1、第一部分第一章 心跳骤停及心肺复苏心跳骤停指突然发生的心脏泵血功能的停止，常见于心脏疾病，也可见于其他系统疾病，如重症哮喘、急性脑血管病、中毒、严重电解质紊乱、严重创伤等患者。【诊断依据】1.突然发生的意识丧失。2.大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。3.呼吸停止或叹息样呼吸。(1) 将面部贴近患者的鼻部，感觉有无呼吸气流。(2) 听患者是否有呼吸音。(3) 看胸廓有无起伏。4.瞳孔散大固定(1) 心跳停搏60秒，即出现瞳孔散大。(2) 心跳骤停1-2分钟，即出现瞳孔固定。(3) 部分患者心脏骤停后无瞳孔散大(如中毒)。(4) 此项不能作为早期诊断依据。5.全身发绀。6.心电图可表现为室颤、无脉
2、电活动、心室停搏等。【救治原则】(一) 心室颤动1. 室颤需立即给予电除颤，首先360J一次电击；除颤后即给予标准的CPR，5个周期后如仍为室颤，需再次除颤；若电击后心电图出现规律电活动或呈直线则不必再除颤；非目击者先行5个周期CPR再行电除颤。2. 开放气道或气管插管。3. 便携式呼吸器人工呼吸(包括面罩呼吸、口对口人工呼吸)。4. 标准胸外按压(频率100次/分、胸廓下陷4-5cm、按压频率和人工呼吸的比例为30：2)。5. 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每35分钟1次。6. 持续心电监护。7. 可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5 mg/kg、硫酸镁12g。
3、除颤、给药、按压循环进行，直至心律恢复或抢救无效宣布死亡。(二)无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每35分钟1次，或静脉注射阿托品1mg。5.持续心电监测。【注意事项】1.每次给药后静脉注射0.9%生理盐水20ml，抬高注射肢体2030数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注入气管，然后立即快速挤压气囊35次。2.无电除颤设备时，需持续做人工通气、胸外心脏按压并使用药物。3.基层医疗机构接诊后迅速
4、组织抢救，同时向上一级医疗机构汇报，当患者有条件转运的，需在转运过程中积极抢救。4.在公共场所抢救心脏骤停患者时，不宜时间过长，尽快联系医疗转运设备，边抢救边运送。5.各级医疗机构在抢救的同时必须和家属进行病情交待及沟通工作，以取得家属的理解及配合。第二章 急性心肌梗死的诊断处理【诊断依据】1.患者大多有冠心病或心绞痛病史。2.剧烈胸痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片后症状不能缓解。3.典型的心电图呈动态演变，可表现为相对应导联T波高尖、ST段弓背向上抬高、T波倒置及病理性Q波。【救治原则】1.吸氧。2.生命体征监测(心电、血压、脉搏、血氧饱和度)。常规12-18导联心电图检查。3.开放静脉
5、通道。4.无低血压时，持续静脉泵入硝酸甘油10g/min开始，每5-10分钟增加510g/min；治疗心绞痛，硝酸甘油往往须在4060gmin以上，最大剂量可达lOOg /分钟以上。5.硫酸吗啡35mg皮下注射或加入到25%葡萄糖溶液20ml中持续静脉泵入。使用吗啡时，需警惕吗啡的呼吸抑制、低血压等副作用。当患者出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。6.迅速嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡咯雷(波立维)450-600mg。7.出现致命性心律失常如室颤、室早等立即给予对症处理。【注意事项】1.及时处理致命性心律失常。2.持续生命体征及心电监测。3.及时向上级医疗机构汇报。条件允许的情
6、况下，可根据患者的基础情况给予静脉溶栓治疗；根据患者的情况及时转入有介入资格的医疗机构进行急诊PTCA抢救治疗。第三章 高血压急症的急救高血压急症是高血压患者，血压在短时间内(数小时或数天)显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征，可见于高血压病和某些继发性高血压，其发生率占高血压患者的5%左右。高血压急症常引起靶器官的功能严重障碍，甚至衰竭。【诊断依据】1.既往有高血压、肾炎、妊高症等病史。2.临床症状多样化，患者可突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状，甚至昏迷、抽搐，也可出现心悸、呼吸困难、
