1、糖尿病基础医学知识糖尿病基础医学知识糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步问诊问诊检查检查诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、问诊：主诉、现病史、既往史既往史u检查：一般体检、检查：一般体检、实验室检查实验室检查u诊断：诊断：制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物第二步第三步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大小：降糖 降糖之外（
2、血管保护）u药物品牌代言人认可度内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物摄取（食物摄取（+）肝糖原分解（肝糖原分解（+）其它营养物质转化（其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（转化成其它营养物质（-）激素调节激素调节来源来源去路去路调节糖代谢的激素调节糖代谢的激素胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾
3、上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素廖二元主编，内分泌学 2004，1383-1410。正常血糖调节简图正常血糖调节简图(-)潘长玉主译，Joslin 糖尿病学，2007，149-150。胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素v 促进：促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K+、MgMg+进入细胞进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌
4、糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成v 抑制抑制 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生 脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解 酮体产生酮体产生生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U，进餐刺激：进餐刺激：24U糖尿病学许曼音,2004；6465胰岛素的双时相分泌模式胰岛素的双时相分泌模式快速分泌相后出现的缓慢但持久快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰的分泌峰,位于刺激后位于刺激后3030分钟左分钟左右右0 020204040606080801001000 0303060609090Time(Time(minsmins)第一时相第一时相第二
5、时相第二时相时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 mUmU/L/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌糖尿病学许曼音,2004；6465第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰出现快速分泌峰,持续持续5-105-10分钟后下降分钟后下降第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相第一时相（早相）胰岛素分泌的生理意义第一时相（早相）胰岛素分泌的生理意义 v 抑制肝脏葡萄糖产生抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出减少肝糖输出v 迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取迅速激活外
6、周组织对葡萄糖的摄取v 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌v 减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减小餐后血糖升高幅度减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症抑制后期高胰岛素血症内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查4什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导的一组以慢
7、性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。功能缺陷和衰竭。细胞胰岛素细胞胰岛素分泌缺陷分泌缺陷外周组织胰岛外周组织胰岛素抵抗素抵抗血糖升高血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传遗传+环境环境潘长玉主译，Joslin 糖尿病学，2007，338。高血糖的症状高血糖的症状“三多，一少三多，一少”糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状瘙痒瘙痒糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平/mmol/L/mmol/L*1 1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下
8、降）加上随机血糖检测11.111.1 或2 2）空腹血糖（FPGFPG）7.07.0 或3 3）葡萄糖负荷后2 2小时（2h2h）血糖11.111.1无糖尿病症状者，需改日重复检查a)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;b)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008糖调节受损（糖调节受损（Impaired Glucose Regulation,IGRImpaired Gluc
9、ose Regulation,IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态空腹空腹血糖血糖受损受损(Impaired Fasting Glucose,IFG)(Impaired Fasting Glucose,IFG)空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l6.17.0mmol/l之间之间糖耐量糖耐量减低减低(Impaired Glucose Tolerance,IGT)(Impaired Glucose Tolerance,IGT)OGTT2OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.811.1mmol/l7.811.1mmol/l之间之间糖代谢状态（糖代谢
