1、1绪绪论论常常见见症症状状问问诊诊诊诊断断步步骤骤思思维维方方法法2绪论绪论 诊断学是运用医学基诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断本技能对疾病进行诊断的一门学科。是连接基的一门学科。是连接基础医学与临床医学的桥础医学与临床医学的桥梁。梁。3 一、诊断学的内容一、诊断学的内容1、病史采集、病史采集问诊问诊2、症状和体征、症状和体征常见症状常见症状 症状症状患者对机体生理功能异常的自身患者对机体生理功能异常的自身 体验和感觉。体验和感觉。（即（即主观症状：自主观症状：自觉到的不适或痛苦的异常感觉到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变）觉或病态改变）体征体征患
2、者体表或内部结构发生可观察患者体表或内部结构发生可观察的改变。的改变。（他人能检查到的改他人能检查到的改变）变）3、体格检查、体格检查 4、实验检查、实验检查 5、辅助检查、辅助检查4二、诊断学的任务二、诊断学的任务 指导学生如何接触病人，如何通过指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集症嗅诊等物理检查方法来发现和收集症状和体征，进而联系异常征象的病理状和体征，进而联系异常征象的病理生理基础分析出诊断疾病的某些线索，生理基础分析出诊断疾病的某些线索
3、，提出可能发生的疾病。提出可能发生的疾病。5三、学习诊断学的要求三、学习诊断学的要求1、能独立进行系统而有针对性的问、能独立进行系统而有针对性的问诊，熟悉主诉、症状体征间的内在联诊，熟悉主诉、症状体征间的内在联系和临床意义。系和临床意义。2、能以规范的手法进行系统、全面、能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。重点、有序地体格检查。3、熟悉血、尿、粪等常规项目实验、熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的常用临床检验项目的目的和室检查的常用临床检验项目的目的和意义。意义。64、熟悉正常心电图及异常心电图的图像分、熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗塞、房室析
4、。能辨认心肌供血不足、心肌梗塞、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等心电图改变。滞等心电图改变。5、能将问诊和体格检查资料进行系统的整、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的病历。字体规范、符合要求的病历。6、能根据病史、体格检查、实验室、能根据病史、体格检查、实验室检 查 和 辅 助 检 查 所 提 供 的 资 料，检 查 和 辅 助 检 查 所 提 供 的 资 料，进行分析、提出诊断印象。进行分析、提出诊断印象。7常见症状常见症状主观感觉主观感觉主观感
5、觉、客观发现主观感觉、客观发现客观发现客观发现发发热热头头痛痛胸胸痛痛腹腹痛痛水水肿肿咳咳嗽嗽与与咳咳痰痰咯咯血血呼呼吸吸困困难难心心悸悸发发绀绀恶恶心心与与呕呕吐吐呕呕血血腹腹泻泻黄黄疸疸意意识识障障碍碍症症状状8 发热发热 体温：恒定的体温是大脑皮质和体温：恒定的体温是大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢有效控制的结果。丘脑下部体温调节中枢有效控制的结果。正常人一日内体温波动不超过正常人一日内体温波动不超过11。口腔。口腔温度为温度为36.3-37.236.3-37.2，腋窝温度较口腔低，腋窝温度较口腔低0.50.5，直肠内温度较口腔高，直肠内温度较口腔高0.50.5。9 病因和机制病因和机制
6、体温超过正常范围称为发热。体温超过正常范围称为发热。内热原是主要的致热物质。内热原是主要的致热物质。感染性感染性多见多见 发热发热 非感染性非感染性发热发热10 临床表现临床表现1 1、发热过程：上升、高热持续（有不同、发热过程：上升、高热持续（有不同体温曲线）、下降体温曲线）、下降3 3期。期。2 2、热度和热期：低、中、高、超高、热度和热期：低、中、高、超高4 4种热种热度。度。急性发热急性发热2 2周内；周内；长期中、高热长期中、高热2 2周以上的中、高热；长周以上的中、高热；长期低热期低热1 1个月以上的持续低热。个月以上的持续低热。3 3、热型：对病因诊断有意义。、热型：对病因诊断有
