1、 结直肠癌的TNM分期 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性第3位、女性第2位高发性恶性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约60万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。结直肠癌的发病因素 1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Gardner综合症、Turcot综合症、神
2、经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。5、其它因素：缺钼高食物脂肪、低食物纤维便秘大便量少经常接触石棉肠腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结肠癌的发生有关。临床表现 早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、腹胀、进行性消瘦、贫血。晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性 肠梗阻、腹水。1.左半结肠癌的特点：n早期：大便
3、习惯及性质改变，便秘、腹泻早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带血交替，大便带血n低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘n（全身中毒症状轻，梗阻出现早）（全身中毒症状轻，梗阻出现早）2.右半结肠癌的特点：n 乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。n 腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。n 右下腹有时可触到包块。右下腹有时可触到包块。n（全身中毒症状重）（全身中毒症状重）结肠癌病理分型与分期 1.大体分型 肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花，溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半结肠 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜
4、下生长，易环形缩窄致肠梗阻,分化低，转移早，多见于左半结肠n 溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，n早期即见溃疡，中央凹陷早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起边缘隆起,易出易出血。分化低，转移早血。分化低，转移早n2.组织分型组织分型n腺癌（高、中、低分化，乳头状）腺癌（高、中、低分化，乳头状）n粘液腺癌：预后较腺癌差粘液腺癌：预后较腺癌差n未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差 病理分期n国内分期国内分期Dukes分期改良分期改良Dukes分期分期(年）年）n（肠壁内）（肠壁内）病变不超过粘膜下病变不超过粘膜下层层n（肠壁外）浅肌层（肠壁外）浅肌层n（局部淋巴结转移）深肌层（局部淋巴结转移）深肌层n
5、（远处转移）：浆膜及浆膜外（远处转移）：浆膜及浆膜外n ：淋巴结转移：淋巴结转移n c1c1结肠旁结肠旁n c2c2系膜或系膜根部系膜或系膜根部n ：广泛转移：广泛转移n 转移途径 直接浸润 淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠 旁结肠系膜血管系膜根部 血行转移：发生晚肝、肺、骨 腹腔内种植治疗（以手术为主的综合治疗）术前准备：改善全身情况改善全身情况特殊肠道准备特殊肠道准备 一般常规手术方法：横结肠切除术：适应横结肠癌。横结肠切除术：适应横结肠癌。右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。结肠肝曲癌。左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾左半结肠切除术：适应
6、降结肠、结肠脾曲癌。曲癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。左半结肠癌梗阻手术原则：梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治 一期切除癌肿,断端结肠造口,二期吻合 癌肿不能切除者,姑息性结肠造口右半结肠癌梗阻手术原则：右半结肠切除后回结肠吻合。病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠,近端与横结肠吻合近端与横结肠吻合,远端回肠造口远端回肠造口 病情危重,虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造口,二期根治 直肠癌(Rectumcancer)病理分型、分期与转移途径（基本同结肠癌）临床表现 直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。癌肿破溃与感染症状（大便
7、性质改变）：粘液便、脓血便、大便带血、便血 肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、大便变细、阵发腹痛。晚期转移症状：尿频、尿痛尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱侵犯前列腺、膀胱 会阴部疼痛会阴部疼痛侵犯骶前神经侵犯骶前神经 肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、恶液质恶液质 诊断与鉴别 诊断：诊断：直肠指诊：直肠指诊：7080可确诊可确诊 直肠镜或乙状结肠镜检查与活检直肠镜或乙状结肠镜检查与活检 钡灌肠钡灌肠 其它：超、膀胱镜、妇检其它：超、膀胱镜、妇检 鉴别：直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等治疗（Treatment）：(一)术前准备1.一般准备2.改善全身情况(包括人造肛门的心理准备)
8、3.肠道准备(一般术前35天开始）饮食:术前35天开始半流,术前2天流质清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚服蓖麻油20ml,术前晚及术晨清洁灌肠。肠道抗菌药物：甲硝唑0.2,3/日,氟哌酸0.1,3/日,维生素K4-8mg,3/日(维生素K110mg1/日）（二）常规手术方法（图示）1腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适应证：腹膜返折一下适应证：腹膜返折一下(现现5cm内内)直肠癌直肠癌 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及其直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及
9、肛管肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤扩约肌、肛周皮肤5 5cmcm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高优点：彻底、根治效果好、治愈率高缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。2经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术)适应于：离肛缘适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。以上直肠癌。切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠中上部及其周围脂肪、肠直肠中上部及其周围脂肪、肠系膜下动脉（左结肠动脉分叉系膜下动脉（左结肠动脉分叉以下扎）及其周围淋巴结，肿以下扎）及其周围淋巴结，肿瘤近端切除瘤近端切除10cm以上以上,远端远端3cm。优点：手术损伤不大、保留正常肛
10、门缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治性差,盆腔内吻合技术困难,手术难度大、术后有一定并发症。3经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭 手术（Hartmann手术）适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术或急诊不能一期切除吻合。切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式相似,切除肿瘤,远端封闭,近端乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门。4拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表）适应于：离肛缘710cm内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同,会阴经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别)乙状结肠自肛门拖出固定,1014(710）天后切除多余结肠并修
11、复。优点:保留肛门。缺点：根治性差(尤其是改良法)、控制排便效果不满意。（临床少用）除上述几种主要术式，尚有：1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌替代（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：适应于：癌肿3cm、部位低、病人不能接受根治术。（三）其他疗法化疗（Chemotherapy）常用药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉结扎插管化疗（36月一次）注意：联合用药、查血象、防止副作用放疗、生物、免疫、基因预防：NSAIDs20092009年UICCUICC、AJCCAJCC结直肠癌TNMTNM
12、分期(第七版)原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺
13、、精囊腺、宫颈或阴道。区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 dukes 分期主要包括 a期癌灶穿出肌层，无淋巴结转
14、移。b期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期癌灶伴有淋巴结转移。又分为:c 1 期 癌 灶 邻 近 淋 巴 结 转 移(肠 旁 及 系 膜 淋 巴 结)；c 2 期 癌 灶 伴 有 肠 系 膜 动 脉 结 扎 处 淋 巴 结 转 移。d期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。Dukes分期与tnm分期的对应关系 D u k e s a=t 1 n o m o，t 2 n o m o D u k e s b=t 3 n o m o，t 4 n o m oDukesc=任何tn1m0,任何tn2m。D u k e s c 2=任 何 t n 3 m 0 D u k e s d=任 何 t 任 何 n m 1修改后的 astler-coller(mac)分期与tnm分期的对应关系；macat1nomomacbtzn0m00，t4nomomacb3t4n0m0macc1t2n1m0，t2n2m0 m a c c 2 t 3 n 1 m 0，t 3 n 2 m 0，t 4 n 1 m 0，t 4 n 2 m 0macc3t4n1m0，t4n2m0
