1、甲状腺癌诊疗规范甲状腺癌诊疗规范 外科外科1.内容：v甲状腺癌的发病率v甲状腺癌的危险因素v影像学在甲状腺癌诊断中的进展v细针穿刺在甲状腺癌诊断中的价值v甲状腺癌的治疗vI131在甲状腺癌治疗中的意义v甲状腺抑制剂的应用2.甲状腺癌甲状腺癌发病率危险因素影像学进展细针穿刺治疗I131抑制剂3.几个概念v甲状腺癌（thyroid carcinoma,TC）v乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma,PTC），最常见，占60%v滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），中度恶性，生长较快，占20%v髓样癌（7%）和未分化型甲状
2、腺癌（15%），高度恶性v乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌统称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）10年生存率高达80%-95%4.美国大宗病例统计（53856例）发病构成发病构成乳头状癌,80%乳头状癌,80%滤泡状癌,11%滤泡状癌,11%嗜酸性癌,3%嗜酸性癌,3%髓样癌,4%髓样癌,4%未分化癌,2%未分化癌,2%0 02020404060608080100100乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857676A National Cancer Data Base report on
3、53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer.1998;83:2638-2648.5.甲状腺癌的发病率v1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。触诊甲状腺结节3%-7%高分辨率B超20%-76%甲状腺癌占结节中5%-15%占全身各种肿瘤的1.2%-2.3%分化型甲状腺癌（DTC）90%6.甲状腺癌的发病率v2 女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中 年人居多。3、近年来甲状腺癌发病率直线上升7.在女性恶性肿瘤中上升惊人！8.甲状腺癌的危险因素v一、环境因素v 1、既
4、往放射曝光和辐射暴露v 2、碘摄入 高碘摄入与TC呈正相关，尤其是PTCv二、家族史 一级亲属TC是高危因素，特别是PTC，一级亲属二级亲属一般人群9.甲状腺癌的危险因素v三、患者基本状况v 1、年龄：45岁DTC发病率高 TC 20岁70岁占比例高 美国TC平均年龄，男53岁，女47岁 2、性别：男性是PTC的独立危险因素 3、BMI和体重：高体重增加TC风险 BMI 35kg/m2风险增加10.影像学在甲状腺癌诊断中的进展v一、超声检查 v确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系。是评估甲状腺结节的首选方法是评估甲状腺结节的首选方法
5、11.影像学在甲状腺癌的诊断v1、良性结节特点v、纯囊性结节v、由多个小囊泡占据50%以上结节。12.甲状腺囊肿（无血流）甲状腺囊肿（无血流）13.影像学在甲状腺癌的诊断v2、恶性结节特点v、实性低回声结节v、结节内血供丰富v、结节性态和边缘不规则v、微小钙化，弥散或簇状分布v、颈淋巴结异常v另外：前后径/纵横1 血流向病灶集中14.15.Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma (arrowheads).Numerous punctate are clearly seen.16.
6、17.影像学在甲状腺癌诊断中的进展v二、CT 根据钙化、原发灶密度、强化程度判断v1、平扫：甲状腺癌灶为不规则低密度灶、包膜不完整或无包膜、边界模糊、密度不均匀、细小钙化灶级形态不规则更低密度坏死灶。v2、强化 显示明显强化，更易观察。18.CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺癌19.影像学在甲状腺癌的诊断v三、核磁共振（MRI）v恶性特点：不均匀信号、不规则形状、瘤周不完整包膜样低信号影。提高了定性诊断的准确性，能显示CT不能显示的小肿瘤，可确定肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结转移。v局限性：对钙化灶的灵敏度低。20.影像学在甲状腺癌诊断中的进展v四、放射性核素显像v 局限性：半衰期
7、短、特异性差、假阳性及假阴性风险较大，限制了其应用不能发现小于不能发现小于10mm的结节的结节对癌症诊断的敏感性是对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤适应征：高功能腺瘤(良性居多良性居多)检查颈部转移检查颈部转移21.甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度放射性密度高于正常甲状腺组织高于正常甲状腺组织“温结节温结节”：放射性放射性密度和正常甲状腺组密度和正常甲状腺组织相近织相近“凉结节凉结节”：放射性放射性密度明显低于正常密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺组织22.影像学在甲状腺癌的诊断v五、X线 无特异性，不常规使用可以看到:气管移位 肺
8、脏转移 钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)23.24.细针穿刺活检（FANB）是区别良恶性病变最有价值的手段是区别良恶性病变最有价值的手段敏感性敏感性65-98%65-98%特异性特异性72-100%72-100%准确度准确度92-95%92-95%美国美国 结节手术率结节手术率 手术甲癌发现率手术甲癌发现率19801980年年 89.9%14.7%89.9%14.7%19931993年年 46.6%32.9%46.6%32.9%25.甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于
9、对于可疑病变的处理对于混合性的，实质部分必穿26.能够肯定诊断的疾病能够肯定诊断的疾病o乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 o甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌o未分化癌未分化癌 o桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎o亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎o化脓性甲状腺炎化脓性甲状腺炎o甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变o甲状旁腺囊肿甲状旁腺囊肿27.FBAN适应症 直径10mm的结节均可，但除外核素扫描为“热结节”，B超显示纯囊性结节，已经高度怀疑为恶性的结节。v直径10mm，如存在以下情况可B超引导下进行：超声提示恶性征象，颈部淋巴结超声异常，童年期有颈部放射线或辐射史，有TC家族史，18F-FDG PET阳性28.v原因为v1、