7、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。3.血压急剧上升，收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17.3 kPa(130mmHg)。【救治原则】在基层医疗机构以稳定病情、及时转送上一级医院为基本目标。高血压急症基层医疗机构只处理症状(如高血压脑病症状)，不处理原发病。1.吸氧，严密监测患者意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。2.控制血压：基层医院因条件有限，对不伴有其他合并症和基础疾病的患者可使用缓和的降压药品。患者血压降低不宜过快，应使血压逐渐降至160/90mmHg左右。可选择的药物有：硝苯地平片舌下含服，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。3.降低颅内压：伴脑水肿的患者
8、，可用20甘露醇静脉滴注或呋塞米静脉注射，以上药物可配合使用。4.控制抽搐：如患者出现抽搐等症状，可选用苯巴比妥，地西泮等药物。5.有条件的医疗机构可以进行头颅CT及MRI等检查。6.稳定患者情绪，安慰患者及家属，必要时给予地西泮(安定)等。【注意事项】1.监测心电图及生命体征(包括血压、瞳孔、神志、呼吸等)。2.降压不宜过快，转运途中如出现呼吸暂停和心律失常等，应及时对症处理。第四章 急性呼吸困难的急诊处理呼吸困难是患者主观上感到呼吸困难，客观上可表现呼吸窘迫，严重时出现鼻翼煽动、紫绀、张口呼吸、辅助肌参与呼吸，并可有呼吸频率、深度和节律的改变。引起呼吸困难的病因是多方面并且复杂的。心、肺、
9、神经系统病变及创伤等均可引起症状，其中心力衰竭、休克、肺栓塞、气道异物、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征等是致命的，应努力识别并予以适当的医疗处置。 【救治原则】1.氧疗，监测血氧饱和度、动脉血气，检查胸片、心电图、D-二聚体等。2.保持气道通畅，患者取舒适位(坐、卧或半坐位)。3.当病因不明确时，患者呼吸 12次分，在排除气道梗阻的前提下，用 0.9生理盐水250 ml静脉点滴，可拉明0.375 g、洛贝林3 mg静脉注射(由于呼吸机广泛使用，呼吸兴奋剂现较少使用)，必要时可重复。呼吸20次分，用0.9氯化钠250 ml静脉点滴。 4. 当病因明确时，按相应抢救原则处理，如：纠正心衰、抗休克、
10、清除气道异物(Heimlich手法)等。5.必要时吸痰、气囊面罩人工呼吸、气管插管呼吸机辅助通气。 【注意事项】 1.吸氧，保持呼吸道通畅。2.开放静脉通道。 3.转运途中需严密监测神志、呼吸、血压、心率、心律等。第五章 急性腹痛的诊断及处理急性腹痛指突然发生的腹部疼痛。外科腹痛可有压痛、肌紧张、反跳痛等体征。大多有引起腹痛的病因。【诊断要点】1.病史：应注意询问患者起病的缓急、疼痛的部位、性质、持续的时间、程度，有无牵涉痛、诱发因素及伴随症状。仔细询问既往有无手术史、溃疡史、黄疸史，有无类似症状发作史及过去的治疗方案等；育龄妇女应注意询问月经史、有无闭经及阴道流血等。2.体格检查：注意患者的
11、表情，急腹症患者多呈急性面容、表情痛苦、辗转不安，应仔细进行腹部的视、触、叩、听。3.辅助检查：血、尿、粪常规，血电解质，血尿淀粉酶，腹部平片及B超检查，必要时行腹腔穿刺抽取腹腔液体检查。【处置原则】1.禁食、水，胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，预防及抢救休克，控制感染等。2.生命体征的监护，对疑似绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、重症胆囊炎、化脓梗阻性胆管炎、内脏穿孔以及主动脉夹层等尤为重要。3.开通静脉通道。4.疼痛剧烈时阿托品lmg静注或(和)地西洋 510 mg静注，原因未明者不宜用吗啡或哌替啶。5.对明确的急腹症、创伤及内科疾病应按相关原则处理。【注意事项】1.卧位，双下肢屈曲，使腹
12、肌放松以减轻疼痛。2.生命体征监护。3.生命体征不稳定的患者在保证呼吸及循环支持下进行转送。第六章 昏迷的诊断与急救昏迷是意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者存在防御反射及生命体征，严重者仅存在生命体征。临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，一般分为三类，即浅昏迷、中昏迷和深昏迷。浅昏迷。对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。中度昏迷。对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。深昏迷。除生命体征存在外，其他均消失。仔细了解
