴铵 1.0 mg/kg剂量剂量:1.0 mg/kg:95%病人病人 60 秒内达到效应秒内达到效应
20、可比美可比美琥珀胆碱琥珀胆碱平均平均肌松作用长达肌松作用长达45 分钟分钟Perry JJ.Acad Emerg Med 2002;9:813.Kirkegaard-Nielsen H.Anesthesiology 1999;91:131.罗库溴铵罗库溴铵60 岁慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 患者病发患者病发 喘息喘息,神智不清神智不清血氧饱和 70%血压 110/70 mmHg 脉搏120/分钟您会用那些药物您会用那些药物?肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺/哮喘哮喘病发病发肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前
21、用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病/哮喘哮喘病发病发缺氧缺氧,心率加速心率加速血压下降血压下降(高胸压高胸压,血容量過低血容量過低)组胺释放组胺释放支气管痉挛支气管痉挛 依托咪酯依托咪酯 氯胺酮氯胺酮 芬太尼芬太尼?罗库溴铵罗库溴铵 琥珀胆碱琥珀胆碱?50 岁男士岁男士 突然胸疼气喘突然胸疼气喘血氧饱和血氧饱和 90%血压血压 80/40 mmHg 脉搏脉搏 120/min您会用那些药物您会用那些药物?肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 心源性休克心源性休克/急性肺水肿急性肺水
22、肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物快速诱导插管快速诱导插管:药药物使用物使用 心源性休克心源性休克/急性肺水肿急性肺水肿 低血压低血压,心率加速心率加速,缺氧缺氧压抑心脏功能压抑心脏功能加剧以上问题加剧以上问题依托咪酯 芬太尼芬太尼?琥珀胆碱琥珀胆碱插管后处理插管后处理 确保插管入位 确保通气有效 病人监测 插管后药物使用插管后药物使用减少气道反应减少气道反应继续麻醉继续麻醉继续继续肌肉松弛肌肉松弛 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼,吗啡)继续麻醉继续麻醉:咪唑安定,异丙酚,氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释
23、放组胺释放),维库溴铵,罗库溴铵插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼,吗啡)继续麻醉继续麻醉:咪唑安定,异丙酚,氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放),维库溴铵,罗库溴铵脑创伤脑创伤 减少气道反应减少气道反应:芬太尼芬太尼,吗啡吗啡 继续麻醉继续麻醉:咪唑安定咪唑安定,异丙酚异丙酚 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:罗库溴铵罗库溴铵,阿曲库铵阿曲库铵 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼,吗啡)继续麻醉继续麻醉:咪唑安定,异丙酚,氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放)
24、,维库溴铵,罗库溴铵哮喘哮喘 减少气道反应减少气道反应:芬太尼芬太尼 继续麻醉继续麻醉:咪唑安定咪唑安定,异丙酚异丙酚,氯胺酮氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼,吗啡)继续麻醉继续麻醉:咪唑安定,异丙酚,氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放),维库溴铵,罗库溴铵创伤休克创伤休克,感染性休克感染性休克 减少气道反应减少气道反应:芬太尼芬太尼,吗啡 继续麻醉继续麻醉:氯胺酮氯胺酮,咪唑安定咪唑安定 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:罗库溴铵罗库溴铵,阿曲库铵阿曲库铵(小
25、心使用小心使用)插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼,吗啡)继续麻醉继续麻醉:咪唑安定,异丙酚,氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放),维库溴铵,罗库溴铵心源性休克心源性休克 减少气道反应减少气道反应:芬太尼芬太尼,吗啡 继续麻醉继续麻醉:咪唑安定咪唑安定,异丙酚异丙酚(依照反应小心调整计量依照反应小心调整计量)继续继续肌肉松弛肌肉松弛:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵总结 不伤害为先不伤害为先 麻醉前须须用药吗吗?选择最适合病人状选择最适合病人状况的况的诱导及肌松药物诱导及肌松药物 如果插管失败如果插管失败,有有后援后援 吗吗?
