1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute Pancreatitis1授课内容授课内容q急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述q病因学病因学q发病机制发病机制q诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断q治疗治疗2胰腺解剖胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠副乳头副胰管总胆管总肝管胆囊肝管门静脉脾 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述3胰腺的功能胰腺的功能p内分泌内分泌 胰岛细胞产生胰岛素和胰高糖素胰岛细胞产生胰岛素和胰高糖素 控制葡萄糖、氨基酸等营养物质的血液水平控制葡萄糖、氨基酸等营养物质的血液水平p外分泌外分泌 腺泡细胞产生的消化酶以胰液的形式通过胰管进入小肠腺泡细胞产生的消化酶以胰液的形式通过胰管进入小
2、肠 胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述4q多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应q主要临床特点是：急性起病、腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高，严重者可诱发主要临床特点是：急性起病、腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高，严重者可诱发MODSMODSq是常见病、多发病，多见于青壮年，男性高于女性是常见病、多发病，多见于青壮年，男性高于女性q重症胰腺炎并发症多，治疗时间长，花费大，
3、死亡率高重症胰腺炎并发症多，治疗时间长，花费大，死亡率高急性胰腺炎概念急性胰腺炎概念5急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因q胆石症及胆道疾病胆石症及胆道疾病 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆道感染及乳头炎症胆道感染及乳头炎症q大量饮酒及暴饮暴食大量饮酒及暴饮暴食q胰管阻塞胰管阻塞q高脂血症高脂血症q高钙血症高钙血症qERCP术后术后q手术及胰腺外伤手术及胰腺外伤q感染感染q药物药物q自身免疫性自身免疫性q特发性特发性AP（5%-25%）6胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(SBP)o是我国胰腺炎发病最常见的病因是我国胰腺炎发病最常见的病因o约占约占AP的的30%60%o微结石微结石（Microlithiasis）（）（又称
4、隐性结石又称隐性结石，Occult gallstones）为其病因）为其病因7酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎q在西方国家多见在西方国家多见q发病率约占发病率约占15%-30%q可能是慢性胰腺炎急性发作，也可为急性发作可能是慢性胰腺炎急性发作，也可为急性发作q大期饮酒刺激胰腺分泌；刺激大期饮酒刺激胰腺分泌；刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿8乳头旁憩室乳头旁憩室结石嵌顿结石嵌顿9蛔虫症蛔虫症乳头部肿瘤乳头部肿瘤10胰腺炎病理生理胰腺炎病理生理 刺激因素刺激因素胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶激活激活 胰酶系统、补体系统、激肽系统胰酶系统、补体系统、激肽系统局部和全