10、状态（WHO 1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/Lmmol/L）空腹血糖空腹血糖（FBGFBG）糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖（2hPBG2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.17.87.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）6.1-7.06.1-7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.04.8 mmol/L4.8 mmol/L）糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显
11、的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷迷 HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）糖尿病高血糖高渗状态的诱发原因糖尿病高血糖高渗状态的诱发原因感染感染药物如利尿剂，药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄糖饮料医源性医源性
12、 主要症状主要症状严重失水严重失水症状体征症状体征神经系统神经系统症状体征症状体征实验室检查实验室检查严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症诊断标准诊断标准（1 1）血糖）血糖33.3 33.3 mmolmmol/L/L（2 2）有效血浆渗透压）有效血浆渗透压320 320 mOsmmOsm/L/L（3 3）血清碳酸氢根）血清碳酸氢根18 18 mmolmmol/L/L，或动脉血，或动脉血pH7.30pH7.30（4 4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则治疗原则积极补液，纠正
13、脱水积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素经脉输注控制血糖小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症处理诱发因素和并发症高血糖高渗透压状态（高血糖高渗透压状态（HHS）2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血致高乳酸血症，进一步出现血pHpH降低，即为乳酸性酸降低，即为乳酸性酸中毒。中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很
14、高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）主要症状主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则治疗原则补液，扩容，纠正脱水、休克补液，扩容，纠正脱水、休克补碱应尽早且充分补碱应尽早且充分去除诱发因素去除诱发因素预防预防严格掌握双胍类药物的适应证严格
15、掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药差的患者忌用双胍类降糖药使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗素治疗糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。
16、是血糖达标的主要障碍。低血糖诊断标准低血糖诊断标准非糖尿病患者非糖尿病患者2.8mmol/L2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L3.9mmol/L2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）发生低血糖的原因发生低血糖的原因 胰岛素治疗后胰岛素治疗后 口服降糖药口服降糖药 其他药物治疗后其他药物治疗后 进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良 运动过度运动过度 饮酒饮酒 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 早期早期2 2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖 合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社
17、.P251-252低血糖分类低血糖分类严重低血糖严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖症状性低血糖血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，且有低血糖症状，且有低血糖症状无症状性低血糖无症状性低血糖血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，但无低血糖症状，但无低血糖症状可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖低血糖分类低血糖分类2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）交感神经兴奋交感神经兴奋 中枢神经症状中枢神经症状心悸心悸神志改变神志改变焦虑焦虑认知障碍认知障碍出汗出汗抽搐抽搐饥饿感饥饿感
18、昏迷昏迷低血糖的临床表现低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍进食进食口服葡萄糖口服葡萄糖20-30g20-30g口服蔗糖口服蔗糖静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡
19、萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射每每15-2015-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖未恢复低血糖已恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy,DN）v糖尿病视
20、网膜病变（糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy,DR）v糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy）v糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变v糖尿病足（糖尿病足（Diabetic Foot）v糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 内容内容正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检糖尿病常用实验室检查查4糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验血糖血糖了解血糖水平了解血糖水平 OGTTOGTT诊断糖尿病或诊断糖尿病或IGRIG
