1、糖尿病足西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡1%的糖尿病患者截肢糖尿病是许多国家导致患者截肢的首位原因美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响）糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。常见的糖尿病足病变常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的
2、，也可是整个足。坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足溃疡和坏疽的原因：糖尿病足溃疡和坏疽的原因：病因分类：病因分类：病情的严重程度分级病情的严重程度分级神经病变、血管病变、感染。神经病变、血管病变、感染。神经性、缺血性和混合性。神经性、缺血性和混合性。Wagner分级法分级法周围神经病变、缺血性血管病变和感染周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。共同作用的结果。微循环障碍是病变的重要因素。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。有足溃疡史和截肢史有足溃疡史和截肢史有视网膜病变、肾脏病变、神经病变有视网膜病变、肾脏病变、神经病变糖尿病基
3、本知识缺乏糖尿病基本知识缺乏生活条件较差生活条件较差老年老年6565岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。的保护。MassonMasson等发现，在新发生足溃疡的患等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到者中，只有不到25%25%的人认识到他们有发生足的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，溃疡的危险性，80%80%的患者未进行过足的检查。的患者未进行过足的检查。ReiberReiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。他们的溃疡导致截肢率增加两倍。感觉神经病变感觉神经病变-感觉减退或
4、消失感觉减退或消失运动神经病变运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变肌肉萎缩、压力改变自主神经病变自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、出汗少、皮肤开裂、都可促发糖尿病足溃疡都可促发糖尿病足溃疡动脉粥样硬化、组织缺血动脉粥样硬化、组织缺血感染感染-组织需氧和营养物质增加组织需氧和营养物质增加缺血性病变缺血性病变-局部缺氧与营养物质局部缺氧与营养物质溃疡溃疡-微循环不良微循环不良缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡常。研究发现
5、，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。往往不能愈合。身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。生溃疡。神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；足的其他畸形：足趾外翻；CharcotCharcot关节病所关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，压力异常
6、可用以预测足溃疡。文献报道，28%28%的合并神经病变和足压力异常者在的合并神经病变和足压力异常者在2.52.5年随访年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无期中发生足溃疡，而压力正常者无1 1例发生足例发生足溃疡。溃疡。截肢术后的对侧截肢与压力有关截肢术后的对侧截肢与压力有关。糖尿病足的临床分类神经病变性糖尿病足：足麻木感、温暖，皮肤干燥，痛觉不明显，足背动脉波动良好神经性溃疡（好发于足底）神经性关节病（Charcot关节病）神经-缺血性溃疡：足部凉，静息痛，足背动脉波动消失，足部边缘溃疡或坏疽单纯缺血性溃疡：少见糖尿病足 神经病变糖尿病足 缺血性糖尿病足（神经缺血性糖尿病足）糖尿病足-坏疽 湿
