1、肩峰撞击综合征肩峰下间隙（1-1.5cm1-1.5cm）顶部：顶部：由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关节共同构成喙肩弓.底部底部：由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成.间隙内组织：间隙内组织：冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊.定义定义肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征 是由位于喙肩弓和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，甚至发生撕裂或嵌顿，从而引起功能丢失和残疾。发病机制发病机制解剖学指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征.原因肩峰形态异常韧带增厚滑囊增厚疤痕组织退行性病变type :肩峰平直，肩峰下表面光整 t
2、ype：肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲；type：肩峰的尖端呈钩形发病机制发病机制动力学动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征.肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定过度肱骨头上移压迫肩峰下组织 撞击产生临床特点临床特点疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60120时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。肌力下降：肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）关节活动度受限：疼痛特殊检查：Neer试验()Hawkins试验()空罐试验()Apprehension试验()Speed试验（+）分期分期第
3、一期:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如体躯接触性剧烈运动或严重摔伤之后的冈上肌、肱二头肌和肩峰下滑囊的水肿与出血。保守治疗效果较好第二期:即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。若保守治疗无效，应考虑进行手术
4、治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。3肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为71。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩
5、大肩峰下间隙，消除撞击因素。治疗原则治疗原则止痛重塑正常的生物力学以维持正常间隙 肩袖和肩胛带肌群 稳定性训练肩胛下间隙内封闭 治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，混合溶液包括曲安奈德2ml和2%的利多卡因2ml，避免用力1周。优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短缺点：未解决根本原因 不能处理关节内同时并存的疾病 多次注射会对肩袖造成损害手术治疗 肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。常用的有以下几种手术方法：1喙肩韧带切断或切除术：适用于保守治疗无效的期病变。由于
6、减压不够充分，一般与其他手术同时进行。术前：能量储备，心肺功能，肌力训练等术后康复：早期冰敷，激光，超短波等理疗。3天后开始相邻关节的主动肌力训练，1周后开始无痛范围内的肩关节被动活动，可开始用电疗等理疗设备，1-3周后开始主动助理活动或主动活动，术后3-7周开增加关节活动范围直至全关节范围活动，7-12周开始增加渐进性抗阻训练，日常活动能力训练，恢复肩关节的灵活性和协调性。2肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩峰缺失而引起肩部外观缺陷，
7、现已少用。术后康复：同1，更加注重三角肌、斜方肌、肱二头肌及肩袖肌群的训练3外侧肩峰成形术：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前部得到充分减压。若对留下的肩峰和肩锁关节前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分减压。本法保留肩锁关节是其优点，但术后仍将丧失三角肌部分止点，并造成肩部外观缺陷。术后康复：同1，加强三角肌的肌力训练4、前肩峰成形术：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及肩锁关节前下部病理解剖特点，Neer提出部分切除肩峰前下缘的前肩峰成形术，既消除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外观缺陷及对三角肌肌力的损害。手术创伤小，功
8、能恢复快，是较为理想的治疗方法 肩关节镜手术体位沙滩椅位肩关节镜手术体位侧卧位肩关节镜入路A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:P o r t o f Wilmington 入路E:后外侧入路F:5点钟入路肩关节镜入路后侧入路后侧入路:通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路.保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入肩关节镜入路前侧入路前侧入路：前外侧肩峰边缘前方2-3cm处，建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌长头腱的内侧。这个入路可以用于对上盂唇前部和后部（SLAP）
9、损伤修补。肩关节镜入路5 5点钟位入路点钟位入路；建立在低于前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过前侧入路进行。关节盂的钟面关节盂的钟面 10 212 63 96-121210986234盂窝可以看成是一个钟面肩关节镜入路前上外侧入路前上外侧入路：一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。肩关节镜入路后外侧入路后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。肩关节体外标记
10、肩关节体外标记肩关节镜手术避免引起出血方法避免引起出血方法降低血压，收缩压控制在90-100mmHg。注意易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。可用等离子射频进行有效的止血。增加关节内水压，增加灌注液的高度。肩袖 关节镜下观Rotator CuffHumeral HeadASAD手术注意肩峰切除范围:一般切除前外侧，宽1cm及1/3肩峰厚度（5-8mm)。注意减少视野出血。一般都要将喙肩韧带切除。康复治疗 物理因子治疗 冰敷、热敷 短波治疗 超声治疗 TENS 磁疗 运动疗法 主动活动（前屈、外展、外旋）关节松动（加大关节间隙）肌力增强训练（肩胛下肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌）肩关节稳定性训练（双手撑墙，球上撑地）肩周软组织牵拉训练（前屈、外展、外旋）功能性训练（游泳、羽毛球、篮球）