21、R尿糖测定尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 HbAHbA1c1c反映反映812812周前体内血糖的平均水平周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定血尿酮体测定 诊断诊断DKADKA和酮症和酮症 血乳酸测定血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛判断胰岛 细胞功能细胞功能血血CC肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛 细胞功能细胞功能胰岛自身抗体胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型尿白蛋白定量尿白蛋白定量判断糖尿病肾病判断糖尿病肾病廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434HbA1cv糖化血红
22、蛋白糖化血红蛋白 葡萄糖和血葡萄糖和血红蛋白长红蛋白长期接期接触触形成形成 合成速率为动态合成速率为动态平衡平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞积累并持续于红细胞120天生命期中天生命期中 血液中血液中HbAHbA1c1c水平反应测定前水平反应测定前6-8周的平均血糖水平周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性与空腹及餐后血糖有很好的相关性vHbA1c HbA1c 的达标值的达标值 ACE(1)ACE(1)达标值：达标值：6.5%6.5%ADA(2)ADA(2)达标值：达标值：7.0%7.0%ACE:American Colleg
23、e of Endocrinology ADA:American Diabetes AssociationHbA1c和平均血浆血糖值的线性关系和平均血浆血糖值的线性关系HbAHbA1c1c每升降每升降1 1，MPGMPG约升降约升降2mmol/L2mmol/LCurt LR,et al.Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30:S4-41,2007平均血糖（平均血糖（MPGMPG）mg/dlmg/dlmmol/lmmol/l6 61351357.57.57 71701709.59.58 820520511.511.59 924024013.51
24、3.5101027527515.515.5111131031017.517.5121234534519.519.5A1C(%)A1C(%)口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：方法：一般在上午方法：一般在上午7-97-9时进行，禁食时进行，禁食8-108-10小时，试验小时，试验前休息半小时，将溶于前休息半小时，将溶于300300毫升水中的毫升水中的7575克无水葡萄克无水葡萄糖液在糖液在5 5分钟内饮完。然后在分钟内饮完。然后在0 0、3030、6060、120120、180180分钟分别测血糖分钟分别测血糖/胰岛素。胰岛素。通常将空腹及餐后通常将空腹及餐后2h
25、2h血糖作为糖尿病诊断指标。血糖作为糖尿病诊断指标。糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步问诊问诊检查检查诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、既往史u检查：一般体检、实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物第二步第三步第四步u个体化治疗目标个体化治疗目标u近期目标近期目标u远期目标远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大小：降糖 降糖之外（血管保护）u
26、药物品牌代言人认可度糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标各种指南推荐血糖控制达标值各种指南推荐血糖控制达标值1.IDF Clinical Guidelines Task Force 2012.Global guideline for Type 2 diabetes 2.America Diabetes Association.Diabetes Care 2014,37(suppl 1):S14-S803.AACE Diabetes Care Plan Guideline,Endocr Pact,2011;17(Suppl 2):1-534.中国糖尿病防治指南（征求意见稿），2013组织机构组织机构
27、HbA1cHbA1c餐前血糖餐前血糖餐后血糖餐后血糖IDF 2012IDF 20121 1 7.07.0%6 6.5.5 mmolmmol/L/L（1 11515 mg/dl mg/dl）9.0 9.0 mmolmmol/L/L（160 mg/dl 160 mg/dl）餐后餐后ADA 2014ADA 20142 2 7.0%7.0%3.9 7.2 mmol/L3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl70 130 mg/dl）10.0 mmol/L 10.0 mmol/L（180 mg/dl 180 mg/dl）餐后血糖峰值餐后血糖峰值AACE 2011AACE 20113 3 6
28、.5%6.5%6.1mmol/L 6.1mmol/L（110 mg/dl 110 mg/dl）7.8 7.8 mmolmmol/L/L（140 mg/dl 140 mg/dl）餐后餐后2 2小时小时中国中国 201320134 47.0%7.0%4.47.0mmol/L4.47.0mmol/L（空腹）（空腹）10 10mmolmmol/L/L非空腹非空腹中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010年版项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmolmmol/L/L）*空空 腹腹4.47.04.47.0非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（%）7.
29、0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg）140/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l）1.51.5LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 1.8 1.8 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2)24 24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女 性性 3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)20g/min
30、(30mg/d)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150 150*毛细血管血糖2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定v 糖尿病个体化治疗糖尿病个体化治疗1,21,2v 根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定面来设定HbAHbA1c1c的控制目标。的控制目标。患者血糖控制收益患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果低血糖事件引发的后果1.Eldor and Raz Rev Diabet Stud,2009,6(1):6-12)2.S.