7、性坏疽糖尿病足-湿性坏疽干性坏疽糖尿病足-干性坏疽糖尿病足-混合性坏疽糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。糖尿病足的临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、颜色变黑伴有色素沉着，肢端凉、浮肿或干燥。肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，以及感觉迟钝或丧失，可出现脚踩棉絮感，常有鸭步行走，间歇跛行。肢端肌肉营养不良、萎缩、张力差，易出现韧带损伤及骨质破坏可出现足部骨骼变形及Charcot关
8、节肢端动脉搏动减弱或消失，深浅反射迟钝或消失肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。糖尿病足病变的临床检查 临床检查临床检查仪器检查仪器检查形态及畸形形态及畸形脚趾畸形脚趾畸形跖骨头凸出跖骨头凸出拇外翻拇外翻Charcot 畸形畸形胼
9、胝胼胝 足部足部X光检查光检查 足部挤压情况检查足部挤压情况检查感觉功能检查感觉功能检查 振动觉检查振动觉检查(128Hz 音叉音叉)热本体感觉热本体感觉触觉触觉(纤维检测纤维检测)生物振动阈值测定生物振动阈值测定热阈值测定热阈值测定 运动功能检查运动功能检查肌肉无力、萎缩肌肉无力、萎缩 踝关节反射踝关节反射电生理检查电生理检查自主神经功能检查自主神经功能检查出汗减少、胼胝形成、脚出汗减少、胼胝形成、脚热热,足背静脉扩张足背静脉扩张定量的出汗检查定量的出汗检查 皮肤温度的热录检查皮肤温度的热录检查血管状态血管状态足动脉搏动、皮肤颜色足动脉搏动、皮肤颜色(苍苍白白)、足部温度、水肿、足部温度、水
10、肿无创伤性无创伤性Doppler 检查检查控制高血糖水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教
11、育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。认真检查周围动脉。即使对于典型的神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。多普勒超声检查腿与足的动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值1.0。0.6-下肢有严重的阻塞性病变。偶尔有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的。严重的缺血，或非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，因为部分血管病变是可以治疗的，根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术。4期病变，应该行血管重建手术。休息时有疼痛的坏疽患者及血管病变广泛而不能手术者，要给予有效
12、的截肢，尽可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。有些小的趾端的坏疽在控制感染后会自行脱落。积极控制感染。对症处理，如心衰、控制高血压、治疗水肿等。截肢手术后的患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育。探针检查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。取溃疡底部的标本作细菌培养。X片可发现局部组织内的气体-深部感染。平片上可见到骨组织被侵蚀-骨髓炎。99mTc骨扫描是敏感的，但Charcot关节病时骨对99mTc 的摄取是增加的。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，但有待于进一步证实。
13、骨髓炎和深部脓肿者，常需住院尽可能使血糖达到或接近正常加强抗炎治疗药物敏感试验-采用合适的抗生素与外科医生加强联系与合作表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。长期的糖尿病史周围神经病变、自主神经病变，特别是有体位性低血压和胃麻痹骨质疏松者，易患Charcot关节病神经病变性关节（Charcot，s关节）18681868年年CharcotCharcot首先描述首先描述神经性关节病，也称为神
