1、.1.2老年患者易发生营养不良老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.3老年患者易发生营养不良老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.4 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响结局发生不良影响营养不良营养不良指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险营养风险营养风险采用评分的方法
2、对营养风险加以量度筛查采用评分的方法对营养风险加以量度筛查,用于评定住院患者是否存用于评定住院患者是否存在营养不良以及在院内发生营养不良的风险在营养不良以及在院内发生营养不良的风险营养风险筛查营养风险筛查.5.6经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式包括肠内营养和肠外营养两种方式营养支持营养支持经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供机体所需营养素，以期维护器官功能，改善患者结要的患者，提供机体所需
3、营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。局。肠外营养肠外营养指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分为为3 类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式的类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲不同，分为口服和管饲肠内营养肠内营养.7全国大医院老年住院患者营养状况调查全国大医院老年住院患者营养状况调查2012分组分组NRS2002MNA-SF营养不良营养不良营养不良营养不良风险风险营养不良营养不良营养不良营养不良风险风险普通外科普通外科11.353.7413.7253.40
4、心内科心内科4.9928.535.8432.40呼吸内科呼吸内科17.258.2620.9663.36消化内科消化内科20.2664.6622.0965.98骨科骨科5.0922.887.3135.14神经内科神经内科5.2144.4419.3847.28老年科老年科9.1346.1820.3353.50胸外科胸外科8.7946.589.5948.97其他科室其他科室7.9135.409.7339.38.8生理学变化生理学变化与营养相关的后果与营养相关的后果口腔口腔牙齿功能减退，唾液分泌牙齿功能减退，唾液分泌少，味觉和嗅觉敏感度降少，味觉和嗅觉敏感度降低，口渴减轻低，口渴减轻咀嚼、吞咽困难，口
5、腔溃咀嚼、吞咽困难，口腔溃疡、脱水、厌食疡、脱水、厌食胃肠道胃肠道绒毛减少，绒毛减少，消化酶分泌减少消化酶分泌减少营养素消化吸收不良营养素消化吸收不良肝脏肝脏肝细胞减少肝细胞减少40%，肝脏合肝脏合成功能减退成功能减退蛋白合成减少蛋白合成减少肾脏肾脏肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少46%肌酐清除率下降肌酐清除率下降35%药物代谢率降低药物代谢率降低药物副作用、药物药物副作用、药物-营养素营养素相互作用增多相互作用增多神经系统神经系统认知功能降低认知功能降低自行进食能力降低自行进食能力降低骨骼肌骨骼肌骨骼肌质量减少，力量和骨骼肌质量减少，力量和功能减退功能减退基础代谢率减慢，脂肪增基础代谢率减慢
6、，脂肪增多，胰岛素抵抗多，胰岛素抵抗.9脂肪脂肪蛋白质蛋白质碳水碳水化合物化合物基础基础代谢率代谢率维生素维生素矿物质矿物质微量元素微量元素.Page 10营养不良营养不良的后果的后果住院时间延长住院时间延长死亡率增加死亡率增加并发症增多并发症增多医疗费用增加医疗费用增加.Page 11营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.12老年患者易发生营养不良老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.13中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识2013MNA-SF微型
7、营养微型营养评定法评定法NRS-2002营养风险营养风险筛查筛查.14指标指标分值分值0分分1分分2分分3分分A近三月因食欲减退、消化不近三月因食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难引起进食良、咀嚼吞咽困难引起进食减少吗减少吗严重摄食严重摄食量减少量减少中度摄食中度摄食量减少量减少摄食量没有摄食量没有减少减少B近三月体重丢失近三月体重丢失3kg不知道不知道1-3kg无无C活动能力活动能力卧床或只卧床或只坐在椅子坐在椅子上上能下床或能下床或坐在椅子坐在椅子上，但不上，但不能走动能走动能走动能走动D近三月有应激或急性疾病近三月有应激或急性疾病否否是是E精神疾病精神疾病严重痴呆严重痴呆或抑郁或抑郁轻度痴呆