7、意义。稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状 热、不规则热。热、不规则热。发热发热11常用护理诊断常用护理诊断（卫生部护理中心推荐）（卫生部护理中心推荐）1 1、知识、知识缺乏缺乏2 2、疼痛、疼痛3 3、焦虑、焦虑4 4、活动、活动无耐力无耐力5 5、有感、有感染的危险染的危险6 6、恐惧、恐惧7 7、生活、生活自理缺陷自理缺陷8 8、营养、营养失调失调9 9、体温、体温过高过高1010、清理呼吸、清理呼吸道无效道无效1111、睡眠型态、睡眠型态紊乱紊乱1212、气体交换、气体交换受损受损1313、有皮肤完、有皮肤完整性受损的危整性受损的危险险1414、便秘
8、、便秘1515、躯体移动、躯体移动障碍障碍1616、皮肤完整、皮肤完整性受损性受损1717、有受伤的、有受伤的危险危险1818、潜在并发、潜在并发症症12 护理评估要点护理评估要点 1、热度、热期、热型：注意生理影响。热度、热期、热型：注意生理影响。2、伴随症状。伴随症状。3、身体反应。身体反应。护理诊断护理诊断 1 1、体温过高；、体温过高；2 2、体液不足；、体液不足；3 3、营养失调；、营养失调；4 4、口腔黏膜改变；、口腔黏膜改变；5 5、潜在并发症等。、潜在并发症等。发热发热13 疼痛疼痛机制：理化刺激机制：理化刺激受损部位的组织释放致痛物受损部位的组织释放致痛物质质痛觉感受器发出冲
9、动痛觉感受器发出冲动大脑皮层痛觉区大脑皮层痛觉区疼痛疼痛分类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、分类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛神经痛性质：刺痛、刀割样痛、烧灼痛、绞痛、胀痛、酸痛、性质：刺痛、刀割样痛、烧灼痛、绞痛、胀痛、酸痛、搏动性痛搏动性痛程度：隐痛、钝痛、剧痛程度：隐痛、钝痛、剧痛过程：间歇性、阵发性、周期性、持续性过程：间歇性、阵发性、周期性、持续性 头痛头痛 胸痛胸痛 腹痛腹痛14 常常见见疼疼痛痛的的病病因因和和表表现现 头痛头痛 的的病因病因复杂，复杂，表现表现各异。各异。1、颅内病变引起的头痛：颅内病变引起的头痛：颅内炎症颅内炎症深在性全头痛深在性全
10、头痛占位性病变占位性病变头痛进行性加重伴颅内压增高表现头痛进行性加重伴颅内压增高表现颅内血管病颅内血管病胀痛、钝痛、跳痛、剧烈痛胀痛、钝痛、跳痛、剧烈痛颅内外伤颅内外伤其他；偏头痛、腰椎穿刺或麻醉后头痛其他；偏头痛、腰椎穿刺或麻醉后头痛2、颅外病变引起的头痛：颅外病变引起的头痛：颅骨疾病颅骨疾病颅神经颅神经三叉三叉N N痛、舌咽痛、舌咽N N痛、枕痛、枕N N痛痛颞动脉炎颞动脉炎双颞部剧痛、夜间加重双颞部剧痛、夜间加重肌收缩性头痛肌收缩性头痛慢性头痛慢性头痛眼、耳、鼻、牙源性头痛眼、耳、鼻、牙源性头痛3、全身性疾病引起的头痛全身性疾病引起的头痛4、神经官能症引起的头痛神经官能症引起的头痛15
11、常常见见疼疼痛痛的的病病因因和和表表现现胸痛胸痛 部位、性质、时间、形式、放部位、性质、时间、形式、放 射部位及伴随症状与病因诊断有关。射部位及伴随症状与病因诊断有关。1、胸壁疾病胸壁疾病胸痛局限、固定、局部胸痛局限、固定、局部有阳性体征有阳性体征2、胸膜及肺部疾病胸膜及肺部疾病胸痛与咳嗽和深胸痛与咳嗽和深呼吸有关呼吸有关3、心血管疾病心血管疾病胸骨后或心前区疼痛胸骨后或心前区疼痛4、纵隔疾病纵隔疾病胸骨后疼痛胸骨后疼痛16 常常见见疼疼痛痛的的病病因因和和表表现现腹痛腹痛 急性腹痛：起病急、病情重、变化快。急性腹痛：起病急、病情重、变化快。1、腹腔内脏器急性炎症腹腔内脏器急性炎症疼痛部位与病