14、经性关节病，也称为CharcotCharcot关节病。关节病。此类疾病为无痛觉所引起，又称为无痛性关节此类疾病为无痛觉所引起，又称为无痛性关节病之称。病之称。常见于常见于40406060岁，男岁，男女女=31=31 可发生于中枢神经系统梅毒、脊髓空洞症、糖尿病性神可发生于中枢神经系统梅毒、脊髓空洞症、糖尿病性神经病、脊髓膜膨出、先天性痛觉缺如等。经病、脊髓膜膨出、先天性痛觉缺如等。肩、肘、颈椎、髋、膝、踝、趾等关节由于没有痛觉的肩、肘、颈椎、髋、膝、踝、趾等关节由于没有痛觉的保护机制导致关节过度使用、撞击发生破坏保护机制导致关节过度使用、撞击发生破坏深部痛觉或体位感觉障碍，影响了关节的正常保护
15、性反深部痛觉或体位感觉障碍，影响了关节的正常保护性反射，经常导致创伤射，经常导致创伤(尤其是反复发生的小损伤尤其是反复发生的小损伤)以及发生以及发生在小关节周围的骨折而未发觉在小关节周围的骨折而未发觉由于反射性血管扩张使骨血流增加，导致骨质吸收，可由于反射性血管扩张使骨血流增加，导致骨质吸收，可引起骨折，关节损伤及关节修复。引起骨折，关节损伤及关节修复。二水焦磷酸钙或磷灰石结晶在大关节内沉积，肌肉张力二水焦磷酸钙或磷灰石结晶在大关节内沉积，肌肉张力减退，韧带松弛及由于渗出造成的关节囊膨胀等，均可减退，韧带松弛及由于渗出造成的关节囊膨胀等，均可加速本病的进展。加速本病的进展。早期表现常与骨关节炎
16、相混淆早期表现常与骨关节炎相混淆关节逐渐肿大、不稳、积液，出血性渗出关节逐渐肿大、不稳、积液，出血性渗出肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛关节功能受限不明显关节功能受限不明显关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病的为本病的最突出特点最突出特点晚期，关节破坏进一步发展，可导致病理性骨折或病晚期，关节破坏进一步发展，可导致病理性骨折或病理性关节脱位，理性关节脱位，有有时会出现急性关节脱位时会出现急性关节脱位 神经源性关节病远比骨关节病进展迅速神经源性关节病远比骨关节病进展迅速。关节病变一。关节病变一旦发生即会迅速发展，在几个月内造成
17、整个关节彻底旦发生即会迅速发展，在几个月内造成整个关节彻底破坏。破坏。X X线检查，早期见软组织肿胀，骨端致密、硬化线检查，早期见软组织肿胀，骨端致密、硬化 晚期关节显示不同程度的破坏，间隙狭窄，骨端晚期关节显示不同程度的破坏，间隙狭窄，骨端致密，病理骨折，关节内游离体，骨质吸收，退致密，病理骨折，关节内游离体，骨质吸收，退变骨赘和新骨形成，以及关节脱位与畸形。变骨赘和新骨形成，以及关节脱位与畸形。化脓性关节炎化脓性关节炎毗邻组织结构受压毗邻组织结构受压(如血管，神经或脊髓如血管，神经或脊髓)。当出现周身不适，发热等用局部体征难以解释的当出现周身不适，发热等用局部体征难以解释的全身症状时，即应
18、抽取滑膜液进行培养。全身症状时，即应抽取滑膜液进行培养。对于无痛性骨折的病人，早期诊断并固定无痛性对于无痛性骨折的病人，早期诊断并固定无痛性骨折骨折(用夹板，特制的长筒靴或双脚规用夹板，特制的长筒靴或双脚规)可阻止发可阻止发生神经源性关节病。生神经源性关节病。对结构显著破坏的关节，采用关节内固定术，加对结构显著破坏的关节，采用关节内固定术，加压技术和适宜的骨移植手术治疗可能成功。压技术和适宜的骨移植手术治疗可能成功。当疾病处于非进展期时，行全髋和膝关节置换术当疾病处于非进展期时，行全髋和膝关节置换术能获得良好效果。能获得良好效果。对于原发性神经疾患进行有效治疗，将会减慢关对于原发性神经疾患进行
19、有效治疗，将会减慢关节病变的进展速度。节病变的进展速度。病变关节，上肢避免用力工作，下肢尽量减轻病变关节，上肢避免用力工作，下肢尽量减轻负重。负重。破坏较重关节（如膝、肘和脊柱部位）可用支破坏较重关节（如膝、肘和脊柱部位）可用支架保护。架保护。足部病重且溃疡不愈者可作截肢术。足部病重且溃疡不愈者可作截肢术。青壮年病人膝、踝关节破坏严重者可作关节融青壮年病人膝、踝关节破坏严重者可作关节融合术，不过邻近关节可再发生此病。合术，不过邻近关节可再发生此病。减少活动和支架保护是多用的有效方法。减少活动和支架保护是多用的有效方法。神经病变糖尿病足的痛觉消失和骨质疏松，可引起严重的后果。正常时疼痛可以预知不