8、轻度痴呆无精神疾病无精神疾病F1BMI(kg/m2)1919-2121-2323 F2小腿围（小腿围（cm）3131总分共计总分共计14分：分：12-14分，正常营养状况分，正常营养状况;8-11分，有营养不良风险分，有营养不良风险;0-7分，营养不良分，营养不良.15初步筛选初步筛选BMI18.5kg/m2?患者过去患者过去3个月体重下降吗？个月体重下降吗？患者过去患者过去1周内有摄食减少吗？周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如患者有严重疾病（如ICU治疗）？治疗）？前白蛋白前白蛋白0.2g/L0.2g/L回答回答“是是”下步筛查下步筛查回答回答“否否”每周筛查每周筛查.16营养状态营养状态
9、受损评分受损评分营养状态营养状态疾病严重疾病严重程度评分程度评分患者营养需求患者营养需求没有没有（0 0分）分）正常营养状态正常营养状态没有没有（0 0分）分）正常营养需要量正常营养需要量轻度轻度（1 1分）分）3 3个月体重丢失个月体重丢失5%5%，或摄食量比正常或摄食量比正常低低25%50%25%50%轻度轻度（1 1分）分）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症，急性并发症，COPDCOPD，血液透析，肝硬化，血液透析，肝硬化，一般肿瘤患者一般肿瘤患者中度中度（2 2分）分）一般情况差，或一般情况差，或2 2月月体重丢失体重丢失5%5%，或
10、摄食量比正常或摄食量比正常低低50%75%50%75%中度中度（2 2分）分）需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤度肺炎，血液恶性肿瘤重度重度（3 3分）分）一般情况差，一般情况差，BMIBMI18.518.5，或，或1 1个月个月体重丢失体重丢失5%5%，（或（或3 3个月内体个月内体重下降重下降15%15%）或）或前前1 1周摄食量比周摄食量比正常低正常低75%100%75%100%重度重度（3 3分）分）需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植，需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植，APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患
11、者患者年龄年龄7070岁者，加岁者，加1 1分分.171分分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补2分分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补
12、，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少失明显减少.18总分总分营养状态营养状态受损评分受损评分疾病严重疾病严重程度评分程度评分年龄评分年龄评分处于营养风险，开始制定处于营养风险，开始制定营养治疗计划营养治疗计划每周复查营养风险筛查每周复查营养风险筛查3 3分分3 3分分.19老年患者易发生营养不良老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.Page 20饮食史饮食史膳食种类膳食种类膳食摄入量膳食摄入量胃肠道症状胃肠道症状体重体重体重指数体重指数三头
13、肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度上臂围上臂围上臂肌围上臂肌围血浆蛋白血浆蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白氮平衡氮平衡肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐体重系数肌酐体重系数肌酐身高比肌酐身高比血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱免疫功能评定免疫功能评定维生素及微量元素维生素及微量元素预后营养指数预后营养指数营养危险指数营养危险指数营养评定指数营养评定指数腹部创伤指数腹部创伤指数住院病人预后指数住院病人预后指数主观全面评定主观全面评定微型营养评定微型营养评定饮食调查饮食调查人体测量人体测量指标指标实验室实验室指标指标综合营养综合营养评定指标评定指标.21老年患者易
14、发生营养不良老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.Page 22经口进食经口进食 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养营养营养干预干预.Page 23营养素营养素需要量需要量能量能量20-30kcal/kg蛋白质蛋白质1.0-1.5g/kg碳水化合物碳水化合物总能量的总能量的50-60%脂肪脂肪总能量的总能量的30-35%膳食纤维膳食纤维20-25g/d中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013.Page 24老年人按老年人按1.0-1.5g/kg计算补充蛋白质，其中优质蛋白