12、疼痛部位与病变部位一致，伴炎症表现。变部位一致，伴炎症表现。2、脏器阻塞或扭转脏器阻塞或扭转阵发性剧烈绞痛阵发性剧烈绞痛3、内脏破裂内脏破裂突然腹痛及休克突然腹痛及休克4 4、急性血循环障碍急性血循环障碍5 5、腹膜急性炎症腹膜急性炎症压痛、反跳痛、压痛、反跳痛、6 6、中毒、腹腔外脏器及身性疾病中毒、腹腔外脏器及身性疾病 剧烈疼痛与腹部体征不一致剧烈疼痛与腹部体征不一致17 常常见见疼疼痛痛的的病病因因和和表表现现腹痛腹痛慢性腹痛：起病缓、病程长慢性腹痛：起病缓、病程长1、腹腔内脏器慢性炎症腹腔内脏器慢性炎症持续性或持续性或间歇性钝痛或隐痛间歇性钝痛或隐痛2、腹膜慢性炎症腹膜慢性炎症局部或全
13、腹的慢局部或全腹的慢性隐痛或钝痛性隐痛或钝痛3、腹部脏器慢性疾病、肿瘤腹部脏器慢性疾病、肿瘤4、神经精神因素神经精神因素5、寄生虫寄生虫18 疼痛的护理评估要点疼痛的护理评估要点1、疼痛部位疼痛部位2、性质与程度性质与程度3、疼痛发生与持续时间疼痛发生与持续时间4、诱发、加重和缓解因素诱发、加重和缓解因素5、病史病史6、伴随症状和体征伴随症状和体征7、身体、心理、社会反应身体、心理、社会反应19 疼痛的护理诊断：疼痛的护理诊断：1、疼痛疼痛2、焦虑焦虑3、恐惧恐惧4、潜在并发症潜在并发症20 水肿水肿过多的液体积聚于组织间隙位水肿过多的液体积聚于组织间隙位水肿,可可为全身性与局限性。为全身性与
14、局限性。机制：复杂，主要为钠水潴留、毛细血管机制：复杂，主要为钠水潴留、毛细血管小静脉端静水压升高、毛细血管通透性增小静脉端静水压升高、毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻等。等。21 全身性全身性水肿：浆膜腔内液体积聚过多称为积水，水肿：浆膜腔内液体积聚过多称为积水，如胸水、腹水、心包腔积液如胸水、腹水、心包腔积液1 1、心源性水肿：右心功能不全心源性水肿：右心功能不全下垂部位先水下垂部位先水肿，逐渐向上蔓延。一定有肿，逐渐向上蔓延。一定有V V压升高。压升高。2 2、肾源性水肿：肾炎等肾源性水肿：肾炎等眼睑、颜面先水肿，眼睑、颜面先水肿，
15、以后全身水肿。一定有尿检查异常。以后全身水肿。一定有尿检查异常。3 3、肝源性水肿：肝硬变等肝源性水肿：肝硬变等手、踝常先水肿。手、踝常先水肿。一般头面、上肢不肿。多伴有腹水。一般头面、上肢不肿。多伴有腹水。4 4、营养不良性水肿：摄入不足营养不良性水肿：摄入不足先有消瘦，下先有消瘦，下肢先水肿，以后向上蔓延、积液。一定有血浆蛋肢先水肿，以后向上蔓延、积液。一定有血浆蛋白减少。白减少。5 5、其他原因：内分泌因素、药物因素、特发性其他原因：内分泌因素、药物因素、特发性水肿水肿。病因病因及及表现表现22 局限性局限性水肿：水肿：1、静脉回流受阻静脉回流受阻2、淋巴回流受阻淋巴回流受阻3、毛细血管
16、壁的渗透性增加毛细血管壁的渗透性增加病因病因及及表现表现23水肿的护理评估要点：水肿的护理评估要点：1、水肿程度水肿程度2、饮食、饮水状况饮食、饮水状况3、出入液量出入液量4、原因或诱发因素原因或诱发因素5、水肿的身体反应水肿的身体反应6、对水肿的认识对水肿的认识24 水肿的护理诊断水肿的护理诊断1、体液过多体液过多2、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险3、活动无耐力活动无耐力4、潜在并发症潜在并发症25咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰机制：机制：1 1、咳嗽、咳嗽呼吸道黏膜受刺激，咳嗽中枢兴呼吸道黏膜受刺激，咳嗽中枢兴奋引起。奋引起。(图图）2 2、咳痰、咳痰伴随咳嗽向体外排出痰液的动作。伴随
17、咳嗽向体外排出痰液的动作。病因：病因：1 1、咳嗽：呼吸道疾病、胸膜疾病、心脏疾病、咳嗽：呼吸道疾病、胸膜疾病、心脏疾病、中枢性因素中枢性因素 2 2、感染、理化、过敏、感染、理化、过敏呼吸道黏膜充血、水肿呼吸道黏膜充血、水肿透性增高透性增高炎性分泌物、脱落上皮细胞、黏液、炎性分泌物、脱落上皮细胞、黏液、尘埃或微生物混合为痰。尘埃或微生物混合为痰。表现表现2627表现：表现：1、咳嗽：性质、节律、音色、时间、伴咳嗽：性质、节律、音色、时间、伴发现象等有利于疾病的诊断和鉴别。发现象等有利于疾病的诊断和鉴别。性质性质干咳、湿咳干咳、湿咳 时间、节律时间、节律长期慢性、发作性、周长期慢性、发作性、周