13、患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，详细询问发病过程等，有助于病因诊断。伴随症状有助诊断：昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内肿瘤等；昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒，脑干出血，巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒；昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒；昏迷伴有脑膜刺激征、高热，见于颅内感染如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等；昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等；昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有氨味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味，一氧化碳中毒皮肤呈樱桃红色。【救治要点
14、】1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管等呼吸支持治疗。2.监测血压、血氧饱和度、血糖、瞳孔等。3.开通静脉通路。有循环不稳定者，应先予补充血容量，酌情选用升压药，积极纠正酸中毒，经验性给予纳洛酮治疗。4.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，尽早用20甘露醇250 ml快速静脉点滴，或选用呋塞米(速尿)等；惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌内注射等；高热者物理降温。【注意事项】条件有限的医疗机构及时向上级医院汇报、护送转运，转送途中应注意监测生命体征，确保气道畅通，积极开放静脉通道。第七章 休克的诊疗【诊断依据】1.关键是应早期及时发现休
15、克。要点是凡遇到严重损伤、大量出血、重症感染以及过敏患者和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；2.临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克；3.若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志患者已进入休克抑制期。【救治原则】1.将患者仰卧或腿抬高仰卧位，血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。2.心电、血压、血氧监测，保持气道通畅。3.立即建立静脉通道，必要时深静脉置管，监测中心静脉压并保证能够积极补液。4.补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量，按先晶体液后胶体液原则补液；非心力衰竭患者可快速
16、静脉补液(老年患者需谨慎)，失血性休克应紧急止血(压迫、手术)。5.血管活性药物的应用：休克早期应积极恢复有效循环血容量；当血容量已基本补足，但组织缺氧和低灌注仍然不能纠正时，可根据患者病情选用血管活性药物等。6.过敏性休克应在保证气道通常的基础上，紧急使用肾上腺素，继而使用抗组胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，可给予气管插管或紧急气管切开。【注意事项】鉴别休克的病因对治疗有重要意义。低血容量休克治疗为积极液体复苏，并且使用血管活性药物维持组织灌注；感染性休克应用多巴胺等血管活性药物时要注意单位时间药物使用剂量，去甲肾上腺素在使用时必须经中心静脉导管泵入；心源性休克的急救最为困难，在应用血
17、管活性药物维持循环稳定的前提下，可少量使用血管扩张剂和强心药物以改善心功能。心源性休克的病因不同在处理上亦有显著的不同，如心律失常引起的休克主要是使用药物或电复律纠正心律失常，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心包填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克在密切监测患者心功能的基础上，积极补液纠正休克。基层治疗以维持生命体征为主，如休克原发病不能处理或病情危急应边抢救边向上级医院汇报、联系转院，转院途中注意保持气道畅通、保持静脉通道畅通，密切观察生命体征并予以相应处理，注意保暖。第八章 过敏反应的处理过敏反应是指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。【诊断依据】1
18、.有或可疑有过敏原(某些食物、药物、化学品)接触史。2.急性发病。3.皮肤瘙痒、皮疹、心悸、呼吸困难，严重者呼吸窘迫、血压下降、意识障碍。【救治原则】1.过敏原明确者应迅速脱离过敏原(输液患者及时停止原输液，并更换输液管路，保持静脉通路的通畅)。2.有缺氧指征者给予吸氧。3.通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用简易呼吸气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。4.酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物，肌注或静脉注射抗过敏。5.对过敏性休克者即刻皮下注射肾上腺素0.51mg,同时选用抗过敏药物治疗。6.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺脑复苏。7.其他对症处理。【注意事项】
