1、 肛门外伤及畸形修复肛门外伤及畸形修复1肛门创伤肛门创伤(ananl truma)特点特点 肛管及直肠由骨盆壁及臀部较多的肌肉保护，故受伤机会不多见，平时占外伤的4%左右，战时则为10%左右 因肛管、直肠受粪便中大量细菌的污染，感染机会多，处理也复杂得多 根据致伤因子及部位不同，手术方法也不同。所以，术者必须熟悉局部解剖和熟练掌握外科基本技术，才能根据不同情况，正确地采取各种手术进行处理 处理不当可引起肛门变形、功能缺失等2肛门外伤致伤因素肛门外伤致伤因素1、创创伤伤 交通事故伤交通事故伤 坠落伤坠落伤 刀伤及锐器伤刀伤及锐器伤 战伤及火器伤战伤及火器伤3肛门外伤致伤因素肛门外伤致伤因素 2、
2、理化伤、理化伤 强酸、强碱损伤、烧伤、烫伤及放疗伤4肛门外伤致伤因素肛门外伤致伤因素3、医源性肛门伤、医源性肛门伤 手术不当手术不当 痔手术切除皮肤过多 肛瘘手术损伤肛门及括约肌等 操作不当操作不当 直肠镜、乙状结肠镜检查灌肠伤 急产引起的会阴及肛管直肠撕裂伤5肛门外伤致伤因素肛门外伤致伤因素4、异物伤异物伤 多见于心理变态者，异物塞入肛门直肠内致伤67肛门外伤的诊断肛门外伤的诊断 肛门外观：血污、伤口(注意深度）、肿胀、变形等 肛门直肠指检：肛门疼痛、肛管缺损、肿胀、狭窄及松紧度等 X-照片、B超、CT、MRI 手术切除过多、过深8 1、清创、止血、缝合、清创、止血、缝合 止血 冲洗肛门创面
3、，彻底消毒 尽可能保存组织，对齐缝合，防止畸形愈合。肛管括约肌断裂者均应缝合，不可切除，在局部清创后作横向双层缝合，并于肛管周围的骶骨前置入烟卷引流。对于缺损较大者只行清创，创面堵塞，寻机二期手术 肛门外伤肛门外伤(ananl truma)的治疗的治疗9 2、手术损伤直接修补、手术损伤直接修补 术中损伤肛门较严重者，可直接修补10 3、粪便转流（近端肠造口术）、粪便转流（近端肠造口术）为防止肛门、肛管修复后局部感染，于其近端作结肠造或回肠末端口术，使其修复处能得到充分休息并保持相对洁净而顺利愈合。乙状结肠和单腔造口已少用11 4、防治感染、防治感染 术前、术中、术后全身用适当的抗菌素等防治感染
4、。高度怀疑有感染者，及时折开伤口引流，待二期手术12肛门外伤治疗结局肛门外伤治疗结局 完全治愈：外形及功能满意完全治愈：外形及功能满意 畸形愈合：外形和或功能不满意畸形愈合：外形和或功能不满意13肛门外伤畸形愈合的原因肛门外伤畸形愈合的原因 伤情太重：肛门严重挫裂伤或组织大部缺损、坏死等伤情太重：肛门严重挫裂伤或组织大部缺损、坏死等 伤口感染：粪便污染或引流不畅等引起感染，导致二伤口感染：粪便污染或引流不畅等引起感染，导致二 次损次损 处置不当：不专业，或其它伤情忽略肛门部伤处置不当：不专业，或其它伤情忽略肛门部伤14肛门外伤清创缝合肛门外伤清创缝合1516急产会阴撕裂伤急产会阴撕裂伤1718