10、诊断对病理学医师有较高的要求v2、医疗环境达不到要求v3、多数病理学医师不愿根据细胞学检查给出明确诊断仅有仅有11.95%病例进行了病例进行了FBAN!我院仍为术中快速病理确定诊断我院仍为术中快速病理确定诊断29.甲状腺癌的治疗方法v外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；30.初始治疗的目标v切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。v最大限度降低治疗相关病死率。v对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。v术后适当时机进行碘131治疗。v最大限度降低肿瘤复发和转移风险。31.甲状腺癌的手术治疗32
11、.甲状腺癌手术方式选择v需考虑以下因素：v肿瘤大小v有无侵犯周围组织v有无淋巴结和远处转移v单灶或多灶v童年期有无放射线接触史v家族史v性别v病理亚型v分化型甲状腺癌危险度分层对分化型甲状腺癌的切除对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议治疗一直存在争议33.分化型甲状腺癌复发危险度分层v低危：没有颈部转移或远处转移；v 手术完全切除所有原发病灶；v 原发病灶没有周围侵润；v 原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；v 首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。v中危：原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；v
12、131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；v 原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。v 高危：原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；v 手术没有完全切除所有原发病灶；v 有远处转移；v 甲状腺全切术后，血清Tg水平任较高;v 有甲状腺癌家族史。34.全/近全甲状腺切除术适应症：v童年期放射或辐射史v原发灶4cmv多癌灶，特别是双侧癌灶v不良的病理亚型v有远处转移，需行I131治疗v伴有双侧淋巴结转移v伴有腺外侵犯35.v缺点：v永久性甲减v甲状旁腺功能受损v喉返神经损伤几率增大36.甲状腺腺叶+峡部切除适应症：v局限于一侧腺内的单发DTCv原发灶1cmv无童年期童
13、年期放射或辐射史v无淋巴结及远处转移v对侧腺内无结节37.v缺点v可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶v不利于术后通过血清Tg和I131监控病情（）v如：术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体38.淋巴结清扫v中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术）v非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫v中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（区）淋巴结清扫术。此为共识!39.颈部淋巴结分区40.I131在甲状腺癌治疗中的意义vI131治疗包含两个层次治疗包含两个层次v1、清除、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲）术后残留的
14、甲状腺组织（清甲）v2、清除手术不能切除的、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶）转移灶（清灶）目前对目前对DTC术后术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益患者是否从中获益除所有癌灶均除所有癌灶均1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑外，均可考虑I131清甲治疗清甲治疗41.I131治疗适应证治疗适应证 有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤4cm，也应考虑I131治疗。14cm的肿瘤且有 淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学
15、类型），应考虑I131治疗。单病灶肿瘤1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。42.43.I131治疗前的准备治疗前的准备TSH30mU/L可增加I131摄取v停用优甲乐（LT4）三周v注射外源性rhTSH（受用于老年人及无法耐受低甲患者）vI131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。v治疗前低碘饮食12周。44.甲状腺抑制剂的应用甲状腺抑制剂的应用45.46.47.48.49.vDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗vDTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂50.vDTC的细胞膜表达TSHR（促甲状腺激素受体），TSH刺激可以增加Tg
16、、NIS（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。v抑制目标：中高危组：TSH0.1mU/L；低危组：TSH0.10.5mU/L。v副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。51.52.化疗或外放疗v没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。v外放疗很少常规使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。53.四、远期治疗与随访54.2、DTC患者随访Tg的作用v甲状腺全切后，或者近全切+RAI治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。v在无抗体存在，如果TSH刺激后Tg0.5ng/L，则提示该患者有9899.5%的可能处于无肿瘤生存状态。vTSH刺激后Tg2ng/L，尤其是10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。55.4、DTC转移患者的治疗方案v局部转移手术是首选v手术+RAI和/或外放疗v外放疗56.57.
