1、抑郁障碍诊断与规范化治疗抑郁障碍诊断与规范化治疗彭代辉彭代辉上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属精神卫生中心附属精神卫生中心2023-5-202l 概述概述l 临床特征临床特征l 诊断思路诊断思路l 规范化治疗规范化治疗课件内容课件内容2023-5-203l 文献资料文献资料 抗精神病药物药理作用抗精神病药物药理作用 临床研究结果综述临床研究结果综述l 抗精神病药物使用现况调查抗精神病药物使用现况调查l 专家经验和意见专家经验和意见l 指南需要进行测试并不断修订指南需要进行测试并不断修订指南依据指南依据2023-5-204l心境或情感显著而持久的改变心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临
2、床表现，可伴或不伴焦虑以低落为基本临床表现，可伴或不伴焦虑l伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状改变，严重者可以出现精神病性症状l有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定定 义义2023-5-205现现 状状l 患病率高患病率高l 复发率高复发率高l 致残率高致残率高l 自杀率高自杀率高已成为全球性的公共卫生问题已成为全球性的公共卫生问题l就诊率低就诊率低 10 10l识别率低识别率低 20 202023-5-206一个患者的真实体验一个患者的真实体验u 那段时间情绪特别不好，也说不上有什么原因，
3、可那段时间情绪特别不好，也说不上有什么原因，可能不是一两件事情才导致那样的情况能不是一两件事情才导致那样的情况u 情绪特别差，一天到晚就没有高兴的时候，脑子跟情绪特别差，一天到晚就没有高兴的时候，脑子跟锈住了一样，一点都不转了，话也不想讲锈住了一样，一点都不转了，话也不想讲u 感觉自己什么都做不了，什么也不想做，跟废人一感觉自己什么都做不了，什么也不想做，跟废人一样，谁都比自己强样，谁都比自己强u 活着一点意思没有，整天度日如年，死念头都活着一点意思没有，整天度日如年，死念头都2023-5-207u 识别抑郁症的核心症状群识别抑郁症的核心症状群 情绪低落，思维迟缓，活动抑制情绪低落，思维迟缓，
4、活动抑制u 识别动力缺乏的相关症状识别动力缺乏的相关症状 疲劳感疲劳感/无精力，无兴趣无精力，无兴趣/无愉快感无愉快感如何识别？如何识别？2023-5-208 抑郁发作时抑郁发作时最常见最常见的一些症状（发生率）的一些症状（发生率）l 沮丧沮丧/心境低落心境低落 76%76%l 疲乏疲乏/倦怠倦怠/没有精力没有精力 73%73%l 睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断 63%63%l 时常哭泣时常哭泣/想哭想哭 59%59%l 焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕 57%57%如何识别？如何识别？2023-5-209抑郁心境抑郁心境：l情绪低落情绪低落l愉快感缺失愉快感缺失l兴趣索然兴趣索然l
5、焦虑焦虑思维迟钝思维迟钝：l话少、声音低话少、声音低l应答缓慢应答缓慢l自责自罪、自责自罪、l消极意念消极意念临床表现临床表现2023-5-2010动作、行为动作、行为：u明显减少明显减少u反应迟钝反应迟钝u抑郁性木僵抑郁性木僵u自杀言行自杀言行u回避社交回避社交生物学症状生物学症状：u睡眠困难如：早醒睡眠困难如：早醒u食欲减退、体重下降食欲减退、体重下降u性欲下降性欲下降u昼重夜轻昼重夜轻临床表现临床表现2023-5-2011其他症状其他症状：u强迫、恐怖等强迫、恐怖等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思
6、维困难等抽象思维困难等临床表现临床表现2023-5-2012ICD-10CCMD-III心境低落心境低落兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失易疲劳和活动能力降低易疲劳和活动能力降低 心境低落心境低落 1.集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低2.自我评价和自信降低自我评价和自信降低3.自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感4.认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观5.自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为6.睡眠障碍睡眠障碍7.食欲下降食欲下降 1.兴趣丧失、无愉快感兴趣丧失、无愉快感2.精力减退或疲乏感精力减退或疲乏感3.精神运动性迟滞精神运动性迟滞4.自我评价过低、自责，或有内疚感自我
7、评价过低、自责，或有内疚感5.联想困难或自觉思考能力下降联想困难或自觉思考能力下降6.反复出现想死念头或有自伤、自杀行为反复出现想死念头或有自伤、自杀行为7.睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多8.食欲降低或体重明显减轻食欲降低或体重明显减轻9.性欲减退性欲减退 2023-5-2013ICD-10CCMD-III轻度抑郁发作：轻度抑郁发作：2项主要症状项主要症状+2项其他症状项其他症状中度抑郁发作：中度抑郁发作：2项主要症状项主要症状+3项其他症状项其他症状重度抑郁发作：重度抑郁发作：3项主要症状项主要症状+3项其他症状项其他症状 主要症状主要症状+4项其他症状项其
