1、.甲状腺疾病的影像学表现.甲状腺的解剖甲状腺（thyroid gland）位于颈前部，呈“H”形，分左、右两叶，中间以峡部相连。.甲状腺的位置v甲状腺两侧叶位于喉下部与气管上部的侧面，上达甲状软骨中部，下至第6气管软骨环，后方平对第5-7颈椎高度。v两侧叶上下径约3-5cm，左右径约2-3cm，前后径2-3cm，重约25g。v约半数人自甲状腺峡部向上伸出一锥状叶。.甲状腺的被膜v甲状腺有两层被膜包绕，外层即气管前筋膜，内层为甲状腺的外膜纤维囊，紧贴腺体，很薄，可随血管、神经深入甲状腺内分割甲状腺小叶，两层被膜之间有疏松结缔组织，甲状旁腺即位于甲状腺侧叶后部的两层被膜之间。.甲状腺的血管v动脉v
2、静脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉颈外动脉锁骨下动脉甲状腺下静脉甲状腺中静脉甲状腺上静脉头臂静脉颈内静脉.甲状腺的血管.甲状腺的毗邻v前：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜v后：喉、气管及咽、食管v两侧：颈动脉鞘、颈交感干v甲状旁腺、喉上神经、喉返神经.正常CT及MRI表现v甲状腺含碘，故CT值较高，平扫CT值为7010Hu，密度均匀，边界清楚，增强后呈快速明显均匀强化，且持续时间长。v在MRI平扫图像上，T1WI表现与肌肉信号相仿，T2WI信号较肌肉信号稍高。.概述v甲状腺疾病是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病，人群中约4-7%人可触及到甲状腺结节，而在B超检查中偶然发现的结节约1967
3、%。v当甲状腺发生肿瘤或其他病变时，病变区甲状腺组织由于贮碘单位被破坏,形成了CT影像上的低密度区,故CT对于甲状腺病变的检出率较高,增强扫描后病变显示更清楚，这就是CT检查显示甲状腺病变的病理基础。CT扫描对发现甲状腺肿瘤内低密度区的敏感度为100%.甲状腺疾病的影像表现v临床最常见的三种结节或肿块：v结节性甲状腺肿v甲状腺腺瘤v甲状腺癌.甲状腺炎v按发病多少依次分为：桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、感染性甲状腺炎及其他原因引起的甲状腺炎，最常见的是慢性淋巴细胞性及亚急性甲状腺炎.桥本氏甲状腺炎 v桥本氏甲状腺炎于1912年由日本人桥本策首先报告并描述，因而得名，又称桥本氏病
4、、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎。为甲状腺炎中最常见的一种类型，约占全部甲状腺病的7.3%-20.5%。桥本氏病多见于30-50岁的妇女，也是儿童散发性甲状腺肿的常见原因，男女比例约为1：6-10。可伴有其他自身免疫性疾病，起病缓慢，多偶然发 现颈部增粗，表面结节状，质地坚韧；早期甲状腺功能检查可正常，少数可有甲亢表 现，后期甲状腺功能降低，出现黏液水肿和恶性贫血。实验室检查：多数血抗甲状腺球蛋白抗体（TgA）阳性。.CT表现：1、双侧甲状腺弥漫性增大，以峡部显著；2、甲状腺弥漫性密度减低，与周围肌肉组织密度相仿，可不均匀；3、甲状腺与周围组织分界清晰，边缘规则锐利呈矩形；4、增强
5、扫描腺体仅轻度强化或不强化，部分内有条索状或斑片状强化灶.亚急性甲状腺炎 临床上以20-50岁女性多见，多在上呼吸道感染或病毒性腮腺炎后发病，起病急骤，发热，咽喉肿痛，甲状腺肿痛，压痛明显。病理上甲状腺内有大量炎性细胞浸润，甲状腺滤泡破坏，后期可见吞有胶性颗粒的多核巨细胞形成及大量纤维组织增生。可出现甲状腺功能亢进征象，少数可出现永久性甲状腺功能减退。.CT表现：1、患侧甲状腺增大，内有边缘模糊的低密度区，低密度区CT值一般在45HU左右，密度低于骨骼肌。常累及甲状腺的一侧包膜。2、增强扫描病变轻中度强化，低于正常甲状腺。3、可累及邻近结构出现渗出及积液，使之结构分辨不清，多数累计甲状腺后上方