19、1.维持气道通常，必要时给予积极呼吸支持治疗。2.建立静脉通道并给予必要的抗过敏药物。3.监测生命体征。4.及时向上级医疗机构汇报并护送转运。第九章 急性高热的诊疗当体温超过39及以上称为高热。根据热型分为稽留热：体温持续波动于39-40达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病；弛张热：体温24小时波动大于2，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病等；间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染；波状热：见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤等；再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热；不规则热：见于流感、支气管炎、败血症及恶性疟。 【救治原则】 1.监测生
20、命体征，维持呼吸循环的稳定。病因不明者一般不使用降温药物。 2 建立静脉通路，纠正水电解质紊乱，积极纠正组织器官低灌注。3.用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等大动脉处，或用3040酒精擦浴、通风等方法物理降温。4.高热合并抽搐、休克、昏迷等症状时按相应原则处理。5.高龄、心肌缺血或癫痫发作史、孕妇等患者发生高热时，应密切监测患者病情变化。 【注意事项】 1.监测生命体征。2.维持输液通道通畅。3.转运途中保持车厢通风和温度在25oC左右。第十章 急性中毒的急救大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤，
21、变化迅速，必须尽快作出诊断与急救处理。急性中毒按病因分为职业性中毒、非职业性中毒；按中毒性质分为自杀性、事故性、环境污染、犯罪性中毒。【诊断依据】1.毒物接触史 真实、全面地了解毒物接触史，为急性中毒的诊断提供准确的线索，为进一步诊治指明方向。(1)生产性中毒：详细询问患者的职业、工种，工作中可能接触的毒物种类，工作流程、环境、防护条件、是否发生生产事故、同工者是否有类似发病；(2)生活性中毒：了解食物有无污染、食物的来源、进食时有无异味、烹饪食物使用的佐料、同食者是否同样发病；(3)选择毒物自杀者：询问毒物的种类、数量、途径，对昏迷或不配合者，需要了解患者思想、生活情况、有无心理障碍、有无遗
22、言遗书暗示等；(4)药物中毒：询问患者平时患何病、服用何种药物、有无剩余药品、药品的包装瓶(盒)等。2.中毒的临床表现。某些毒物造成的急性中毒可出现特征性的临床表现，为诊断提供重要线索，缩小筛选范围，有利于快速诊断和早期处理：如出汗、瞳孔缩小伴肌束颤动提示有机磷农药中毒的可能；皮肤粘膜及面部呈樱桃红色伴昏迷提示一氧化碳或氰化物中毒的可能；突然皮肤粘膜发紫绀排除内科疾病应考虑亚硝酸盐、硝基氨基化合物等中毒的可能。3.毒物鉴定及特异性检查【治疗原则】1.脱离毒物，维持生命体征：包括脱离毒源、心肺复苏、保持呼吸道通畅(供氧)、纠正低血压和心律失常等。2.清除毒物：包括脱去染毒衣物，通过清洗、催吐、洗
23、胃、导泻、灌肠、中和等方法清除停留在皮肤、胃肠道、眼等处的毒物，中止毒物的继续侵害。3.及时采用特殊治疗，如使用解毒剂、复能剂及血液透析、血浆置换、血液灌流等方法加快毒物的清除。4.对症治疗和支持治疗，保护重要脏器功能，防止并发症。【注意事项】1.频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息。2.对不能明确毒物种类，应现场积极寻找毒物包装袋(瓶)以指导进一步的处理。3.保证气道通畅，监测生命体征。4.早期、足量、定时反复给予解毒剂。5.维持生命体征，尽早护送至有条件的医疗机构抢救。第一节 急性有机磷农药中毒【诊断依据】1.有机磷农药接触史。2.特征性表现：呼出气体有蒜味、瞳孔缩
24、小、大汗淋漓、肌纤维颤动、意识障碍。3.全血胆碱酯酶活性降低，小于70%即可诊断轻度中毒，小于50%为中度中毒，小于30%为重度中毒。4.必要时可试验性治疗，静脉注射阿托品1-2mg，如无阿托品化征象出现有助于诊断。【治疗原则】一.终止接触；将患者立即撤离中毒现场，脱去污染衣物，用微温的清水(有时可用肥皂水、弱碱液)反复清洗皮肤、毛发、指甲，直到闻不到农药味为止，清洗方式以冲洗最佳。二.清除尚未吸收的毒物口服中毒的患者应积极进行催吐、洗胃、导泻，处理措施愈早、愈彻底，预后愈好。1.催吐：适用于神志清楚、生命体征平稳、配合治疗的患者，嘱患者饮水300-500ml，然后压迫舌根，刺激咽后壁催吐，也