5、19肛门腐蚀后瘢痕狭窄肛门腐蚀后瘢痕狭窄202122肛门外伤严重畸形愈合肛门外伤严重畸形愈合23外伤性肛门重度狭窄外伤性肛门重度狭窄24外伤性肛门闭锁外伤性肛门闭锁25外伤后肛门括约肌断裂外伤后肛门括约肌断裂26生产侧切肛门括约肌断裂生产侧切肛门括约肌断裂27生产肛门括约肌断裂生产肛门括约肌断裂28肛门失禁肛门失禁-前前2/5括约肌缺损括约肌缺损29肛门失禁肛门失禁-括约肌全缺损括约肌全缺损30外伤后肛门畸形外伤后肛门畸形31外伤后肛门周围感染、肛门回缩外伤后肛门周围感染、肛门回缩32治疗治疗 组织缺损组织缺损 肛门狭窄肛门狭窄 肛门失禁肛门失禁 肛门闭锁肛门闭锁33组织缺损的处理组织缺损的处
6、理34 较小的缺损：局部瘢痕切除缝合或全层皮瓣转移较小的缺损：局部瘢痕切除缝合或全层皮瓣转移较大的缺损：全层皮瓣转移、移植或组织填塞较大的缺损：全层皮瓣转移、移植或组织填塞35肛门局部瘢痕畸形伴狭窄肛门局部瘢痕畸形伴狭窄-皮瓣推移皮瓣推移36肛门外伤严重畸形肛门外伤严重畸形-股薄肌转移填塞股薄肌转移填塞37全层皮瓣移植全层皮瓣移植38外伤性肛门狭窄的处理外伤性肛门狭窄的处理39外伤肛门狭窄外伤肛门狭窄 根据狭窄的形态和长度分根据狭窄的形态和长度分3种种部分狭窄部分狭窄：狭窄位置表浅或仅累及肛管直肠之一部分，呈瓣状或半狭窄位置表浅或仅累及肛管直肠之一部分，呈瓣状或半球形，不构成环状，便形变细，肛
7、管尚可容一指通过，较多见球形，不构成环状，便形变细，肛管尚可容一指通过，较多见环形狭窄：环形狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度小于狭窄构成一圈，纵径长度小于2cm，较多见，较多见管形狭窄管形狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度大于狭窄构成一圈，纵径长度大于2cm，较少见，较少见40外伤肛门狭窄外伤肛门狭窄 Nilson提出在麻醉下进行分为提出在麻醉下进行分为3度度 轻度：食指、中号轻度：食指、中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入牵开器尚可插入 中度：食指中、中号中度：食指中、中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入牵开器用力才能插入 重度：小指、小号重度：小指、小号Hill-Ferguson
8、牵开器用力才能插入，或不能插入牵开器用力才能插入，或不能插入41外伤肛门狭窄手术外伤肛门狭窄手术 挂线术挂线术 适用于适用于肛管及低位直肠之中轻度环形或半环形狭窄者肛管及低位直肠之中轻度环形或半环形狭窄者 用止血钳从狭窄环下端插入，穿过基底从狭窄环上端用止血钳从狭窄环下端插入，穿过基底从狭窄环上端穿出，将一根橡皮筋经此拖出，拉紧用丝线结扎穿出，将一根橡皮筋经此拖出，拉紧用丝线结扎42外伤肛门狭窄手术外伤肛门狭窄手术 纵切横缝术纵切横缝术 适用于肛管及直肠下端适用于肛管及直肠下端半环或环形半环或环形狭窄者狭窄者 肛管直肠后正中作一纵行切口，切口上至狭窄环的上肛管直肠后正中作一纵行切口，切口上至狭