6、。4、结节无占位效应，邻近气管、食管等结构一般无受压。.亚急性甲状腺炎.单纯性甲状腺肿 是由于多种原因引起的甲状腺肿。弥漫性非毒性甲状腺肿，亦称单纯性甲状腺肿，是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺激素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。一般不伴有甲状腺功能亢进。又称地方性甲状腺肿。可呈地方性分布。.单纯性甲状腺肿v单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，往往无其他症状。甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，质地较软，无压痛。随着病情的发展，甲状腺可逐渐增大，甚至引起压迫症状。v病理变化1.增生期：又称弥漫性增生性甲状腺肿。2.胶质贮存期：又称弥漫性胶样甲状腺肿。3.结节期：
7、又称结节性甲状腺肿。.单纯性甲状腺肿与结节性甲状腺肿v单纯性甲状腺肿病变早期多表现为单纯性甲状腺肿，甲状腺组织反复增生和复旧，伴纤维间隔及结节形成，转变为结节性甲状腺肿，结节周围包膜不完整，腺泡内积聚大量胶质;后期部分腺泡发生坏死，囊样变性，纤维化或钙化。.结节性甲状腺肿（nodular goiter）v结节性甲状腺肿属于单纯性甲状腺肿的后期阶段，即结节期的表现，是甲状腺最常见的良性病变。v随单纯性甲状腺肿病程发展，甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生、复旧或萎缩不一致，形成多个大小不等的结节，结节性甲状腺肿后期因供血不良可发生退变，形成坏死、囊变、出血及钙化、纤维化。.临床要点v女性多见，青春期、
8、妊娠期、哺乳期发病或加重，可有地方性甲状腺肿家族史；v甲状腺不同程度肿大和肿大结节对周围器官的压迫症状是本病主要临床表现，甲状腺不对称增大，触诊可触及多个结节，并随吞咽上下移动；v除了个别继发甲亢的结节性甲状腺肿外，甲状腺功能和基础代谢率大多正常。.CT表现：v1、甲状腺呈对称性或不对称性不同程度增大，密度正常或减低，密度不均匀。甲状腺边缘清晰，周围脂肪间隙存在而无浸润征象。v2、甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为其特征性改变。v3、钙化，多表现为斑点状或蛋壳状粗钙化。v4、增大的结节可位于甲状腺内，也可突出于腺体外，或向下延伸至纵隔。v5、有的结节可有出血，密度增高。v6、气管受压移位及
9、管腔变窄。v7、增强扫描时，结节轻度强化或无强化，密度低于周围腺体。v8、当结节短期迅速增大，形状不规则，边界不清，密度明显不均匀，且有沙粒状钙化时，应考虑恶变可能。.CTvCT增强结节可呈不同程度强化v 囊性结节：结节不强化或边缘强化，多囊结节呈蜂房状表现；v 实性结节：结节不均一强化；v 囊实混合性结节:部分囊性、部分实性，突入囊腔的实性部分强化一般不若背景甲状腺明显。.病例一：女，61y诊断甲状腺肿30余年。.MRv弥漫性增大的甲状腺内多结节影，单发少见，多数边界清楚，形态规则；v 信号混杂，实性结节多表现为T1WI等信号或稍高信号，T2WI表现为高信号；囊性结节因囊内容成分不同而信号多
10、变，囊性结节的实性壁结节多呈T2WI高信号；囊变、坏死、纤维化、钙化及出血使其信号更混杂。增强扫描实性结节或壁结节多呈明显强化，部分实性结节弱强化或不强化，囊性部分不强化。.病例二：女，61y，甲状腺肿大.病例三：女，55y，诊断甲状腺肿10余年.v根据病史及影像学表现，结节性甲状腺肿诊断多不困难，需注意结节性甲状腺肿可合并甲状腺腺瘤或甲状腺癌，较困难的是判断多结节性甲状腺肿的结节有无恶变。病变侵犯周围结构和/或伴颈部淋巴结增大，多提示恶变的可能性。v一般来说，甲状腺弥漫性肿大伴多发结节时首先考虑NG。.甲状腺腺瘤v甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为非毒性腺瘤和毒性腺瘤，非毒性腺瘤占8