18、期性期性 音色音色金属调、无声（无力）咳、嘶金属调、无声（无力）咳、嘶哑咳、短促轻咳、犬吠样咳哑咳、短促轻咳、犬吠样咳 伴发现象伴发现象大量脓痰、发热、呕吐、大量脓痰、发热、呕吐、咯血、胸痛、进食咳、哮鸣音咯血、胸痛、进食咳、哮鸣音 28表现：表现：2、咳痰：量、质、色、味、粘稠度对病咳痰：量、质、色、味、粘稠度对病因诊断有意义。因诊断有意义。量量少（数毫升）；多（数十至数少（数毫升）；多（数十至数百毫升）；静置分三层。百毫升）；静置分三层。质质黏液性、浆液性、脓性、黏液黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性。脓性、浆液血性、血性。色色白色、铁锈色、鲜红色、浅绿白色、铁锈色、鲜红色、浅
19、绿色、粉红色泡沫样。色、粉红色泡沫样。味味无味、臭味、恶臭味。无味、臭味、恶臭味。29护理评估要点：护理评估要点：1、咳嗽的性质、时间、音色咳嗽的性质、时间、音色2、咳嗽与体位的关系咳嗽与体位的关系3、痰的量、质、味痰的量、质、味4、伴随症状伴随症状5、身体反应身体反应护理诊断：护理诊断：1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效2、活动无耐力活动无耐力3、睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱4、知识缺乏知识缺乏5、潜在并发症潜在并发症30 咯血咯血病因、机制：病因、机制：1 1、支气管病变：炎症、支气管病变：炎症血液渗血液渗出或黏膜下小血管破裂出或黏膜下小血管破裂2 2、肺部疾病：病变侵袭、肺部疾病：病变侵袭3
20、3、心血管疾病：肺淤血、梗塞、心血管疾病：肺淤血、梗塞、肺肺A A高压高压4 4、血液系统疾病：、血液系统疾病：5 5、其他：结缔组织病、急性传、其他：结缔组织病、急性传染病、特发性咯血染病、特发性咯血31表现：表现：少量咯血少量咯血痰中带血丝痰中带血丝中量咯血中量咯血喉痒、胸闷、随之喉痒、胸闷、随之咯鲜血痰咯鲜血痰大量咯血大量咯血满口血液伴恐惧、满口血液伴恐惧、脉速、呼吸急促、冷汗，重者休脉速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。克、窒息。32 护理评估要点：护理评估要点：1、咯血抑或呕血咯血抑或呕血2、排除上呼吸道出血排除上呼吸道出血3、咯血量咯血量4、原发病原发病5、体征和伴随症状体征和伴随
21、症状6、心理反应心理反应7、并发症并发症33 护理诊断：护理诊断：1、有窒息危险有窒息危险2、有感染危险有感染危险3、焦虑焦虑4、恐惧恐惧5、体液不足体液不足6、潜在并发症潜在并发症34 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难程度与病变范围、部位、起病呼吸困难程度与病变范围、部位、起病缓急、纵隔有无移位有关。缓急、纵隔有无移位有关。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难 血源性呼吸困难血源性呼吸困难35病因病因、机制机制和和表现表现肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：1 1、病因：、病因：喉与气管狭窄、肺部病变、胸膜病喉与气管狭窄
22、、肺部病变、胸膜病变、胸廓病变、呼吸肌功能障碍等。变、胸廓病变、呼吸肌功能障碍等。2 2、分型：吸气性、呼气性、混合性、分型：吸气性、呼气性、混合性3 3、机制和表现：、机制和表现：吸气性：吸气性：呼吸道梗阻呼吸道梗阻所致轻者呼吸徐缓而所致轻者呼吸徐缓而深，重者深，重者“三凹征三凹征”呼气性：呼气性：肺组织弹性减弱及小气管痉挛所致肺组织弹性减弱及小气管痉挛所致呼气缓慢延长、费力，常伴哮鸣音。呼气缓慢延长、费力，常伴哮鸣音。混合性：混合性：呼吸面积减少、气体交换障碍、因呼吸面积减少、气体交换障碍、因疼痛呼吸运动受限疼痛呼吸运动受限呼吸频率增加、深度变呼吸频率增加、深度变浅，常伴呼吸音改变。浅，常