25、可口服吐根碱糖浆催吐。2.洗胃：常用的洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液，但敌百虫中毒禁用碱性溶液，对硫磷、乐果、内吸磷、马拉硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液；洗胃要求彻底(洗出的胃液无农药味为止)，口服量大者洗胃后要保留胃管，48小时内反复洗胃，每4-6小时一次，每次1000-2000ml，对于插胃管困难者，立即给予剖腹胃造口术洗胃。3.导泻：选用盐类泻剂如5%硫酸钠溶液60-100ml，禁用油类泻剂。三.促进已吸收的毒物排出1.利尿 可促进吸收的毒物由肾脏排出，因患者接受洗胃、大量补液、大剂量阿托品治疗，常有低渗状态，故利尿宜选用高渗利尿剂如20%甘露醇。2.血浆置换或血液灌流四.解毒药物的
26、应用1.抗胆碱药阿托品为急性有机磷农药中毒最常使用的药物，可有效地阻断M受体，对抗有机磷农药中毒所致的呼吸抑制、支气管痉挛、肺水肿和循环衰竭等；阿托品的使用原则：早期、足量、反复用药直至阿托品化后减量维持治疗，病情稳定后及时停药；阿托品的用量因人而异、因病情而异，阿托品化的指标：皮肤干燥、口干、颜面潮红、心率加快在90-100次/min左右、瞳孔较前扩大并不再缩小、肺部啰音消失、体温轻度增高、轻度烦躁。其他的抗胆碱药有山莨菪碱、东莨菪碱、长托宁等。2.胆碱酯酶复能剂目前常用的有氯解磷定、碘解磷定，主要对内吸磷、对硫磷、甲胺磷等效果好，对敌敌畏、敌百虫效果差，对乐果、马拉硫磷疗效不明显，对谷硫磷
27、、二嗪农无效；复能剂的使用原则：及早用药：中毒48小时内使用效果好，否则磷酰化胆碱酯酶老化不易恢复活性，首剂足量，重复用药，联合用药：与阿托品合用两药均要减量，静脉注射：宜缓慢静脉注射，注射过快会抑制胆碱酯酶活性。五.对症及支持治疗。保持呼吸道通畅，给氧，必要时应用人工呼吸机，纠正肺水肿、休克、心衰、心律失常，防止脑水肿，保护肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡。第二节 酒精中毒【诊断要点】1.有饮酒过量或酗酒史。2.醉酒特征性临床表现：(1)呼出气体或呕吐物有浓烈的酒精气味。(2)兴奋期:球结膜充血、颜面潮红、头昏、多语、语无伦次、行走时共济失调，严重者恶心呕吐，甚至呕血。(3)昏睡期：皮肤湿冷
28、、脉搏细速、呼吸缓慢、口唇紫绀、瞳孔散大、大小便失禁、反射减弱或消失，严重者呼吸麻痹、体温降低、血压下降，甚至死亡。3.从患者的呼出气、胃液、血、尿中检出酒精。4.临床有时要和癫痫、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。【急救处理】1.轻者饮浓茶水，防止呕吐物误吸入气道，予输液、利尿及对症处理。2.重症者可催吐、洗胃、导泻。3.无糖尿病史者可给予高渗糖溶液加胰岛素输入，加速乙醇的排泄和体内氧化。4.昏迷及呼吸、循环抑制患者可给予纳洛酮0.4-0.8mg/次静脉注射，必要时可重复使用(每日2-3次)。5.兴奋期患者可适当使用地西泮镇静，忌用巴比妥类镇静剂以免抑制呼吸，脑水肿患者予以脱水剂降低颅内压。
29、6.呼吸衰竭者予以呼吸兴奋剂，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7.危重症者可考虑血液净化治疗。【注意事项】1.神志不清呕吐者防止呕吐物误吸引起窒息。2.酒精中毒患者应注意保暖，防止意外伤及并发症。3.重症患者及时送上级医院抢救。4.应注意避免双硫仑反应：饮酒12小时内避免使用头孢类及硝基咪唑类等抗生素，使用上述药物期间及停药后24内禁止饮酒，一旦发生双硫仑症状及时处理。第三节 镇静催眠药中毒镇静催眠药物中毒系一次性或短时间内服用大剂量具有镇静催眠作用的药物，引起的以中枢神经系统抑制为主要症状的急性疾病，严重者可导致死亡，为我国急性中毒发病率的首位，最常见的为苯巴比妥类和苯二氮卓类药物，其原因多为药物
30、滥用、自杀、误服、投毒，中毒途径大多为口服，少数为注射。【诊断依据】1.有误服、投毒、自杀服药的中毒史，患者身边可见残留的药袋、药瓶等物证。2.以中枢神经系统抑制为主的表现：嗜睡、神志恍惚、甚至昏迷，体格检查可有瞳孔缩小、腱反射减弱或消失、皮肤湿冷、心率血压下降、呼吸缓慢或渐停。3.患者血液和尿中检出药物成分。4.临床重点要和脑血管病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷等相鉴别。【救治要点】1.洗胃 昏迷者应插管洗胃，选用清水(温)或1：5000的高锰酸钾溶液洗胃，洗胃后胃管内灌入活性炭混悬液，并用10-15g硫酸钠导泻。2.加强生命支持 维持呼吸和循环的稳定是抢救成功的关键，必要时气管
31、插管呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症；对于低血压患者应先扩容，必要时使用血管活性药物。3.输液、利尿、碱化尿液促进药物排出。4.特效解毒剂 巴比妥类药无特效解毒剂，地西泮中毒可使用氟马西尼0.2mg稀释后静脉注射，1-2小时后可重复使用，纳洛酮0.4-0.8mg/次静脉注射可促进中毒者恢复意识，每日2-3次。5.大量服药、病情危重者可采用血液净化治疗。6.支持治疗 防止脑水肿及肾功能衰竭，预防感染，维持水、电解质、酸碱平衡。第四节 食物中毒食物中毒，指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性疾病。【食物中毒分类】通常按病原学分类：1.细菌性食物中毒 胃肠型：