8、他症状 2周周2周周 患者苦恼，日常工作和社交社会功能患者苦恼，日常工作和社交社会功能 社会功能受损造成本人痛苦不良后果社会功能受损造成本人痛苦不良后果 症状数量、类型和严重度分型症状数量、类型和严重度分型 严重程度分型严重程度分型2023-5-2014器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病继发性抑郁障碍 器质性疾病、或有服用某种药物或使用精器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，心境障碍的发作史神活性物质史，心境障碍的发作史 体征或其他辅助检查指标体征或其他辅助检查指标 意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 病程中病情或症状的消长波动病程中病情或症状的消长波动鉴
9、别诊断鉴别诊断2023-5-2015精神分裂症精神分裂症 原发精神病症状，情感淡漠与情感低落原发精神病症状，情感淡漠与情感低落 思维、情感和意志行为的协调性思维、情感和意志行为的协调性 病程：发作进展或持续进展与间歇发作性病程：发作进展或持续进展与间歇发作性 病前性格、药物治疗的反应和预后等因素病前性格、药物治疗的反应和预后等因素鉴别诊断鉴别诊断2023-5-2016创伤后应激障碍创伤后应激障碍 创伤性事件创伤性事件 与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆 焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境 精神运动性迟缓或激越精神运动性
10、迟缓或激越 入睡困难与早醒入睡困难与早醒鉴别诊断鉴别诊断2023-5-2017 药物治疗药物治疗 心理治疗心理治疗 电抽搐治疗电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗抑郁发作规范化治疗2023-5-2018药物治疗原则（药物治疗原则（1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约紧张和躯体症状，有效率约60%80%u 诊断诊断确切确切u 全面考虑患者症状特点，全面考虑患者症状特点，个体化个体化合理用药合理用药u 剂量逐步递增，采用剂量逐步递增，采用最小有效剂量最小有效剂量，使不良反应减至最，使不良反应减至最小，提高服药依从性小，提高服药依从性u
11、 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足足量量（有效药物上限）和（有效药物上限）和足够长的疗程足够长的疗程（46周）周）2023-5-2019药物治疗原则（药物治疗原则（2）u 尽可能尽可能单一用药单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药u 如无效，考虑换药（同类另一种或作用机制不同另一类药）如无效，考虑换药（同类另一种或作用机制不同另一类药）应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药 5 周周才能换用才能换用MAOIs，其它，其它SSRIs需需2周周 MAOIs 停用停用 2 周周后才能换后才能换用用SSRIs
12、u 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药2023-5-2020急性期急性期6-12 周周巩固期巩固期4-9 月月维持期维持期至少至少1年年临床痊愈临床痊愈全面康复全面康复 抑郁抑郁正常心境正常心境100%Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间时间抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略2023-5-2021维持期的药物治疗维持期的药物治疗u 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发
13、首次发作首次发作:4-6 个月个月 2次发作次发作:3-5 年年 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗u 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗u 密切监测密切监测 复燃复燃/复发复发 的早期征象，的早期征象，一旦发现有复燃一旦发现有复燃/复发复发的早期征象，迅速恢复原治疗的早期征象，迅速恢复原治疗2023-5-2022抗抑郁药分类（抗抑郁药分类（1）单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI）不可逆：不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺苯乙肼、超苯环丙胺 选择性选择性/可逆性：可逆性：吗氯贝胺吗氯贝胺 三环类（三环类（TCA）叔胺类：叔胺
14、类：米帕明、阿米替林、多塞平米帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类：仲胺类：地昔帕明、去甲替林地昔帕明、去甲替林2023-5-2023抗抑郁药分类抗抑郁药分类（2）SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟伏沙明、西酞、西酞普兰普兰 ASRI艾司西酞普兰艾司西酞普兰 SNRI(5-HT和和NE再摄取抑制再摄取抑制)文拉法辛、度洛西汀文拉法辛、度洛西汀 NaSSA(NE能和特异性能和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂)米氮平米氮平 SMA(5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂)曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮 NRI(NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂)瑞波西汀瑞波西汀 ND
