1、腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术 11.1.胃癌的流行病学、病因及症状胃癌的流行病学、病因及症状2.2.手术方式手术方式3.3.麻醉方式麻醉方式4.4.体位体位5.5.物品准备物品准备6.6.手术配合及要点手术配合及要点7.7.护理体会护理体会 2前前 言言v胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。v胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。v特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%3流行病学v胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿
2、，发病率在不同的国家地区差异很大，日本、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西兰澳大利亚等国家发病较低。我国也属于胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北、内蒙次之，中南及西南最低。v胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比例约2:1。4胃的解剖胃的解剖5胃的解剖胃的解剖6胃癌的分期与病理v早期胃癌：病理：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，v根据形态分为:隆起型、表浅型、凹陷型v早期手术，术后10年存活率90%7I 型型 II型型III型型型型8病 因环境因素 VS 遗传因素v内在因素：遗传易感性、血型(A)v外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源v疾病因素：慢性萎缩性胃
3、炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。9胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性v上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐v呕血与黑便、贫血、体重下降体征v上腹部深压痛、肿块v左锁骨上淋巴结肿大v直肠指诊触及肠壁外肿块v腹水10v直接浸润v淋巴转移v血行转移v腹腔种植11病情概况v患者:胡爱梅，女，59岁v主诉：上腹痛2月v患者自4月份无明显诱因下出现上腹痛，以中上腹及剑突下为甚，呈持续性隐痛，空腹及餐后均加剧，时有解灰黑色便。2018年2月1日胃镜示“胃癌，病理示低分化腺癌。拟“胃癌”收住消化内科。来时生命体征:T:36.2;P:66次/分；R:20次/分；
4、BP：115/70mmHg。v患者入院后完善检查：全胸片、心电图、肺功能、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、电解质、血脂分析、凝血象未见明显异常。12v血常规:淋巴细胞百分比9.5%，中性粒细胞86.6%,红细胞计数3.50*1012/L,血红蛋白浓度112g/L，血小板总数94*109/L。v癌胚抗原:134.1ng/ml,糖类抗原724:18.47IU/ml。v感染性疾病免疫筛查：乙肝表面抗体+，乙肝e抗体+，乙肝核心抗体+。v心脏彩超:肺动脉高压（轻型），三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量返流。v腹盆腔CT增强：胃窦部病变，考虑CA可能；13v患者确诊“胃癌”。v2月15上消化道造影：胃窦CA
5、v患者转入我科后进一步检查无特殊手术禁忌，于2018年2月16日在全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术，术程顺利，术毕麻醉清醒安返病房，切口辅料外观干燥，予以妥善固定引流管镇痛泵持续镇痛。首次生病体征：T:36.6;P:76次/分；R:20次/分;BP:117/59。术后给予抗炎、补液、一级护理、禁食、测BPQH至平稳14护理诊断及护理措施v1、护理诊断：v1)焦虑 与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病预后有关v2)知识缺乏 对即将进行的手术不了解护理措施：v1）术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。v2）仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状
6、况，加强与患者及家属之间的沟通。v3）患者接到手术室后，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激。15护理诊断及护理措施v4、有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。v护理措施：v1）术前30分钟通风，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。v2）术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24左右，湿度50%60%，术中注意保暖。v3）手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全核查表的背面，与病历一起存档。v4）严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。16护理诊断
7、及护理措施v5、潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。v护理措施：v1）术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。v2）术前检查高频电刀的性能完好方可使用。v3）将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患 者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。v4）消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、v5）术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。17护理诊断及护理措施v6、高危险性伤害：与外科手术中异物遗
8、留有关v护理措施：v1)手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。v2)手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。v3)手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术野周围。v4)关闭腹腔前后由洗手护士 巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器械数目，确认无误后关5)手术取下的标本交给巡回护士。18治疗原则v以手术为主的综合治疗一、手术治疗 手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对为底部癌则施行近段胃次全切除或全胃切除。二、化学治疗 最常用的胃癌辅助治疗方法三
9、、其他治疗 包括放疗、免疫治疗、中医治疗19v根治性手术 也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切除23以上胃及D2淋巴结清扫术。姑息性手术 姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状。胃癌姑息性切除生存率（117，5年)20腹腔镜的手术方式1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操
10、作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。21麻醉：全麻22 取分腿位，双腿各外展15，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。手术体位手术体位23用物准备用物准备1 1.器械包:剖腹包、手术衣、敷料包、荷包钳、手柄、框架拉钩、钛夹钳、腔镜下肠钳2把、LC器械及管道、超声刀及管道等2.一次性物品：电刀、电刀擦、八根针、吸引管道，吸引头1个、1#4#7#缝线、荷包线、腹腔镜镜套、PDS-2，引流管、吻合器、闭合器、石蜡油、纱布、一次性大小穿刺器、碘伏棉球3
11、.仪器设备：高清腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀24v洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。v按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。v准备好碘伏纱布，上好钛夹以备用。v递11号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。洗手护士的手术配合及要点洗手护士的手术配合及要
12、点25洗手护士的配合洗手护士的配合v分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。v镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。v进腹后根据手术需要将中号纱布递与主刀 26洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤：v首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤5 cm，递扣口钳及钛夹钳结扎胃网膜右血管v近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递扣口及钛夹钳结扎胃右动脉v剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递扣口及钛夹钳结扎胃左血管v用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。27洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤
13、v腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开46cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。v吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管v与巡回护士严格物品清点无误后关腹。28v毕式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约46 cm切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#丝线缝合加强。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法2930v毕式吻合:清扫完成后,上腹正中取46 cm长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端
14、空肠。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器完成胃空肠吻合,间断缝合。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法3132近端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法33全胃切除吻合方法全胃切除吻合方法v腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合3435护理体会v腹腔镜下胃癌根治术
15、难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。v由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。v巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。36护理体会护理体会v严格执行肿瘤隔离技术 术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用43蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。37 38