9、窄环的上端，深度以切断纤维瘢痕组织而不切透肠壁为度。如瘢端，深度以切断纤维瘢痕组织而不切透肠壁为度。如瘢痕较厚，可作痕较厚，可作“”形切口，切除一部分瘢痕组织，使肠形切口，切除一部分瘢痕组织，使肠腔扩大。然后用腔扩大。然后用4号丝线将口行上下横形缝合号丝线将口行上下横形缝合4344外伤肛门狭窄手术外伤肛门狭窄手术 侧方侧方Y-V皮瓣推进术皮瓣推进术 适用于肛管狭窄者适用于肛管狭窄者在肛门一侧皮肤沟画出在肛门一侧皮肤沟画出Y型皮瓣的轮廓，型皮瓣的轮廓，Y之尖端应越过瘢痕狭窄段沿之尖端应越过瘢痕狭窄段沿Y标记切标记切开深达皮下，掀起皮瓣。于上方切开开深达皮下，掀起皮瓣。于上方切开狭窄段，需切断瘢痕
10、织。然后将皮瓣狭窄段，需切断瘢痕织。然后将皮瓣向上推进，用向上推进，用1号丝线与切口尖端缝号丝线与切口尖端缝合，缝合后成合，缝合后成V形。注意皮瓣基底宽形。注意皮瓣基底宽应大于其长径，并应含少量以下脂肪应大于其长径，并应含少量以下脂肪组织，以兔皮瓣远端缺血坏死。如组织，以兔皮瓣远端缺血坏死。如一侧手术尚不能完全松解肛管，可一侧手术尚不能完全松解肛管，可再于对侧如法手术再于对侧如法手术454647 矩形皮瓣推进术矩形皮瓣推进术 适合于肛管狭窄者适合于肛管狭窄者 于肛管后正中纵行切口切断狭窄环，然后在肛门后方于肛管后正中纵行切口切断狭窄环，然后在肛门后方作成一基底向尾骨尖的矩形或作成一基底向尾骨尖
11、的矩形或“”形皮瓣。注意勿使皮形皮瓣。注意勿使皮瓣蒂部太窄而影响尖端血供。然后用肠线或细丝线将皮瓣蒂部太窄而影响尖端血供。然后用肠线或细丝线将皮瓣与上方直肠粘膜缝合。需注意不能有张力瓣与上方直肠粘膜缝合。需注意不能有张力48 Z形皮瓣转移肛门成形术形皮瓣转移肛门成形术 适用于肛门肛管环状狭窄瘢痕较轻者 在肛门一侧皮肤与瘢痕交界处切开约1cm，再由切口两端向相反方向各切开约1cm。此两切口与原第一切口的夹角应为6075，切至皮下及粘膜下，并分别游离皮瓣及粘膜瓣，然后将此皮瓣与粘膜瓣互换位置，用细肠线或丝线缝合。如一侧手术尚不能完全松解肛管，还可于对侧如法手术49 S形皮瓣肛管成形术形皮瓣肛管成形
12、术 特别适用于范围较大的肛管全周狭窄 沿粘膜与皮肤连线环形切口，将粘膜和瘢痕组织由下方括约肌分离，向上到齿线上方，显著内括约肌，并 将粘膜切断，切除瘢痕组织。再以肛管为中心作S形切口，在肛门两则做成两皮瓣，皮瓣应在肛门两侧相对，其底宽应与其高度相等或稍高。皮瓣厚薄一致，并带有少量脂肪。然后将一侧皮瓣的顶部牵向肛管前方，一侧牵向后方，与直肠粘膜边缘缝合。两侧皮瓣移植后，皮瓣边缘正肛管前后中线上自行对合，并缝合数针，使全部肛管由皮瓣遮盖。取皮伤口可以完全缝合或一部分开放50 V-Y皮瓣肛管成形术皮瓣肛管成形术 适用于肛管狭窄宽度在2cm以上的管形狭窄。于肛管前后中线纵行切开瘢痕，上至正常直肠粘膜，