5、身炎症反应局部和全身炎症反应胰腺炎的病理生理学胰腺炎的病理生理学11q胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫 壶腹梗阻壶腹梗阻 内压内压 胆汁入胰管胆汁入胰管 Oddi 括约肌功能障碍括约肌功能障碍十二指肠液入胰管十二指肠液入胰管q大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食胰腺分泌胰腺分泌 胰腺排泄障碍胰腺排泄障碍q胰管阻塞胰管阻塞胰腺排泄障碍胰腺排泄障碍q胰腺损伤胰腺损伤q外伤、药物、胰胆管造影等。外伤、药物、胰胆管造影等。胰腺酶原激活胰腺酶原激活胰管内压增高胰管内压增高 or 毒素直接作用于胰腺组织毒素直接作用于胰腺组织胰腺炎的病理生理学胰腺炎的病理生理学12淀粉酶释放淀粉酶释
6、放血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高脂肪酶脂肪酶胰腺、周围脂肪坏死和液化胰腺、周围脂肪坏死和液化磷脂酶磷脂酶A2溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺组织坏死胰腺组织坏死弹性蛋白酶弹性蛋白酶血管壁弹力纤维溶解血管壁弹力纤维溶解血管受损、出血及血栓形成血管受损、出血及血栓形成补体、激肽系统激活补体、激肽系统激活血管壁损伤、通透性增加、血栓形成血管壁损伤、通透性增加、血栓形成胰腺酶原激活之后胰腺酶原激活之后13胰腺炎的病理胰腺炎的病理q急性水肿型：间质水肿、充血和炎症细胞浸润急性水肿型：间质水肿、充血和炎症细胞浸润q急性坏死型：胰腺组织坏死急性坏死型：胰腺组织坏死 14主要症状主要症状发热发热恶心呕吐恶心呕吐腹痛腹痛
7、胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现15腹痛腹痛q急性发作，位于中上腹部急性发作，位于中上腹部q向腰背部呈带状反射向腰背部呈带状反射q钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性伴阵发性加剧，弯腰屈膝位时减轻钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性伴阵发性加剧，弯腰屈膝位时减轻q持续数天或数周持续数天或数周16恶心呕吐恶心呕吐q早起为反射性早起为反射性q胃肠运动减弱胃肠运动减弱q毒素作用毒素作用q化学性腹膜炎化学性腹膜炎17发热发热q中度以上发热，持续中度以上发热，持续3-53-5天天q持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿、败血症等持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感
8、染，如胰腺脓肿、败血症等18低血压或休克低血压或休克o见于重症胰腺炎见于重症胰腺炎o烦躁不安、皮肤苍白、湿冷烦躁不安、皮肤苍白、湿冷u剧烈腹痛剧烈腹痛u低血容量低血容量u感染感染休克休克19水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱q代谢性碱中毒代谢性碱中毒q代谢性酸中毒代谢性酸中毒q低钾血症低钾血症q低钙血症低钙血症q高血糖高血糖qDKADKA等等20体征体征o腹部：压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音腹部：压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音、移动性浊音、腹块、移动性浊音、腹块o腹水、胸水腹水、胸水o黄染（胆道疾病或胰头肿胀）黄染（胆道疾病或胰头肿胀）oGrey-TurnerGrey-T
9、urner征：腰部蓝灰色征征：腰部蓝灰色征oCullenCullen征：脐周蓝色征征：脐周蓝色征21Cullens and Turners Signs NEJM 2005；353:1386 22急性胰腺炎局部并发症急性胰腺炎局部并发症胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺坏死胰腺坏死23急性胰腺炎全身并发症急性胰腺炎全身并发症急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：ARDS急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心衰和心律失常心衰和心律失常消化道出血消化道出血胰性脑病胰性脑病败血症或真菌感染败血症或真菌感染DIC水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱高血糖高血糖慢性胰腺炎慢性胰腺炎24APAP实验室检查实验室检查诊断试验