23、伴呼吸音改变。36病因病因、机制机制和和表现表现 心源性呼吸困难特点：心源性呼吸困难特点：1、有严重的心脏病有严重的心脏病（急性左心功能不全（急性左心功能不全因肺淤血引起夜间阵发性呼吸困难；右因肺淤血引起夜间阵发性呼吸困难；右心功能不全因体循环淤血致呼吸困难）心功能不全因体循环淤血致呼吸困难）2、混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：劳累时发生或加重，劳累时发生或加重，卧位时加重，端坐呼吸。卧位时加重，端坐呼吸。3、肺底罗音肺底罗音4、X X线检查心影异常、肺有淤血线检查心影异常、肺有淤血5、静脉压正常或升高，臂舌循环时间延静脉压正常或升高，臂舌循环时间延长长37病因病因、机制机制和和表现表现中毒性
24、呼吸困难：中毒性呼吸困难：1、酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）2、感染时血中毒性代谢产物感染时血中毒性代谢产物呼吸加快呼吸加快3、巴比妥类抑制呼吸巴比妥类抑制呼吸呼吸迟缓呼吸迟缓38病因病因、机制机制和和表现表现神经、精神性呼吸困难神经、精神性呼吸困难 （中枢性因素）：（中枢性因素）：1、呼吸中枢血流减少或直接受压力刺激呼吸中枢血流减少或直接受压力刺激呼吸慢而深，可有节律改变呼吸慢而深，可有节律改变2、情绪激动情绪激动呼吸加快呼吸加快3、癔病癔病呼吸浅快（呼吸浅快（60-10060-100次次/分），继分），继发呼碱。发呼碱。
25、4、神经官能症神经官能症叹息样呼吸，无客观表叹息样呼吸，无客观表现现39病因病因、机制机制和和表现表现血源性呼吸困难：血源性呼吸困难：1、红细胞变性或携氧能力降低红细胞变性或携氧能力降低呼吸急促而深呼吸急促而深2、缺血或血压下降缺血或血压下降呼吸增快呼吸增快40 呼吸困难的护理评估要点：呼吸困难的护理评估要点：1、呼吸困难的程度（呼吸困难的程度（5 5度）、对日常度）、对日常生活自理能力的影响生活自理能力的影响2、发生速度和持续时间发生速度和持续时间3、伴随症状伴随症状4 4、心理反应、心理反应护理诊断护理诊断：1、低效性呼吸型态低效性呼吸型态2、活动无耐力活动无耐力3、语言沟通障碍语言沟通障
26、碍41 心悸心悸病因、机制、表现病因、机制、表现1 1、心脏搏动增强：生理性、病理性因素、心脏搏动增强：生理性、病理性因素心脏收缩力增强排血量增加心脏收缩力增强排血量增加心跳、心慌伴心跳、心慌伴心前区不适感。心前区不适感。2 2、心律失常：过速、过缓、不齐、心律失常：过速、过缓、不齐3 3、心脏神经官能症：植物神经功能失调、心脏神经官能症：植物神经功能失调心脏血管功能紊乱心脏血管功能紊乱伴神经衰弱症状。与精伴神经衰弱症状。与精神因素有关。神因素有关。42 护理评估要点：护理评估要点：1、发作频率、性质、程发作频率、性质、程度度2、原因、诱因原因、诱因3、身体反应身体反应4、心理反应心理反应护理
27、诊断：护理诊断：1、活动无耐力活动无耐力2、恐惧恐惧3、潜在并发症潜在并发症43 发绀发绀病因、机制：病因、机制：1、还 原 血 红 蛋 白 增 多：还 原 血 红 蛋 白 增 多：5g/100ml5g/100ml。（严重贫血虽重度缺。（严重贫血虽重度缺氧但无发绀）氧但无发绀）2、异常血红蛋白：高铁血红蛋异常血红蛋白：高铁血红蛋白达白达3g/100ml3g/100ml或硫化血红蛋白达或硫化血红蛋白达0.5 g/100ml0.5 g/100ml。44 表现：表现：1、中心性发绀：心肺疾病引起的全中心性发绀：心肺疾病引起的全身性发绀。（肺性、心性混血性）身性发绀。（肺性、心性混血性）2、周围性发绀
28、：周围血循环血流障周围性发绀：周围血循环血流障碍引起的下垂及末梢部位发绀。碍引起的下垂及末梢部位发绀。3、混合性发绀：上述并存，如心功混合性发绀：上述并存，如心功能不全。能不全。4、异常血红蛋白性发绀：发绀，无异常血红蛋白性发绀：发绀，无呼吸困难。呼吸困难。45 护理评估要点：护理评估要点：1、发绀程度发绀程度2、中心性抑或周围性中心性抑或周围性3、伴随症状伴随症状 护理诊断：护理诊断：1、活动无耐力活动无耐力2、低效性呼吸型态低效性呼吸型态3、气体交换受损气体交换受损46 恶心与呕吐恶心与呕吐机制：机制：呕吐中枢在延髓，由神经反射中枢和呕吐中枢在延髓，由神经反射中枢和化学感受器触发带两部分组