11、0%。v病理上甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤，和混合型。以滤泡性腺瘤多见，乳头型也称乳头状囊腺瘤，呈囊实性，具有恶性倾向。v绝大多数非毒性腺瘤（99%以上）及毒性腺瘤为滤泡状腺瘤。.临床要点v临床上女性多于男性，两者之比为5-6:1，发病年龄多为30-50y。v通常为单发结节，大小从不足110cm大小，包膜完整，缓慢膨胀性生长，肿瘤内常伴有出血，纤维化和钙化。v病程缓慢，病人多无症状，常在无意中发现颈部肿块，部分病人自觉有颈部压迫症状或吞咽感觉异常，体检可触及直径大于1cm的腺瘤，病变境界清楚，表面光滑，质地柔软或中等硬度，随吞咽而上下移动。毒性甲状腺瘤后期可出现甲亢表现。.CT表现
12、:1、多为单发低密度结节或肿物，呈圆形或类圆形，边界光滑清晰，周围甲状腺正常。2、密度均匀或不均匀，内有出血、囊变或钙化。3、增强扫描腺瘤实质部分中度以上强化，强化程度低于周围正常甲状腺组织，囊变、出血部分不强化。.MRIv甲状腺内单个或多个结节，边界清楚，由于结节成分不同，信号多变，T1WI多为略低信号或等信号，T2WI为高信号，部分病灶内可因出血、坏死、囊变、纤维而出现混杂信号。v增强扫描：病灶多为均匀强化，强化程度低于正常甲状腺组织，即使是囊变严重的病变其周边也可见到完整的强化环。.甲状腺癌v甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤。v组织学上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌，乳头
13、状癌占60-80%，多为孤立结节，无包膜或包膜不完整，边界不清，生长缓慢；滤泡状癌占15-20%，较乳头状癌恶性程度高，生长较迅速，呈孤立性或多结节性；未分化癌及髓样癌少见，恶性高，预后差。.临床要点v临床上，女性多见，男、女之比为1:3，病人年龄在7-20岁及40-65岁个出现小高峰，乳头状癌多见于儿童和青年女性（40岁前），滤泡状癌多见于中年女性。v初期常无明显症状，典型表现就是在甲状腺内质硬而不平并迅速增大的肿块，吞咽时肿块移动不大；晚期可因压迫喉返神经、气管、食管等引起相应症状。.CT表现：1、甲状腺不规则低密度结节或肿块，密度高度混杂，、甲状腺不规则低密度结节或肿块，密度高度混杂，病
14、变无包膜或包膜不完病变无包膜或包膜不完整，为其特征性改变整，为其特征性改变；2、大多浸润性生长大多浸润性生长，与周围组织分界不清，与周围组织分界不清，可累及颈静脉，引起血管闭塞可累及颈静脉，引起血管闭塞；3、病灶内出现囊变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表病灶内出现囊变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现；现；4、有、有15%-18%的甲状腺癌出现的甲状腺癌出现颗粒状小钙化颗粒状小钙化，多为砂砾样。可作为恶性病变可作为恶性病变定性诊断的指征。也可出现斑片状、斑点状钙化。定性诊断的指征。也可出现斑片状、斑点状钙化。5、增强扫描多呈轻度至中度不均匀强化，囊变区无强化
15、，乳头状癌实性结节、增强扫描多呈轻度至中度不均匀强化，囊变区无强化，乳头状癌实性结节明显强化；明显强化；6、颈部淋巴结肿大、转移，早期即可出现颈部淋巴结肿大、转移，早期即可出现。.MRv多为单发的边界不清的不规则肿块，T1WI多为以等/稍低信号为主的混杂信号影，T2WI多表现为以高信号为主的混杂信号影。增强后明显强化。晚期可发现突破包膜侵犯邻近器官及局部肿大淋巴结。.女，23y，发现甲状腺肿块3周.鉴别诊断v甲状腺的良性结节或肿块与恶性病变都可表现出囊变、坏死、出血、钙化等，所以不能仅以密度和信号作为分别良恶性的依据，还要结合病变与周围组织的关系来判断。.结节性甲状腺肿与甲状腺癌vNG的病史可