15、RI(NE和和DA再摄取抑制剂再摄取抑制剂)安非他酮安非他酮其他：其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草（路优泰）阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草（路优泰）2023-5-2024-欣欣 快快高高 兴兴焦虑易激怒冲冲 动动警警 觉觉动动 机机精精 力力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色在抑郁症中可能扮演不同角色2023-5-2025 氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林舍曲林 Sertraline 氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰西酞普兰 Citalopram SSRIs（5-HT再摄取
16、抑制剂）再摄取抑制剂）2023-5-2026 作用机制作用机制 SSRIs阻断阻断5-羟色胺再摄取羟色胺再摄取2023-5-2027SSRIs的不良反应的不良反应l 不良反应较不良反应较 TCAs 轻轻 主要为胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘主要为胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：过敏反应皮疹；罕见如低钠血症、白细胞减少
17、其它：过敏反应皮疹；罕见如低钠血症、白细胞减少2023-5-2028SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢中枢5-羟色胺综合征（羟色胺综合征（CCS）l SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的命的SSRIs特异性反应特异性反应 中枢中枢5-羟色胺综合征羟色胺综合征l 5-HT受体活动过度状态：受体活动过度状态：SSRIs 抑制抑制 5-HT 再摄取，再摄取，MAOIs 抑制抑制 5-HT 降解，两者对降解，两者对 5-HT 系统过度激动作用系统过度激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、出现腹痛、腹泻、出汗、
18、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变；情绪改变；严重者可导致高热、休克，甚至死亡严重者可导致高热、休克，甚至死亡2023-5-2029SNRIs（5-HT和和NE双重再摄取抑制）双重再摄取抑制）l主要有主要有 文拉法辛文拉法辛 （venlafaxine）起效较快，在服用后起效较快，在服用后2周内见效周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用：速释剂和缓释剂两种有明显的抗抑郁及抗焦虑作用：速释剂和缓释剂两种l适应证适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症l禁忌证禁忌证 严重
19、肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用 禁与禁与 MAOIs 和其他和其他 5-HT 激活药联用，避免激活药联用，避免 CCSNA 和和 5-HT 再摄取抑制剂再摄取抑制剂 文拉法辛文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI2023-5-2031文拉法辛的临床应用文拉法辛的临床应用l 治疗量治疗量 75300mg/d 一般一般150200mg/d，23次次/日日 缓释胶囊缓释胶囊75/150mg，1次次/日日l 有效剂量和病情严重程度有效剂量和病情严重程度正相关正相关l 广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：75mg 225mg/dl 强迫症：强迫症：7
20、5mg 375mg/d2023-5-2032l 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻l 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍阳痿和射精障碍l 不良反应的发生存在不良反应的发生存在剂量相关性剂量相关性，大剂量时血压可能轻，大剂量时血压可能轻度升高（度升高（药量高于药量高于200 mg/d）l 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高l 耐受良好，不良反应温和耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应文拉法辛的不良反应2023-5-2033NaSSAs（NE和特异和特
21、异5-HT能抗抑郁剂）能抗抑郁剂）l主要有主要有米氮平米氮平（mirtazapine）突触前突触前2-受体拮抗受体拮抗 增加去甲肾上腺素递质的释放增加去甲肾上腺素递质的释放5-羟色胺能系统的特异性作用羟色胺能系统的特异性作用 对突触后对突触后5-HT2和和 5-HT3有阻滞作用有阻滞作用 增加增加5-羟色胺神经递质的释放羟色胺神经递质的释放米氮平米氮平 双重作用双重作用NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂NE能神经递质能神经递质5-HT能神经递质能神经递质NA5-HT15-HT2阻断阻断5-HT3阻断阻断-抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑效果抗焦虑效果抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑效果抗