29、成。化学感受器触发带两部分组成。刺激刺激呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐刺激刺激触发带触发带呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐刺激刺激末梢末梢NN呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐周周围性呕吐（反射性呕吐）围性呕吐（反射性呕吐）中枢性呕吐中枢性呕吐47病因、表现：病因、表现：1 1、中枢性呕吐：颅内压增高、前庭功、中枢性呕吐：颅内压增高、前庭功能障碍、药物性、代谢障碍、内分泌能障碍、药物性、代谢障碍、内分泌疾病、精神因素。颅内压增高所致为疾病、精神因素。颅内压增高所致为喷射状呕吐。喷射状呕吐。2 2、反射性呕吐：咽部刺激、胃源性、反射性呕吐：咽部刺激、胃源性、肝胆胰与腹膜疾病、心血管疾病、其肝胆胰与腹膜疾病、心血管疾病、
30、其他他*胃源性吐后轻松；肝胆胰与腹膜疾病吐后胃源性吐后轻松；肝胆胰与腹膜疾病吐后不舒适。不舒适。48护理评估要点：护理评估要点：1、呕吐抑或反食呕吐抑或反食2、发生的时间、诱因发生的时间、诱因3、呕吐方式呕吐方式4、程度与吐物性状程度与吐物性状5、伴随症状伴随症状6、身体反应身体反应护理诊断：护理诊断：1、舒适改变舒适改变2、体液不足体液不足3、营养失调营养失调4、潜在并发症潜在并发症49 呕血呕血病因：病因：消化系统疾病（食管、胃、十二消化系统疾病（食管、胃、十二指肠、肝胆、胰）、血液病、急指肠、肝胆、胰）、血液病、急性传染病、其他性传染病、其他*呕血最常见的疾病是消化性溃疡、肝呕血最常见的
31、疾病是消化性溃疡、肝硬变食道胃底硬变食道胃底V V曲张、破裂及急性糜烂曲张、破裂及急性糜烂性胃炎。性胃炎。50表现：表现：1 1、呕血与黑粪：幽门以上胃、食道出血以、呕血与黑粪：幽门以上胃、食道出血以呕血为主，幽门以下以黑便为主。一般呕血呕血为主，幽门以下以黑便为主。一般呕血均伴有黑便。均伴有黑便。2 2、失血性贫血症状：失血、失血性贫血症状：失血800-1000ml800-1000ml时，时，有头晕、乏力、眼黑、耳鸣、出汗、心悸、有头晕、乏力、眼黑、耳鸣、出汗、心悸、气短、食欲不振、面色苍白、心率快等。短气短、食欲不振、面色苍白、心率快等。短时大量出血可有失血性休克表现。时大量出血可有失血性
32、休克表现。3 3、发热：出血、发热：出血2424小时内，小时内，38.538.5。51护理评估要点：护理评估要点：1、出血部位（与咯血鉴别）出血部位（与咯血鉴别）2、出血量出血量3、病因、诱因病因、诱因4、出血是否停止出血是否停止5、心理反应心理反应护理诊断：护理诊断：1、组织灌注量改组织灌注量改变变2、活动无耐力活动无耐力3、恐惧恐惧4、知识缺乏知识缺乏5、潜在并发症潜在并发症52 腹泻腹泻机制：机制：肠道黏膜分泌物增加、肠腔渗透压升高、肠道黏膜分泌物增加、肠腔渗透压升高、吸收障碍、肠蠕动加快等。（小肠腹泻、结肠吸收障碍、肠蠕动加快等。（小肠腹泻、结肠腹泻）腹泻）病因：病因：病程病程2 2个
33、月内为急性，超过个月内为急性，超过2 2个月为慢性个月为慢性腹泻。腹泻。1 1、急性急性腹泻：细菌性食物中毒、其他微生物腹泻：细菌性食物中毒、其他微生物或寄生虫感染、植物动物及药物急性中毒、全或寄生虫感染、植物动物及药物急性中毒、全身性疾病、饮食不节等其他原因。（炎症引起身性疾病、饮食不节等其他原因。（炎症引起者称渗出性腹泻）者称渗出性腹泻）2 2、慢性慢性腹泻：急性、胃胰肝胆源性、肠源性腹泻：急性、胃胰肝胆源性、肠源性全身疾病全身疾病53表现：表现：1、急性腹泻：起病急、排便次急性腹泻：起病急、排便次数多、量大、呈稀便，常伴腹痛数多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脱水、电解质紊乱、或里急