32、包括沙门菌属、变形杆菌属、副溶血性弧菌、致病性大肠杆菌属、葡萄球菌肠毒素等引起的食物中毒；神经型：主要是肉毒杆菌外毒素引起的食物中毒。2.真菌性食物中毒 病山芋中毒、霉变甘蔗中毒、黄曲霉素中毒等。3.有毒动植物中毒 有毒动物：河豚鱼、有毒贝类、鱼类组胺、动物内脏(过冬的狼和狗肝脏)、腺体(如动物甲状腺)等引起的中毒；有毒植物：毒蘑菇、四季豆、发芽马铃薯、新鲜黄花菜、白果、生豆浆等。4.化学性食物中毒 食用被化学性毒物(如亚硝酸盐、砷、农药)污染的食物所致。【诊断依据】1.病史：食入“有毒食物”后短时间内几乎同时出现一批患者，一般潜伏期几分钟到数小时，来势凶猛，很快形成高峰，呈爆发流行，发病范围
33、与食物分布呈一致性，不食者不发病，停止食用该食物后很快不再有新病例。2.临床表现 患者临床表现类似，多以急性胃肠道症状为主，恶心呕吐、腹泻，肉毒中毒伴有神经系统症状，亚硝酸盐中毒伴有紫绀。3.在剩余食物或患者的呕吐物中检出毒性成分。【急救治疗】1.对症支持治疗 卧床休息，流质清淡饮食，呕吐腹泻剧烈患者暂禁食，给予阿托品或654-2治疗，及时纠正水、电解质、酸碱紊乱，血压下降者予以补液升压处理，高热者用物理降温或退热药。2.怀疑细菌性中毒者给予抗生素治疗。3.特效解毒 肉毒中毒使用抗毒素治疗，使用越早效果越好；亚硝酸盐中毒使用亚甲蓝1-2mg/Kg溶入25-50%的葡萄糖溶液20-40ml于10
34、-15min内缓慢静脉注射，如症状仍不缓解，2小时后可重复使用一次，静脉使用大剂量维生素C。4.食用量大，发病时间短可考虑洗胃等处理。【注意事项】1.发现食物中毒应立即停止再进食，必要时向卫生行政部门汇报，防止事态进一步扩大。2.防止食物中毒性癔病现象。3.病情严重、生命体征不平稳、预计后遗症较重者及时住院治疗，必要时将患者转入上级医疗机构进一步诊治。第十一章 急性环境、理化因素损伤的急诊处理第一节 电击伤电击伤是电流通过人体所引起的皮肤及其他组织器官的损伤及功能障碍。【诊断依据】1.有触电史。2.体表可有一处或多处电灼所致的组织坏死、焦化或炭化伤痕。3.可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、
35、紫绀、心律失常、意识障碍，甚至心跳、呼吸骤停。【救治原则】1.迅速脱离电源。2.有缺氧指征者给予呼吸功能支持。3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。4.保护体表电灼伤创面。5.对症处理。【注意事项】1.心跳、呼吸骤停者应立即建立人工气道并且给予呼吸机辅助呼吸。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送上级医院。2.建立静脉通道。3.检查是否存在其他合并外伤，如电击伤后从高处跌落致骨折等创伤。4.监测生命体征。第二节 溺水【诊断依据】1.有淹溺史。2.可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍，甚至心跳、呼吸骤停。【救治原则】1.清除口腔、呼吸道异物，通畅气道，给予的积极呼吸支持；必要时采用鼻面罩或气管
36、插管，使用简易呼吸气囊或呼吸机进行呼吸支持。2.迅速清除呼吸道、胃内积水，防止误吸。3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。4.建立静脉通道，维持循环稳定。淡水淹溺者选用0.93氯化钠溶液静滴，海水淹溺者给予5葡萄糖溶液静滴。5.其他对症处理。【注意事项】1.危重患者建立静脉通道。2.监测生命体征，维持气道通畅。3.冷水淹溺患者应和冻僵进行鉴别，做CPR应持续进行，不可轻易宣布死亡第三节 中暑【诊断依据】1.有高温环境中作业或烈日暴晒史。2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。3.重症中暑 热射病：高热、汗少、意识障碍多合并休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC、肝肾功能
37、衰竭；热痉挛：多见于青壮年，高温环境强体力劳动大量出汗、饮水，四肢无力、肌肉疼痛、腹痛；热衰竭：见于老年或慢性病者，大量出汗，血容量不足，循环障碍、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏迷、休克。【救治原则】1.使患者迅速脱离高温环境。2.监测生命体征。3.有缺氧指征者予以吸氧。4.给予物理降温。高热者同时给予药物降温，选用氯丙嗪2550mg加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注。5.循环衰竭者静脉补液同时选用多巴胺、山莨宕碱静脉泵入以维持循环的稳定。6.有脑水肿者酌情选用20甘露醇静滴。7.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。8.其他对症处理。【注意事项】1.确保静脉通道通畅。2.心跳呼吸骤停者应建立有效