20、恰当的机械应激，脆弱的骨可以由于一个相对较小的创伤而破坏。病人表现为水肿、皮温升高。有时还有疼痛，这些表现经常被误认为感染。有时Charcot，s关节变化发生在小的截肢术后，这种手术改变了承重，好发于足的跗跖区，也可发生于踝和跖趾区。早期诊断是重要的。神经病变足出现单侧皮温升高、水肿，提示进展期Charcot，s关节。骨扫描比X线摄片对新骨形成的判断更敏感，可用于确诊。最初的治疗包括休息，最好卧床休息或使用不承重的拐杖，直到水肿及局部皮温升高好转。研究发现应用二磷酸盐防止Charcot，s关节的骨质破坏是有效的。伤口愈合后的长期护理 合适的鞋袜好的足医来清除硬皮，护理趾甲定期检查：1.精确识别
21、缺血性糖尿病足2.寻找活动性损伤（如：隐藏在趾缝中的）并处理 3.发现并处理畸形、硬皮、皮肤龟裂、变色4.简单的感觉试验，如大姆趾的单丝感觉试验5.检查动脉搏动（足背动脉、胫后动脉）6.检查踝发射7.检查其他感觉状态，如内踝或大姆趾尖的针刺和 振动觉每天检查足、穿合适的鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定期看医生戒除不良的生活方式如吸烟等糖尿病足预防管理流程对每一位糖尿病患者发生足部并发症对每一位糖尿病患者发生足部并发症(溃疡溃疡)的危险性进行评判的危险性进行评判 未发现危险因素未发现危险因素 发现危险因素发现危险因素教育患者注意修教育患者注意修剪趾甲，注意个剪趾
22、甲，注意个人卫生，经常进人卫生，经常进行足部护理，注行足部护理，注意鞋袜的舒适性意鞋袜的舒适性至少每一年对引至少每一年对引发糖尿病足部并发糖尿病足部并发症的危险因素发症的危险因素进行一次回顾进行一次回顾足部护理教育足部护理教育，规律的足部，规律的足部护理。需穿戴护理。需穿戴特殊的鞋袜。特殊的鞋袜。经常检查足部经常检查足部，每次就诊时，每次就诊时，了解足部情，了解足部情况况糖尿病专科护士-糖尿病知识的普及教育。足病医生随访患者，进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应
23、付一些特殊的情况。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生足部溃疡 总的危险因素高血糖视力下降糖尿病肾病高龄独居经济情况较差肥胖顺应性较差心理问题器质性精神病变足部溃疡 局部危险因素动脉阻塞神经病变以往的溃疡病史 以往有截肢病史足部畸形夏科氏(Charcot)足皮肤及趾甲病变鞋子不合适关节僵硬肢体瘫痪水肿行走姿势异常足部溃疡的预防教育每天检查足部，并且记录任何改变每年对上述危险因素进行检查当存在有危险因素时：请足部医生对足部皮肤及趾甲进行规律的治疗，并且注意鞋子糖尿病足在有危险因素时 特别是有周围神经病变时：需要注意患者穿的鞋子以及鞋垫，需要对鞋进行规律的检查注意每双新鞋是否会引起溃疡在穿每
24、双新鞋之前，专业人员需要对之进行仔细的检查糖尿病足部护理的团队糖尿病专业医生专业化的特殊护士足部医生骨科矫形外科医生血管外科医生骨科矫形制鞋人员临床生理学，微生物学，放射学糖尿病足的防治-未病先防 三必须三必须 四不宜四不宜 二帮助二帮助 糖尿病足预防常识三必须 1.每日用温水（低于40）洗脚二次，每次1530分钟，泡脚时应先试水温，以免发生烫伤，泡足后应将趾间缝处轻柔擦干。糖尿病足预防常识 三必须 2.每日对病人所穿的鞋袜进行检查，包括趾甲屑以及鞋衬的平整情况。袜子不能有破洞，鞋的大小要合适，采用松软的布制鞋，避免坚硬的皮鞋。选买鞋子也大有学问，必须选宽松合适的，千万不能买刚合脚的 糖尿病足预防常识 三必须 3.每日查看患者足部及趾间有无水泡、抓伤或破损。必要时用镜子自行查看足底糖尿病足预防常识 四不宜 1.不吸烟，以防尼古丁诱发和加重本症 2.不赤脚行走，尤其是在沙滩或游泳池内，以防损伤 3.不用化学制剂消除鸡眼或胼胝，不宜用胶布贴脚 4.不宜用热水袋或火炉暖脚，冬季可穿细毛袜保暖糖尿病足预防常识 二帮助 1.请他人帮助，如有视力障碍，或不宜亲自操作的，应请求他人帮助，检查足部、剪趾甲、修胼胝 2.请医生帮助，如有足部起泡疼痛，必须到医院就诊2010-08-022010-12-24