34、后重。脱水、电解质紊乱、代酸。代酸。2、慢性腹泻；排便数次、伴或慢性腹泻；排便数次、伴或不伴腹痛，粪便常含黏液、脓血、不伴腹痛，粪便常含黏液、脓血、脱落细胞。营养障碍、体重下降。脱落细胞。营养障碍、体重下降。54护理评估要点：护理评估要点：1、腹泻程度腹泻程度2、诱因诱因3、伴随症状伴随症状4、身体反应身体反应5、心理社会反应心理社会反应护理诊断：护理诊断：1、腹泻腹泻2、体液不足体液不足/有体液不足危险有体液不足危险3、营养失调营养失调4、有皮肤完整有皮肤完整性受损的危险性受损的危险5、焦虑焦虑55 黄疸黄疸 血液中胆红素浓度增高，致血液中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜黄染称黄疸。分溶血皮肤、
35、黏膜黄染称黄疸。分溶血性、肝细胞性、阻塞性三类。性、肝细胞性、阻塞性三类。56病因与机制病因与机制1 1、溶血性黄疸：血管内外溶血因素、溶血性黄疸：血管内外溶血因素红细胞大量破坏，红细胞大量破坏，血中非结合胆红素增高超过肝脏处理能力，潴留在血中。血中非结合胆红素增高超过肝脏处理能力，潴留在血中。2 2、肝细胞性黄疸：多种原因、肝细胞性黄疸：多种原因肝细胞变性、坏死，摄肝细胞变性、坏死，摄取、运载、酯化、排泄胆红素的功能减退，不能将非结取、运载、酯化、排泄胆红素的功能减退，不能将非结合胆红素全部转化为结合胆红素，使非结合胆红素增高；合胆红素全部转化为结合胆红素，使非结合胆红素增高；同时未受损肝细
36、胞所转化的结合胆红素不能排入毛细同时未受损肝细胞所转化的结合胆红素不能排入毛细胆管而反流血中。胆管而反流血中。3 3、阻塞性黄疸：肝外胆管、胆总管梗阻、阻塞性黄疸：肝外胆管、胆总管梗阻胆汁排出障胆汁排出障碍；碍；肝内毛细胆管、小胆管阻塞肝内毛细胆管、小胆管阻塞胆汁淤滞。胆汁淤滞。梗阻近端胆管内压增高，小胆管扩张破裂胆汁反流入血。梗阻近端胆管内压增高，小胆管扩张破裂胆汁反流入血。57 表现表现 1 1、溶血性黄疸：轻度黄疸，常伴贫血、脾大。、溶血性黄疸：轻度黄疸，常伴贫血、脾大。非结合胆红素增加，结合胆红素占总胆红素非结合胆红素增加，结合胆红素占总胆红素20%20%以以下；尿胆原、尿胆素增加。下
37、；尿胆原、尿胆素增加。2 2、肝细胞性黄疸：黄疸，皮肤可有瘙痒。伴肝细胞、肝细胞性黄疸：黄疸，皮肤可有瘙痒。伴肝细胞损害表现（肝区不适、疼痛、乏力损害表现（肝区不适、疼痛、乏力）、严重昏迷）、严重昏迷等。等。非结合及结合胆红素均增加，结合胆红素占总胆红非结合及结合胆红素均增加，结合胆红素占总胆红素素35%35%以上；尿胆原、尿胆素增高、尿胆红素试验阳以上；尿胆原、尿胆素增高、尿胆红素试验阳性。性。3 3、阻塞性黄疸：黄疸较严重，呈持续性。皮肤瘙痒。、阻塞性黄疸：黄疸较严重，呈持续性。皮肤瘙痒。粪便色浅、尿色深。可脂肪泻，肝大。粪便色浅、尿色深。可脂肪泻，肝大。总胆红素增高、结合胆红素增多，结合
38、胆红素占总总胆红素增高、结合胆红素增多，结合胆红素占总胆红素的胆红素的50%50%以上。尿胆原减少，尿胆红素阳性。以上。尿胆原减少，尿胆红素阳性。58护理评估要点：护理评估要点：1、是否真性黄疸是否真性黄疸2、皮肤色泽、伴否瘙皮肤色泽、伴否瘙痒及程度，粪、尿颜色痒及程度，粪、尿颜色3、病因与诱因病因与诱因4、伴随症状伴随症状5、身体反应身体反应6、心理反应心理反应 护理诊断：护理诊断：1、舒适的改变舒适的改变2、有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险3、自我形象紊乱自我形象紊乱4、焦虑焦虑59 意识障碍意识障碍 高级神经中枢活动受限、处于高级神经中枢活动受限、处于抑制状态。抑制状态。机制
39、：机制：大脑皮层弥漫性损害、大脑皮层弥漫性损害、脑干网状结构的上行系脑干网状结构的上行系统阻断。统阻断。60病因：病因：1、感染因素：感染因素：2、非感染因素：脑部疾病、内非感染因素：脑部疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、分泌与代谢障碍、心血管疾病、血液病、中毒、物理损伤血液病、中毒、物理损伤表现：表现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、中、深）。谵妄（浅、中、深）。谵妄61护理诊断：护理诊断：1、急性意识障碍急性意识障碍2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效3、有误吸的危险有误吸的危险4、有外伤的危险有外伤的危险5、营养失调营养失调护理评估要点：护理评估要点：1、意识障碍