38、通气道并给氧，在心肺复苏的条件下转送医院。第十二章 创伤的急救处理第一节 多发伤的急救由同一致伤因素造成的大于两个解剖部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤甚至是致命的，称为多发伤。由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；如果各部位损伤均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。如果院前时间短，现场急救以基本生命支持为主；即使在城市,院前高级生命的支持并不较基本生命支持的最终救治效果好。创伤患者死亡呈现3个峰值分布。第一死亡高峰在1小时内，此时死亡数量占创伤死亡的50，多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂及呼吸道阻塞等，这类患
39、者基本都死于创伤现场，称为现场死亡，只有极少数患者可能被救活，这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后24小时内，称为早期死亡，其死亡数量占创伤死亡的30，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，这类患者是院前急救的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”。这一小时的头10分钟又是决定性的时间，被称为“白金10分钟”，比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤患者死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。为了达到改进创伤救治的效果，院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力
40、。创伤后死亡的第三高峰在创伤后14周内，占创伤死亡的20%，原因多为严重感染、感染性休克和多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭，此为重症医学研究的领域。创伤复苏应该是针对创伤后第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，而且早期复苏的效果直接决定了创伤后多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭的发生率。【诊断依据】1.有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛。2.全身有一处或多处伤痕。3.严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。【救治原则】l.迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如患者出现心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。3.
41、伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。4.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸、腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。5.骨折须妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。6.对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立多条静脉通道，及时开通中心静脉，必要时使用血管活性药物。7.离断指(肢)体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。8.刺入性异物应固定后搬运，过长者设法锯断，不能在现场拔出。9.胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。10.有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。11.严重多发伤应首先处理