15、至少占计算补充蛋白质，其中优质蛋白至少占1/2需额外每日补充需额外每日补充15g优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代谢优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代谢补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成补充维生素补充维生素D，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为700-1000IU/d每周每周3次抗阻和有氧运动，每次次抗阻和有氧运动，每次20-30min.25能量能量/蛋白质摄入不足的病人蛋白质摄入不足的病人胃肠道功能胃肠道功能有有无无肠内营养肠内营养消化吸收消化吸收整蛋白型整蛋
16、白型要素型要素型正常饮食正常饮食整蛋白型整蛋白型肠外营养肠外营养周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复有有无无正常饮食正常饮食正常正常受损受损不耐受、不足不耐受、不足.26适应症适应症禁忌症禁忌症经口摄食不足或禁忌经口摄食不足或禁忌完全性肠道梗阻完全性肠道梗阻胃肠道疾病胃肠道疾病重症胰腺炎急性期重症胰腺炎急性期 短肠综合征短肠综合征严重应激状态严重应激状态 胃肠道瘘胃肠道瘘上消化道出血上消化道出血 炎性肠道疾病炎性肠道疾病顽固性呕吐顽固性呕吐 胰脏疾病胰脏疾病严重腹泻严重腹泻 结肠手术与诊断准备结肠手术与诊断准备严重腹膜炎严重腹膜炎胃肠道外疾病胃肠道外疾病 术前或术后营养补充
17、术前或术后营养补充 烧伤、创伤烧伤、创伤 心、肝、肾功能衰竭心、肝、肾功能衰竭 代谢缺陷疾病代谢缺陷疾病.Page 27肠内营养肠内营养制剂制剂要素型要素型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型非要素型非要素型整蛋白型整蛋白型组件型组件型.Page 28肠内营养肠内营养鼻空肠管或鼻鼻空肠管或鼻十二指肠管十二指肠管鼻胃管鼻胃管空肠造瘘术空肠造瘘术PEJPEG时间长时间长于于4周周低误吸低误吸风险风险高误吸高误吸风险风险.Page 29减少胃内容物潴留减少胃内容物潴留精确定速定量精确定速定量有利于营养物质充分吸收有利于营养物质充分吸收减少误吸的发生减少误吸的发生.30老年患者易发生营养不良老年患者易发生营养
18、不良老年患者营养治疗老年患者营养治疗营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测.31监测内容监测内容输注情况输注情况确定鼻饲管位置确定鼻饲管位置喂养时床头抬高喂养时床头抬高30 45 胃残留量胃残留量管道情况管道情况记录能量和蛋白质摄入量记录能量和蛋白质摄入量记录每日肠内营养液体量记录每日肠内营养液体量耐受状态耐受状态并发症并发症.32项目项目注意事项注意事项速度速度由低到高由低到高浓度浓度由低到高由低到高温度温度30-45角度角度头高头高30-45 或半卧位或半卧位.33项目项目注意事项注意事项管道固定管道固定防止移位、脱出防止移位、脱出管道更换管道更换24小时更换小时
19、更换管道冲洗管道冲洗4-6小时小时管道给药管道给药给药前后冲洗管道给药前后冲洗管道.34ASPEN/SCCM (2009)经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每6小时一次小时一次监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学.35胃肠道胃肠道机械性机械性代谢性代谢性感染性感染性腹胀腹胀鼻炎、耳炎、鼻炎、耳炎、腮腺炎腮腺炎钙、镁、磷的钙、镁、磷的代谢紊乱代谢紊乱微生物污染微生物污染腹泻腹泻咽炎、食管炎咽炎、食管炎液体和电解质液体和电解质失调失调细菌定殖和侵细菌定殖和侵入入腹痛腹痛吸
20、入性肺炎吸入性肺炎高渗透压状态高渗透压状态 恶心和呕吐恶心和呕吐食管糜烂食管糜烂高血糖和低血高血糖和低血糖糖食管返流食管返流导管错位导管错位吸收不良吸收不良导管阻塞导管阻塞胃肠道梗阻胃肠道梗阻穿孔穿孔.Page 361970S1990S1980S2000S当患者需要当患者需要营养支持时，营养支持时，首选周围静首选周围静脉营养脉营养当患者需要当患者需要营养支持时，营养支持时，首选静脉营首选静脉营养养当肠道有功当肠道有功能且能安全能且能安全使用时，使使用时，使用它用它应用全营养应用全营养支持，支持，首选首选肠内营养肠内营养，必要时肠内必要时肠内肠外营养肠外营养联联合应用合应用黎介寿黎介寿临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势2011:3-7.37Thankyou！