10、诊断试验血清血清n 淀粉酶淀粉酶n 脂肪酶脂肪酶尿液尿液n淀粉酶淀粉酶病情严重性试验病情严重性试验血清血清n CRP CRP（72h72h内内150mg/L 150mg/L 提示坏死）提示坏死）n 血钙小于血钙小于2 mmol/L2 mmol/Ln 空腹血糖大于空腹血糖大于10mmol/L10mmol/Ln 肝功能损害肝功能损害n 血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降25血液生化血液生化o血常规（白细胞及分类）血常规（白细胞及分类）o肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白）肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白）o电解质（低钾、低钙血症）电解质（低钾、低钙血症）o血脂（甘油三酯）血脂（甘油三酯）o血糖血糖o肾功肾功o
11、血气分析血气分析26影像学诊断影像学诊断o超声检查超声检查o胸片胸片o腹部平片腹部平片 oCToERCPMRCP27腹部平片腹部平片sentinel loop signcolon cut-off sign28动态动态CECT（contrast-enhanced computed tomography）q有助于诊断有助于诊断q有助于炎症严重度分期（轻、重）有助于炎症严重度分期（轻、重）o有助于胆石症的诊断有助于胆石症的诊断o有助于判断并发症有助于判断并发症 （尤其是胰腺及周围组织坏死）（尤其是胰腺及周围组织坏死）29CT分级分级A（0分）分）o正常胰腺（占正常胰腺（占AP20%-25%AP20%
12、-25%）o炎症较轻，胰实质及胰周无积液，胰腺轻度肿大炎症较轻，胰实质及胰周无积液，胰腺轻度肿大o若病前无胰腺若病前无胰腺CTCT作比较，则难以判断作比较，则难以判断30CT分级分级B（1分）分）胰实质改变胰实质改变n局灶性或弥漫性胰腺肿大局灶性或弥漫性胰腺肿大n胰实质轻度不均匀胰实质轻度不均匀n胰实质内少量积液（分支胰管胰实质内少量积液（分支胰管破裂或小块胰腺坏死所致）破裂或小块胰腺坏死所致）31CT分级分级C（2分）分）o胰实质及胰周胰实质及胰周 炎性改变炎性改变o即即B B级加胰周轻度炎性改级加胰周轻度炎性改变变32CT分级分级D（3分）分）o胰外改变更显著胰外改变更显著o胰周有一处以上
13、积胰周有一处以上积液液33CT分级分级E（4分）分）o多发或广泛的胰周积液（脓）多发或广泛的胰周积液（脓）o胰内明显积液及坏死胰内明显积液及坏死o胰周积液、脂肪坏死等炎症改胰周积液、脂肪坏死等炎症改变变o胰周小脓肿形成胰周小脓肿形成34复查复查CT的指征的指征oA-CA-C级见于级见于MAPMAP，D D、E E级见于级见于SAPSAPo前次前次CTCT评为评为A-CA-C级，但临床症状恶化，提示并发症发生级，但临床症状恶化，提示并发症发生o前次前次CTCT评分为评分为D D、E E级应在治疗级应在治疗7-107-10天时复查天时复查35诊断诊断o相关的病史相关的病史o持续性上腹痛、阵发性加剧
14、持续性上腹痛、阵发性加剧o血淀粉酶、脂肪酶血淀粉酶、脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍倍o影像学有胰腺肿大、坏死及周围渗出征象影像学有胰腺肿大、坏死及周围渗出征象o白细胞升高白细胞升高o排除其他疾病排除其他疾病 病因、分级、并发症病因、分级、并发症 胆源性、重型、胆源性、重型、ARDSARDS胰腺炎的诊断及鉴别诊断胰腺炎的诊断及鉴别诊断36急性胰腺炎分型及预后急性胰腺炎分型及预后o轻症胰腺炎轻症胰腺炎（Mild acute pancreatitis)临床多见，对治疗效果好，部分呈自限性，并发症少见临床多见，对治疗效果好，部分呈自限性，并发症少见o重症胰腺炎重症胰腺炎（Severe acute