16、达十年、数十年，病程缓慢,多为甲状腺双侧肿大；甲状腺癌多表现为迅速增大的肿块，多为单侧。vNG不破坏甲状腺包膜，较大时周围组织多为推压性改变；甲状腺癌破坏甲状腺包膜，较大时会侵犯周围组织。vNG中的钙化多为弧形，甲状腺癌内的钙化多为沙粒状；vNG的壁结节多为轻度强化，强化程度低于周围甲状腺组织，甲状腺癌的壁结节多明显强化；vNG多无淋巴结肿大；甲状腺癌常伴周围肿大淋巴结。.单发结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤v单个较大的NG需与甲状腺腺瘤相鉴别：甲状腺腺瘤表现为甲状腺内孤立类圆形病灶，边界清楚光整，增强后边界更清楚，呈均匀性强化；NG伴有甲状腺弥漫性增大，且增大的甲状腺有密度和信号的改变，增生结节强
17、化常不均匀。.甲状腺腺瘤与甲状腺癌v甲状腺腺瘤多为圆形或类圆形，边界清楚，密度或信号较均匀，强化较均匀；甲状腺癌形状不规则，边界不清，密度和信号混杂，多为不均匀明显强化，而且甲状腺癌有对周围组织侵犯的表现，并可发生淋巴结转移。.比较影像学v甲状腺疾病的首选检查方法是超声，其可以检出2mm以上的囊性病变及3mm以上的实性结节，敏感性很高，一些特定的超声表现可帮助判别结节的性质，但不能仅以次作为标准。v甲状腺核素显像敏感性不及超声，不能显示10mm的结节，不能判定结节的边界。可对结节的功能及血流进行评估，对定性诊断有一定帮助，亲肿瘤现象剂显像及PET的应用也进一步为定性诊断提供乐更多依据。.比较影
18、像学vCT和MRI对检测甲状腺结节的敏感性不及US，但其为断层扫描，可整体显示病灶的情况，明确病变的范围及与周围组织的关系，有助于定性诊断、帮助手术方治疗。vCT对病灶内钙化的检出有较大优势，随着薄层扫描的应用，CT甲状腺结节的检出率有所提高；vMRI有良好的软组织对比度，可多方位成像，在判断有无周围组织侵犯或侵犯范围方面具有优越性，对甲状腺术后有无残余或复发有较高的评价价值，是甲状腺术后的首选检查。.English wordsv甲状腺thyroid glandv结节性甲状腺肿 nodular goiterv甲状腺腺瘤 thyroid adenomav甲状腺癌 thyroid carcinom
19、av超声 ultrasonographyv甲状腺核素显像-radionuclide thyroid imagingvCT computed tomographyvMRI magnetic resonance imaging.小结：临床表现v肿块形状：外形如果似蝴蝶，多见于地方性甲状腺肿、甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进；如果甲状腺某个部位出现圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺癌。v肿块大小：肿块是弥漫性肿大或多发性结节肿大，多为地方性甲状腺肿。但是囊肿的直径如超过2厘米，应疑似为甲状腺癌。v肿块光滑度和软硬度：用拇指和食指仔细触摸肿块表面，如果表面光滑多为地方性甲状腺肿；表面不光滑，则有甲状腺炎的
20、可能。如果是单个结节肿大并且表面不光滑、呈实体感者，应怀疑癌肿。v肿块生长速度：地方性甲状腺肿增长缓慢，病程长达数年之久；良性肿瘤及囊肿的病程可能是数月至数年；而甲状腺癌的肿块增长较快，十几天内肿胀明显。.小结：包膜 恶性结节均无包膜显示，在良性结节中发生率为22.4%，表现为增强扫描时病灶周围的环状低密度影，称“晕环征”。甲状腺结节包膜病理基础为结节周围受压而致密的正常甲状腺组织，有正常血供。包膜出现是良性病变的特异性征象。但是，值得注意的是恶性肿瘤的假包膜形成。.小结：病灶数量 甲状腺多发结节多提示良性病变，多为结节性甲状腺肿，但是病灶单发对于良恶性病变鉴别意义不大。.小结：钙化 结节性甲状腺肿与甲状腺癌均可见钙化，钙化多表现为线状、蛋壳样、弧线状、结节状、微小或细颗粒状，而微小钙化常出现在乳头状癌。微小钙化是甲状腺癌的特异性征象。.小结：边缘v恶性结节边缘不清，主要表现为：（1）由于肿瘤浸润生长，与周围正常腺体组织分界不清；（2）肿瘤突破甲状腺包膜，与周围组织界限不清。v边缘不清是恶性结节特异性征象，但其发生率不高。.甲状腺常见病CT分类诊断步骤
