1、急性脑疝的观察急性脑疝的观察与与护理护理5患者，男性，50 岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温 37；脉搏：78 次 分；呼吸 16 次 分；血压 110 89mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为 5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压 130 80mmHg，脉搏 58 次 分，呼吸7次 分。【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？5 一、该患者出现什
2、么病情变化？依据是什么？1 根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。2 判断依据：(1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。5二、护士应如何实施救治？1 保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。2 快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入 20%甘露醇 250 ml，20 min 内输完，行脱水治疗，降低颅内压。3 生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施
3、气管插管等生命支持。4 外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。5 术前准备：如备血、剃头、通知手术室。5 三、如何早期发现病情变化？脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，因此早期观察发现病情可有效预防脑疝，改善患者的预后。观察要点如下：1 观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。2 观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。3 观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。血压升高，脉搏变慢可达 4050 次 分，呼吸深慢。4 观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。5 观察肢体活动情况
4、：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。脑疝的概述1小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别2临床表现和治疗3脑疝的病情观察4脑疝的急救护理5脑疝的概念n脑疝脑疝是由于颅内压增高，尤其是颅内占位病变或外伤引起某些部位的颅内压压力不平衡，造成某部分组织受压移位，从压力较高处通过附近的解剖上裂隙（如小脑幕等硬脑膜裂隙）或颅骨生理孔道（如枕骨大孔）向压力较低处移位、嵌顿。从而压迫相应的脑组织（如脑干）、颅神经、血管；另一方面，疝入组织本身亦产生缺血、水肿，坏死等病理改变；而急性发作（少数也可亚急性或慢性发作）产生意识障碍、瞳孔不对称、肢体运动、感觉障碍以及呼吸障碍等生命体征的异常改变。脑疝的病因n最常见的是各种
5、原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等n颅脑损伤如颅内血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤等n急性脑血管病如高血压性脑出血、大面积脑梗死等；n颅内炎症如脑炎、脑膜炎等n其他 脑缺氧、中毒等脑疝的分类n小脑天幕疝小脑幕切迹疝：又称天幕裂孔疝、颞叶钩回疝小脑幕正中疝n小脑幕裂孔上疝：又称小脑蚓部疝n枕（骨）大孔疝：又称小脑扁桃疝n大脑镰（下）疝：又称扣带回疝n蝶骨嵴疝n其他 穿颅疝脑疝的分类n临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见，尤以小脑幕切迹疝最常见；n大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视n小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命n蝶骨嵴疝极罕
6、见，且无严重临床表现，因此临床意义不大n以上四类脑疝有时可以二种或二种以上疝同时形成产生所谓“复合脑疝”小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝脑疝脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝临床表现及对比颅内压增高 头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。意识障碍 进行性加重瞳孔变化 双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。锥体束征 病变对侧出现中枢性瘫痪生命体征改变 严重紊乱n枕下疼痛、项强或强迫头位n颅内压增高n后组脑神经受累n生命体征改变 很快出现潮式呼吸或呼吸停止，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救与小脑幕切
7、迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。2种脑疝治疗n小脑幕切迹疝治疗n维持呼吸道通畅；n立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250500ml；n病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；n 对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。枕骨大孔疝治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：1.诊断明确者，早手术2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术3
8、.呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水手术病情的观察 一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，8分者预后较好，8分以下者预后较差，5分者死亡率较高。格拉斯哥昏迷评分表评分项目评分项目反应反应得分得分睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应4321运动反应可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑
9、强直）对疼痛刺激无反应654321语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨任何刺激无语言反应54321安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院8分5分重度昏迷9分12分中度昏迷15分13分轻度昏迷15分正常5分3分特重度昏迷用格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。Glasgow昏迷评分标准昏迷评分标准脑疝病人的急救护理1.对颅
10、内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。n尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI、或MRI检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴
11、注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变2 除去引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。脑疝病人的急救护理3 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:n保
12、持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;n循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;n药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。脑疝病人的急救护理n4 昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。脑疝病人的急救护理Gao Qingqing -2016-7-15