15、pancreatitis,SAP)约占约占10%-15%，病程长、并发症多、死亡率高病程长、并发症多、死亡率高（5%-10%）37鉴别诊断鉴别诊断q 胆道感染或结石：腹部绞痛胆道感染或结石：腹部绞痛+右肩放射右肩放射+莫非氏征（莫非氏征（+）+黄疸出现早黄疸出现早+血、尿淀粉酶升高者少血、尿淀粉酶升高者少+B超、超、CTq 急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高q 溃疡病穿孔：病史溃疡病穿孔：病史+X线膈下游离气体线膈下游离气体+淀粉酶正常淀粉酶正常q 急性肠梗阻：腹部绞痛急性肠梗阻：腹部绞痛+肠鸣音亢进肠鸣音亢进+X线下液气平线下液气平q 心肌梗塞：
16、病史、诱因、心肌梗塞：病史、诱因、ECG38急性期的治疗急性期的治疗o抗休克，维持水电解质和酸碱平衡抗休克，维持水电解质和酸碱平衡o胰腺休息：禁食、胃肠减压、胰腺休息：禁食、胃肠减压、H2RA、PPI、生长抑素生长抑素o预防性抗生素（泰能、喹诺酮、头孢三代、甲硝唑）预防性抗生素（泰能、喹诺酮、头孢三代、甲硝唑）o预防霉菌感染预防霉菌感染o镇静、解痉、止痛镇静、解痉、止痛o营养支持（早期肠道营养为主）营养支持（早期肠道营养为主）o生大黄灌胃、皮硝外敷生大黄灌胃、皮硝外敷治疗治疗39补充血容量补充血容量p应立即补充应立即补充生理盐水生理盐水或林格氏液或林格氏液p必要时监护中心静脉压，观察尿量必要时
17、监护中心静脉压，观察尿量p纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱腹腔内渗出是低血容量主要原因腹腔内渗出是低血容量主要原因治疗治疗40鼻胃管及抗酸药鼻胃管及抗酸药o禁食、胃肠减压？禁食、胃肠减压？o应用应用H2受体受体阻滞剂或阻滞剂或PPI治疗治疗41抑制胰液分泌药物抑制胰液分泌药物q生长抑素治疗后并发症发生率及死亡率的效果，意见不一生长抑素治疗后并发症发生率及死亡率的效果，意见不一q目前推荐用于重症胰腺炎目前推荐用于重症胰腺炎 (中华医学会消化疾病分会中华医学会消化疾病分会)q停药指征：症状改善、腹痛消失、和停药指征：症状改善、腹痛消失、和/或血清淀粉酶活性降至正常或血清淀粉酶活性降
18、至正常q常用药物：常用药物：思他宁：生长抑素（十四肽），静滴思他宁：生长抑素（十四肽），静滴 善宁、益普柠：生长抑素八肽衍生物，静滴善宁、益普柠：生长抑素八肽衍生物，静滴治疗治疗42抑制胰酶活性药物抑制胰酶活性药物o加贝酯（加贝酯（gabexate mesilategabexate mesilate）能降低全身并发症及随后的手术率能降低全身并发症及随后的手术率 但未降低死亡率但未降低死亡率p乌司他丁乌司他丁 及低分子肝素联合治疗重症急性胰腺炎及低分子肝素联合治疗重症急性胰腺炎治疗治疗43抗菌药物抗菌药物p适用于重症胰腺炎及胆源性胰腺炎适用于重症胰腺炎及胆源性胰腺炎p抗生素应选用对革兰氏阴性菌、
19、厌氧菌敏感，脂溶性强，可通过血胰屏障三大原则抗生素应选用对革兰氏阴性菌、厌氧菌敏感，脂溶性强，可通过血胰屏障三大原则p喹诺酮、头孢三代或泰能为首选喹诺酮、头孢三代或泰能为首选p注意合并真菌感染注意合并真菌感染治疗治疗44止痛剂止痛剂疼痛之危害疼痛之危害o增加呼吸频率增加呼吸频率o增加液体之丢失增加液体之丢失o减少肺容量减少肺容量解痉止痛剂应用解痉止痛剂应用o阿托品或诺司帕解痉阿托品或诺司帕解痉o杜冷丁止痛杜冷丁止痛o不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂o安定镇静安定镇静治疗治疗45营养支持疗法营养支持疗法o急性胰腺炎的治疗原则之一就是让胰腺得到充分休息，最大限度地抑制胰腺自
20、身消化以及急性胰腺炎的治疗原则之一就是让胰腺得到充分休息，最大限度地抑制胰腺自身消化以及随后的炎症反应过程随后的炎症反应过程o急性胰腺炎时机体处于高分解代谢状态急性胰腺炎时机体处于高分解代谢状态,蛋白质分解代谢增加蛋白质分解代谢增加80%80%，能量消耗增加，能量消耗增加20%20%，导，导致营养状况恶化致营养状况恶化o适当补充营养是保证疾病恢复的重要物质基础适当补充营养是保证疾病恢复的重要物质基础治疗治疗46营养支持疗法营养支持疗法oAPAP是高代谢状态，营养支持必不可少是高代谢状态，营养支持必不可少o肠外营养（肠外营养（Total parenteral nutrition,TPNTotal