13、下至肛门皮肤，再沿切口向两侧环形彻底切除瘢痕组织。扩肛，以容2指为度，使肛门完全舒张。提住切口上缘直肠粘膜，沿粘膜环形向上游离12cm便于拉下缝合。在肛门两侧各作23个联合“V”形皮肤切口，直达皮下，尖端向外，皮瓣宽度分别为3cm和5cm，潜行游离皮瓣四周约0.5cm，皮瓣中心应与皮下相连，以保证血运良好。将皮瓣内缘与游离的直肠粘膜用2-0肠线间断缝合，再用1号丝线将皮肤切口行V-Y间断缝合。如此，则肛周皮肤可向内推移23cm,形成新的肛管51 病变范围较大的严重狭窄，也可参照直肠癌经腹骶切除术，切除狭窄段后行骶路吻合，或采用Dixon手术和改良Bacon手术。至于直肠广泛性病变，或肛门直肠周
14、围严重感染，括约肌功能丧失的患者，宜首选永久性乙状结肠造口术52肛门外伤肛门管状狭窄并直肠尿道瘘肛门外伤肛门管状狭窄并直肠尿道瘘53肛门外伤肛门管状狭肛门外伤肛门管状狭-Bacon术术54外伤性肛门失禁的处理外伤性肛门失禁的处理55完全性肛门失禁完全性肛门失禁 肛门失去控制粪便、粘液和气体的功能不完全性肛门失禁不完全性肛门失禁 肛门能控制干粪，不能控制稀粪和气体感觉性肛门失禁感觉性肛门失禁 肛管皮肤受损，或皮肤内感受器受到损伤，影响肛门括约肌反射作用，时有少量稀便、粘液和气体排出56外伤肛门失禁的诊断及评估外伤肛门失禁的诊断及评估症状症状视诊视诊指检指检肛管直肠测压肛管直肠测压排粪造影排粪造影
15、肌电图肌电图MRI57外伤肛门失禁的诊断及评估外伤肛门失禁的诊断及评估张庆荣评级法克里夫兰评分法58张庆荣评定标准张庆荣评定标准 优：排便功能与正常人基本相同 良：能完全控制成形便，不能很好控制稀便 较好：有稀便污染衣裤，需经常带垫 无效：无排便感觉，完全失禁 5960外伤肛门失禁的手术方法外伤肛门失禁的手术方法皮片移植肛管成形术肛门括约肌修补术肛门括约肌成形术61外伤肛门失禁的手术方法外伤肛门失禁的手术方法 皮片移植肛管成形术皮片移植肛管成形术 适用肛管皮肤缺损和粘膜外翻引起肛门失禁者。将带蒂皮片移植于肛管内，例如S形皮片肛管成形术62外伤肛门失禁的手术方法外伤肛门失禁的手术方法 肛管括约肌
16、修补术肛管括约肌修补术 多用于损伤不久的病例，括约肌有机能部分占1/2者 将切断的括约肌两端瘢痕组织分离、缝合636465外伤肛门失禁的手术方法外伤肛门失禁的手术方法 肛门括约肌成形术肛门括约肌成形术 目前多用股薄肌或臀大肌移植于肛管周围，代替或加强括约肌功能。适用于括约肌完全破坏，以及不能用括约肌修补术治疗者 6667外伤肛门闭锁的处理外伤肛门闭锁的处理68 由于各种创伤所致肛门完全封闭由于各种创伤所致肛门完全封闭69外伤性肛门闭锁外伤性肛门闭锁70外伤肛门闭锁的手术外伤肛门闭锁的手术 2cm经腹会阴肛门成形经腹会阴肛门成形7172外伤肛门闭锁的术后评估外伤肛门闭锁的术后评估肛门功能不满意者行外括肌重建肛门功能不满意者行外括肌重建73视频1视频274小结小结肛门外伤紧急处理专业要求高肛门外伤紧急处理专业要求高肛门外伤畸形治疗需结合整形技术肛门外伤畸形治疗需结合整形技术肛门外伤后外形与功能并重肛门外伤后外形与功能并重，目前还存在许多技术难度目前还存在许多技术难度75患者治痔观念患者治痔观念Thank you for your attention!76