31、Del Prato;J.LaSalle;S.Matthaei;C.J.Bailey Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.2010 设定个体化治疗目标设定个体化治疗目标v 更严格的血糖控制更严格的血糖控制v 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病v 控制目标：控制目标：HbA1C 7%,HbA1C 7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更如果无明显低血糖发生，可以控制更低低v 更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的适应人群：严重低血糖发生史；
32、可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比控制目标：比HbA1C 7%HbA1C 1.5mg/dl,1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl1.4mg/dl或或肾小球滤过率肾小球滤过率45mlmin-145mlmin-1）-肝功能不全肝功能不全 -严重感染严重感染 -缺氧缺氧 -接受大手术的患者接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌
33、剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗磺脲类药物的通用名及商品名磺脲类药物的通用名及商品名v格列本脲（优降糖格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁、瑞易宁为控释片）为控释片）v格列喹酮（糖适平格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力格列美脲（亚莫力、万苏平、万苏平）磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）5%5%的
34、胃肠道反应的胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.磺脲类药物失效磺脲类药物失效n 原发性失效原发性失效 ：约约10%10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物 治疗时，血糖不能控制治疗时，血糖不能控制n 继发性失效：继发性失效：有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失或数年后疗效减弱或消失杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.作用机制刺激
35、胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）（2013年)磺脲类作用特点磺脲类作用特点口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗格列奈类格列奈类v瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙；孚来迪；孚来迪）v那格列奈（唐力那格列奈（唐力）格列奈类作用特点格列奈类作用特点中国2型糖
36、尿病防治指南（征求意见稿）（2013年)作用特点：作用特点：吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用作用机制作用机制刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降0.5%-1.5%0.5%-1.5%低血糖风险低血糖风险增加增加其他作用其他作用体重增加体重增加口服降糖药分类口服
37、降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 阿卡波糖（拜糖苹阿卡波糖（拜糖苹 、卡博平、卡博平 ）v 伏格列波糖（倍欣伏格列波糖（倍欣 ）v 米格列醇米格列醇-葡萄糖苷酶抑制剂的特点葡萄糖苷酶抑制剂的特点中国2型糖尿病防治指南 2013 征求意见稿叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.能降低能降低HbAHbA1C1C0.5%-1.4%0.5%-1.4%适用于以碳水化合物为主要
38、食物、餐后血糖升高的适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的 2 2型型糖尿病患者糖尿病患者单独使用不发生低血糖单独使用不发生低血糖 若出现低血糖，必须使用葡萄糖或蜂蜜纠正若出现低血糖，必须使用葡萄糖或蜂蜜纠正不良反应：不良反应：胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者对此药呈过敏反应者 18 18岁以
39、下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及严重造血系统功能障碍严重贫血及严重造血系统功能障碍口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v 罗格列酮罗格列酮 （文迪雅（文迪雅）v 吡格列酮吡格列酮 （艾可拓（艾可拓、艾汀、艾汀）噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加部分患者的体重增加 可加重水
40、钠瀦留可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-152007-20102007-2010针对罗格列酮争论热点：针对罗格列酮争论热点：潜在的不良缺血性心血管事件潜在的不良缺血性心血管事件 结果：罗格列酮撤市风波结果：罗格列酮撤市风波 Actos(吡格列酮吡格列酮)事件及事件及EMA建议建议v 基于一项在法国做的回顾性研究：基于一项在法国做的回顾性研究：服用
41、吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比，服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比，膀胱癌的患病风险明显增加膀胱癌的患病风险明显增加 v 20112011年年6 6月法国宣布：月法国宣布：暂停使用含暂停使用含吡格列酮吡格列酮的药物的药物v 德国宣布：不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列德国宣布：不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列酮的药物酮的药物v EMAEMA表示会继续关注含其药物安全性表示会继续关注含其药物安全性口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷
42、二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗释放释放 肠促胰岛激素肠促胰岛激素肠道肠道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内数分
43、钟内GLP-1GLP-1和和GIPGIP失活失活DPP-4 DPP-4 酶酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b b 细胞细胞a a 细胞细胞胰胰岛岛 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性活性活性GLP-1GLP-1 和和GIPGIPIncretin(肠促胰素肠促胰素)DPP-DPP-抑制剂抑制剂基于肠促胰素治疗的家族基于肠促胰素治疗的家族基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗DPP 4DPP 4抑制剂抑制剂GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂基于基于Exendin-4Exendin-4的骨架的骨架人人GLP-1GLP-1类似物类似物什么
44、是什么是GLP-1?l 一种由一种由3131个氨基酸组成的肽链个氨基酸组成的肽链l 由胃肠道由胃肠道L-L-细胞分泌细胞分泌l 通过进食反应分泌通过进食反应分泌(直接腔内刺激和间接神经刺激直接腔内刺激和间接神经刺激)l 肠促胰素家族成员之一肠促胰素家族成员之一 肠促胰素是天然葡萄糖调节肽肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP GIP 是另一种肠促胰素是另一种肠促胰素LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输
45、出减少肝糖输出胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空细胞细胞:抑制餐后胰高糖素分泌抑制餐后胰高糖素分泌Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰增强葡萄糖依
46、赖的胰岛素分泌岛素分泌进食促进进食促进GLP-1分泌分泌促进饱胀感促进饱胀感降低食欲降低食欲GLP-1调节血糖的作用机制调节血糖的作用机制T2DM患者存在患者存在GLP-1分泌及作用分泌及作用受损受损Toft-Nielsen et al.J Clin Endocrinol Metab 2001;86:371723Nauck et al.Diabetologia 1986;29:46521)GLP-1分泌减少分泌减少05101520060120180240*p0.05 2型糖尿病vs.健康人群时间(分)健康人群2型糖尿病葡萄糖耐量受损血浆 GLP-1(pM)进餐口服葡萄糖负荷静脉输注葡萄糖2)G
47、LP-1效应减退效应减退血浆胰岛素(mU/L)0806040健康人群2型糖尿病患者20*080604020时间(分)010260120180时间(分)010260120180GLP-1受体激动剂受体激动剂v LiraglutideLiraglutide利拉鲁肽（诺和力利拉鲁肽（诺和力）v ExenatideExenatide艾塞那肽艾塞那肽 （百（百泌泌达达 ）利拉鲁肽：每日注射一次的利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物类似物Knudsen et al.J Med Chem 2000;43:16649;Degn et al.Diabetes 2004;53:118794基于肠促胰素治疗的家
48、族基于肠促胰素治疗的家族基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗DPP 4DPP 4抑制剂抑制剂GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂基于基于Exendin-4Exendin-4的骨架的骨架人人GLP-1GLP-1类似物类似物新型降糖药物：新型降糖药物：DPPIV抑制剂抑制剂v DPPIVDPPIV：可裂解：可裂解GLP-1GLP-1，导致，导致GLP-1GLP-1迅速水解迅速水解GLP-1DPPIVGLP-1无活性产物无活性产物DPPIV抑制剂抑制剂v目前常见：目前常见：捷诺维捷诺维（磷酸西格列汀）（磷酸西格列汀）佳维乐佳维乐 （维格列汀（维格列汀)安立泽安立泽 （沙格列汀）（沙格列汀）欧唐宁
49、欧唐宁 （利格列汀）（利格列汀）GLP-1受体激动剂受体激动剂 vs DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP-4 抑制剂抑制剂GLP-1 GLP-1 水平水平 药理水平的药理水平的 GLP-1GLP-1 不受内源性分泌的限制不受内源性分泌的限制 生理水平范围内的生理水平范围内的GLP-1 GLP-1 水平水平升高升高 受内源性分泌的限制受内源性分泌的限制对胰岛素及对胰岛素及胰高糖素的胰高糖素的效果效果 进食相关的胰岛素释放进食相关的胰岛素释放1 1 胰高糖素释放胰高糖素释放1 1 进食相关的胰岛素释放进食相关的胰岛素释放1 1 胰高糖素释放胰高糖素释放1 1胃肠道效应胃肠
50、道效应 食物摄取食物摄取1 胃排空胃排空1 没有明显的胃肠道效应没有明显的胃肠道效应1 1耐受性耐受性n一过性胃肠道反应一过性胃肠道反应1 1n低血糖发生率低低血糖发生率低2 2 低血糖发生率低低血糖发生率低1 1使用方法使用方法 皮下注射皮下注射 口服口服1.Kendall et al.Eur J Intern Med 2009;20:S329322.White et al.JAPhA 2009;49(Suppl.1):S3040内容内容糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2胰岛素的发现胰岛素的发现19211921年年 从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床从狗的胰脏