22、焦虑效果-改善睡眠改善睡眠 防止防止-激越激越-不安不安-性功能障碍性功能障碍防止防止-恶心恶心-头痛头痛-呕吐呕吐Pinder,19972023-5-2035米氮平的临床应用米氮平的临床应用l 推荐剂量：开始推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至，必要时可增至45mg/d，1次次/日，晚上服用日，晚上服用l 口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林碍，复发率显著低于阿米替林l 适应证：尤其适用于重度抑郁症，伴发明显焦虑、适应证：尤其适用于
23、重度抑郁症，伴发明显焦虑、激越、失眠的患者以及老年抑郁症患者激越、失眠的患者以及老年抑郁症患者2023-5-2036SRINRIM1H1TCAl 三环类（三环类（TCAs）阿米替林阿米替林 amitriptyline 米帕明米帕明 imipramine 氯米帕明氯米帕明 clomipramine 多塞平多塞平 doxepinel 四环类四环类 马普替林马普替林 maprotiline2023-5-2037TCAs 临床应用临床应用l 主要药理作用：突触前再摄取抑制，使突触间隙主要药理作用：突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和和5-HT含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的l 治疗抑郁有
24、效率：可达治疗抑郁有效率：可达70l 推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起撤药综合征：失眠，焦虑，易激惹，胃肠道功能紊乱，撤药综合征：失眠，焦虑，易激惹，胃肠道功能紊乱，抽动等症状抽动等症状2023-5-2038TCAs不良反应不良反应l 抗胆碱能反应：抗胆碱能反应：常见口干，便秘，排尿困难，常见口干，便秘，排尿困难，视物模糊等视物模糊等l 中枢神经系统：中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退忆力减退 转躁转躁l
25、 心血管系统：心血管系统：体位性低血压，心动过速，传体位性低血压，心动过速，传导阻滞导阻滞,有可能出现有可能出现“心源性猝死心源性猝死”l 其他：体重增加、性功能障碍其他：体重增加、性功能障碍2023-5-2039TCAs过量中毒过量中毒l 致死率高：致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品阿托品中毒症状中毒症状：出现谵妄状态及致命心脏毒性作用：出现谵妄状态及致命心脏毒性作用）l 一次吞服一次吞服 2.5g 即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童l
26、临床表现：临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹，瞳孔扩大、肌阵挛谵妄、躁动、高热、肠麻痹，瞳孔扩大、肌阵挛/强直，强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制反射亢进、低血压、呼吸抑制-心跳骤停而死亡心跳骤停而死亡2023-5-2040处理原则处理原则l 关键点：关键点：预防预防（一次门诊处方量不宜超过一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管周，并妥为保管）l 处理方法：处理方法：支持疗法和对症疗法支持疗法和对症疗法 洗胃：洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入在胃内排空迟缓，即使服入 6小时小时 以后，洗胃仍有必要以后，洗胃仍有必要 缓解抗
27、胆碱能作用：缓解抗胆碱能作用：毒扁豆碱，每毒扁豆碱，每 0.5-1小时小时 重复给药重复给药 1-2mg 支持疗法：支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 心律失常积极处理：心律失常积极处理：利多卡因、心得安和苯妥英钠等利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：控制癫痫发作：苯妥英钠苯妥英钠 0.25g 肌注或地西泮肌注或地西泮 1020mg 静注静注2023-5-2041TCAs的撤药综合征的撤药综合征l 发生率发生率16%-100%l 突然停药突然停药/高剂量高剂量/半衰期短的药物发生率高半衰期短的药物发生率高l 症状常在症状常在 1-2天天 内出
28、现内出现l 持续时间短（持续时间短（7天天）l 症状一般轻微，表现在神经系统、胃肠道系统、症状一般轻微，表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或精神方面（包括睡眠障碍）心血管系统、或精神方面（包括睡眠障碍）l 这些症状很可能由这些症状很可能由胆碱能症状反跳胆碱能症状反跳所致所致2023-5-2042SMA（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）受体拮抗和再摄取抑制剂）l SMAs 对对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用可能由于抗抑郁作用可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是受体特别是5-HT1A受体对受体对5-HT的反应的