21、 parenteral nutrition,TPN）o肠内营养（肠内营养（Enteral nutrition,Enteral nutrition,鼻肠管）鼻肠管）o病程第病程第3 3天或第天或第4 4天，插入鼻肠管，半量要素饮食天，插入鼻肠管，半量要素饮食3 34 4天，必要时一开始就输入全能营养素天，必要时一开始就输入全能营养素o肠内营养及肠内营养及TPNTPN疗效相似，但治疗费用大幅下降疗效相似，但治疗费用大幅下降o预防肠道衰竭、维持肠道粘膜功能、防止肠内细菌易位预防肠道衰竭、维持肠道粘膜功能、防止肠内细菌易位治疗治疗47ERCP(Endoscopic Retrograde Cholang
22、iopancretography)干预原则干预原则o明确存在胆源性因素明确存在胆源性因素o一旦发现，立刻解除梗阻一旦发现，立刻解除梗阻o胆源性因素：超声发现结石、胆总管扩张、梗胆源性因素：超声发现结石、胆总管扩张、梗阻性黄疸阻性黄疸治疗治疗48胰腺假性囊肿引流胰腺假性囊肿引流o内引流内引流o外引流外引流o外科手术外科手术治疗治疗49中医中药治疗中医中药治疗o生大黄、元明粉、苍术、厚朴、黄芩、山桅、柴胡、木香、莱菔子、延胡等药生大黄、元明粉、苍术、厚朴、黄芩、山桅、柴胡、木香、莱菔子、延胡等药o清胰汤清胰汤号：柴胡号：柴胡15g15g、黄苓、黄苓9g9g、胡连、胡连9g9g、杭芍、杭芍15g15
23、g、木香、木香9g9g、元胡、元胡9g9g、生军、生军15g15g、芒硝、芒硝9g9g（冲服）。每（冲服）。每日一剂，二煎，分二次服日一剂，二煎，分二次服 o清胰汤清胰汤号：柴胡号：柴胡15g15g、黄芩、黄芩9g9g、连翘、连翘9g9g、木香、木香9g9g、槟榔、槟榔30g30g、使君子、使君子30g30g、苦栋皮、苦栋皮30g30g、细辛、细辛3g3g、芒硝、芒硝9g9g（冲服）。每日一剂（两煎），分二次服（冲服）。每日一剂（两煎），分二次服 对消除腹胀、阻止假性囊肿的形成有较好疗效治疗治疗50外科治疗外科治疗o诊断不明，疑穿孔或肠坏死者诊断不明，疑穿孔或肠坏死者o胰腺坏死合并感染胰腺坏死
24、合并感染o合并胰腺脓肿合并胰腺脓肿o合并胰腺假性囊肿（外引流或内引流）合并胰腺假性囊肿（外引流或内引流）o腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 (abdominal compartment syndrome,ACS)(abdominal compartment syndrome,ACS)治疗治疗51小结o熟悉胰腺炎的病因熟悉胰腺炎的病因o了解胰腺炎的发病机制和病理生理了解胰腺炎的发病机制和病理生理o掌握胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断掌握胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断o掌握胰腺炎的治疗原则掌握胰腺炎的治疗原则52急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 o中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南
25、（2003）o重症急性胰腺炎诊治指南（重症急性胰腺炎诊治指南（2006）oClinical perspectives in pancreatology:compliance with acute pancreatitis guidelines in Germany(德国，德国，2005）oESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas（英国，（英国，2006）oPractice Guidelines in Acute Pancreatitis（美国，（美国，2006）oClinical guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis（西班牙，（西班牙，2007）oAre there too many practice guidelines for acute pancreatitis?（Forsmark CE)5354