42、危及生命的损伤。【注意事项】1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。2.途中继续给氧，确保静脉通道通畅。3.必要时心电监测。4.严密观察患者的生命体征，继续途中抢救。 5.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常作为复苏目标，维持收缩压80 mmHg，平均动脉压5060 mmHg，心率120次分，SaO296(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出结果)。第二节 颅脑外伤的处理由外界暴力而造成大脑的损害，称为颅脑损伤。颅脑损伤通常发生在意外情况下，如交通事故、地震、摔伤、工伤事故。创伤伤员死因中颅脑损伤占的比例大，所以抢救颅脑损伤是处理创伤的重点。大脑是神经中枢的所在，
43、脑组织最脆弱，而脑神经损伤后很难再生和修复。颅脑损伤死亡率高，致残率高。颅脑损伤死亡原因：颅内出血、脑挫裂伤。这二者相互关联，均会发展成脑疝。脑疝是当颅腔内出血或脑挫裂伤致脑水肿时，导致颅腔内局部分腔压力增高，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。脑疝形成后随时可能出现死亡，时间越长，抢救成功的机会越少。【诊所依据】1.头部受外力作用的病史。2.发生脑疝(l)意识障碍逐渐加深(也就是说昏迷程度加重)。(2)一侧瞳孔进行性散大，表现为两侧瞳孔一大一小，最后两侧瞳孔均
44、散大。3.受伤后即发生昏迷的伤员，通常为颅脑损伤，虽然休克伤员也会昏迷，但稍晚于头部伤。4.脑震荡的表现：脑震荡是由于头颅受到外界暴力作用而引起的一过性大脑功能障碍。其表现为：短时间意识丧失，或仅有短暂的神志恍惚、面色苍白、脉搏细弱、低血压、冷汗，几分钟或半小时即可清醒，醒后出现逆行性遗忘，患者情绪不稳定，注意力涣散，可出现睡眠障碍等症状。不少患者表现恶心、呕吐。脑震荡若能及时治疗，基本不遗留后遗症。5.颅内血肿：头部受暴力打击或撞击，但头部没有伤口，外伤后当时神志清楚，之后又发生昏迷。6.颅脑损伤应进行头颅CT、X光检查，以确诊。【救治原则】1.立即对患者进行仔细的查体，针对情况采取相应的应
45、急措施。2.头部受伤引起严重的外出血，应立即进行加压包扎止血。3.如有血性液体从耳、鼻中流出，可能是颅底骨折造成脑脊液外漏。采取方法：患者侧卧，并将头部稍垫高一些，使流出的液体顺位流出，并防止舌根后坠。严禁用水冲洗；严禁用棉花堵塞耳、鼻。4.呼吸、心跳停止，应进行心肺复苏。5.昏迷的患者按昏迷的急救原则处理。重点：运送途中应采取平卧头侧位，注意及时清理呕吐物，畅通呼吸道，避免呕吐物误吸肺内，造成窒息或吸入性肺炎。6.患者呕吐频繁，两侧瞳孔不等大，出现严重脑疝的症状，应迅速转运至就近有手术条件的医院，争取尽快手术治疗。7.运送患者途中，应进行医疗监护，观察病情变化，并固定患者头部的两侧，尽可能避
46、免头部摇晃和震动。8.循环稳定时，可使用20甘露醇静滴减轻脑水肿，静滴速度依伤情而定。第三节 胸部外伤的处理胸部严重创伤如伤及心脏或肺等器官，往往病情进展迅速，如救治不及时，会危及生命。胸部外伤根据伤口是否与胸腔相通可分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤的原因：暴力挤压、冲撞、钝器打击。开放性损伤的原因：锐器损伤、枪弹伤等。【诊断依据】1.受伤后胸痛，随呼吸而加重。胸壁上有淤血、肿胀。2.呼吸困难、咯血。3.常见的受伤类型：肋骨骨折、气胸、血气胸。最严重的胸部外伤是胸部心脏和大血管破裂造成严重的低血压状态、开放性血气胸等。胸部有开放性伤口，呼吸极度困难，面色明显紫钳。4.胸片检查可协助诊断和
47、鉴别诊断。【救治原则】l.保持呼吸道通畅，尤其是昏迷患者。2.吸氧。3.开放性气胸现场急救。用敷料、绷带、三角巾迅速填塞和覆盖伤口，并进行固定。覆盖范围应超过伤口边缘5 cm以上。运送伤员时可使其半坐位，密切观察患者的呼吸情况，一旦发生呼吸骤停，立即开放气道，进行呼吸支持。4.在医疗监护下，迅速送医院进行CT、X光检查，以协助诊断和鉴别诊断。 第四节 四肢外伤的处理四肢创伤是指在各种致伤因素的作用下，双侧上、下肢体及关节处、肩部与髋部的创伤，包括肢体的软组织伤、骨折、关节脱位以及合并的血管、肌腱或神经损伤等。根据致伤因素的不同分为火器伤和非火器伤两类，每类又根据具体的致伤物及其作用方式而分为多
48、种类型。根据伤口或伤道的有无分为开放伤和闭合伤。【诊所依据】1.受伤史：包括受伤经过、时间、地点、暴力种类、方向、性质，以便估计损伤部位及其严重性，尤其注意交通伤的特点。2.就地检查：四肢伤患者常伴有其他损伤，伤势复杂时，应迅速全面检查，发现致命伤时，首先给予处理。检查时要轻柔细致，不可粗暴地翻身和搬动，以免加重循环不稳定及损伤程度。3.症状和体征：受伤局部疼痛、肿胀、淤斑；开放伤存在伤口或伤道、出血，或有软组织、骨折断端外露；有骨折者可有畸形、功能障碍、骨擦音或骨擦感；伴有血管损伤者有肢体远端的循环障碍；伴有神经损伤者有肢体远端神经支配区域的感觉、运动障碍；出血量大者可有颜面苍白、心跳加快、血压低、尿少等休克征象；伴有颅脑损伤者可有意识障碍和神经系统功能障碍等。【救治原则】目的在于抢救生命，防止患者再受损伤，防止伤口污染，减少痛苦，创造运送条件。具体措施包括：1.及时止血：及时、合理、有效的止血是防止发生失血性休克和肢体远端血液循环障碍的关键。多使用加压包扎止血；应用止血带时，部位要正确，力度要合适，要间断放松以保证肢体远端血液