29、反应l 主要有主要有曲唑酮曲唑酮和和奈法唑酮奈法唑酮两种两种2023-5-2043曲唑酮的临床应用曲唑酮的临床应用l曲唑酮（曲唑酮（trazodone）剂量和用法剂量和用法 起始起始50100mg/d，每晚，每晚1次，每隔次，每隔34日日增加增加50mg，常用剂量，常用剂量150300mg/d，分，分2 3 次服次服l适应证适应证 因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁；重度抑郁效果稍逊抑郁；重度抑郁效果稍逊l禁忌证禁忌证 低血压、室性心律失常低血压、室性心律失常2023-5-2044曲唑酮的不良反应曲唑酮的不良反应四环结构三唑吡啶衍生物，四环
30、结构三唑吡啶衍生物，5-HT受体拮抗与再摄取抑制剂受体拮抗与再摄取抑制剂l 有相对强的有相对强的H1、2受体拮抗作用受体拮抗作用l 与较强镇静，可能的体位性低血压、阴茎异常勃起有关与较强镇静，可能的体位性低血压、阴茎异常勃起有关l 其他不良反应其他不良反应 常见为头疼、镇静、口干、恶心、呕吐、无力常见为头疼、镇静、口干、恶心、呕吐、无力l 药物相互作用药物相互作用 可加强中枢抑制剂（包括酒精的抑制作用），也不可加强中枢抑制剂（包括酒精的抑制作用），也不宜和降压药联用；和其它宜和降压药联用；和其它5-HT能药联用可能引起能药联用可能引起5-HT综合征；禁综合征；禁与与MAOIs联用联用2023-
31、5-2045NDRIs（NE和和DA再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）l NDRIs：是一种中度是一种中度NE和相对弱的和相对弱的DA再摄取抑制再摄取抑制剂，剂，不作用于不作用于5-HTl 安非他酮安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似l 剂量：剂量：150450mg/d，缓慢加量，分，缓慢加量，分3次口服，每次次口服，每次剂量不应大于剂量不应大于150mg2023-5-2046安非他酮的适应证和禁忌证安非他酮的适应证和禁忌证l 适应证适应证 各种抑郁障碍（各种抑郁障碍（
32、双相抑郁转躁可能性小）双相抑郁转躁可能性小）优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变l 禁忌证禁忌证 癫痫、器质性脑病的患者；禁癫痫、器质性脑病的患者；禁与与MAOIs、SSRIs及锂盐联用及锂盐联用l 不良反应不良反应 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗；少数患者可能出现幻觉、妄想；少见而严重的出汗；少数患者可能出现幻觉、妄想；少见而严重的不良反应为抽搐，不良反应为抽搐，发生率与剂量相关发生率与剂量相关2023-5-2047难治
33、性抑郁症（难治性抑郁症（TRD）的概念的概念l符合抑郁发作符合抑郁发作的诊断标准的诊断标准l并且用现有的并且用现有的2 种或种或2 种以上种以上不同化学结构不同化学结构的抗抑郁药，经的抗抑郁药，经足够剂量足够剂量（治疗量上限，必（治疗量上限，必要时测血药浓度）、要时测血药浓度）、足够疗程治疗足够疗程治疗（6周以周以上），无效或收效甚微者上），无效或收效甚微者2023-5-2048治疗原则治疗原则增加药物剂量（增加药物剂量（1）l 增加原用抗抑郁药剂量，至最大治疗剂量上限增加原用抗抑郁药剂量，至最大治疗剂量上限 在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的应在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件
34、的应监测血药浓度监测血药浓度 对对TCAs加量应持慎重态度，严密观察心血管不良加量应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒反应，避免过量中毒2023-5-2049治疗原则治疗原则增效剂（增效剂（2）l 锂盐锂盐 l 甲状腺素甲状腺素 T3l 丁螺环酮丁螺环酮 l 苯二氮卓类苯二氮卓类 BZDl 新型抗精神病药物新型抗精神病药物 利培酮、利培酮、奥氮平、思瑞康奥氮平、思瑞康l 抗惊厥药抗惊厥药丙戊酸钠、卡马西平丙戊酸钠、卡马西平2023-5-2050CBT-认知行为治疗认知行为治疗l团队治疗的发言：团队治疗的发言：体会体会1：逃犯在外照样结婚生子，心理承受力很强。：逃犯在外照样结婚生子
35、，心理承受力很强。我却生了病，生病之前生活工作都好，有病以后到处我却生了病，生病之前生活工作都好，有病以后到处是挫折与失落，是挫折与失落，最大的挫折是得了抑郁症最大的挫折是得了抑郁症体会体会2：我现在快退休了，生病不能完美退休了，：我现在快退休了，生病不能完美退休了，可可能没有现在这么办事方便了能没有现在这么办事方便了？我该怎么办？我该怎么办？Beck理论理论-病人需要了解他们的功能失调性思考，病人需要了解他们的功能失调性思考，认识到其破坏性影响，然后以更加适应性想法来替代认识到其破坏性影响，然后以更加适应性想法来替代2023-5-2051总总 结结(1)l 依据指南进行规范化资料收集与分析依
36、据指南进行规范化资料收集与分析 采集资料采集资料 诊断过程诊断过程2023-5-2052总总 结结(2)l 依据指南进行规范化临床治疗依据指南进行规范化临床治疗 药物治疗药物治疗一般药物不良反应与受体药理学相关，可以通过缓慢加药滴一般药物不良反应与受体药理学相关，可以通过缓慢加药滴定的过程予以适应定的过程予以适应 特殊情况：特殊情况：5 5HTHT综合征、撤药综合征、高血压危象、过量综合征、撤药综合征、高血压危象、过量中毒的处理重在预防中毒的处理重在预防心理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗l 依据指南进行规范化风险评估与指导依据指南进行规范化风险评估与指导2023-5-2053抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程TCA：约：约 20-30%有效有效SSRI：约：约 30-50%有效有效2023-5-2054