40、程度意识障碍程度 2、身体反应身体反应62护理诊断：护理诊断：6、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7、有感染的危险有感染的危险8、躯体移动障碍躯体移动障碍9、有废用综合征的危险有废用综合征的危险10、口腔黏膜改变口腔黏膜改变11、完全性尿失禁完全性尿失禁12、排便失禁排便失禁63 问诊的内容即住院病历所要求的内容。问诊的内容即住院病历所要求的内容。1、一般项目一般项目：姓名、性别、年龄：姓名、性别、年龄2、主诉主诉：最主要的症状体征及其从发：最主要的症状体征及其从发生生 到就诊的时间。到就诊的时间。3、现病史现病史：患病后的全过程。即起病：患病后的全过程。即起病情情 况及时间、症状
41、特点、伴随症状、病况及时间、症状特点、伴随症状、病情演变、诊治经过、一般情况。情演变、诊治经过、一般情况。4、既往史既往史：既往健康状况、曾患疾病、：既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、接种、过敏外伤、手术、接种、过敏问诊问诊64问诊问诊5、系统回顾系统回顾：头颅五官、呼吸系统、心血：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态神经系统、精神状态6、个人史个人史：经历、职业、习惯与嗜好、不：经历、职业、习惯与嗜好、不洁性交史。洁性交史。7、婚
42、姻史婚姻史：8、月经及生育史月经及生育史：初潮年龄：初潮年龄 行经期行经期/周期周期 LMP或绝经年龄；妊娠与生育次数和年或绝经年龄；妊娠与生育次数和年龄龄9、家族史家族史：遗传病等。：遗传病等。65 诊断疾病的诊断疾病的步骤步骤 1、搜集资料搜集资料：病史、体格检查、化验及：病史、体格检查、化验及辅助检查辅助检查 2、分析综合资料分析综合资料、形成印象：综合归纳、形成印象：综合归纳、分析比较、去伪存真、由表及里、形成初分析比较、去伪存真、由表及里、形成初步诊断。步诊断。3、验证或修正诊断验证或修正诊断：根据初步诊断安排：根据初步诊断安排必要检查、随时提出问题、不断反思予以必要检查、随时提出问
43、题、不断反思予以解释，以确定、补充、修正或排除诊断。解释，以确定、补充、修正或排除诊断。诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法66诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法临床临床思维方法思维方法 是对疾病现象进行调查研究、是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。方法。671、从解剖的观点，有何结构异常？、从解剖的观点，有何结构异常？2、从生理的观点，有何功能改变？、从生理的观点，有何功能改变？3、从
44、病理生理的观点，提出病理变化、从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。和发病机制的可能性。4、考虑几个可能的致病原因。、考虑几个可能的致病原因。5、考虑病情的轻重，勿放过严重情况。、考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6、提出、提出1-2个特殊的假说。个特殊的假说。7、检验该假说的真伪，权衡支持与不、检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。支持的症状体征。8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。别诊断。9、缩小诊断范围，考虑诊断的最大可、缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。能性。10、提出进一步检查及处理措施。、提出进一步检查及处理措施。思思维维的
45、的10个个步步骤骤思维思维方法方法68思维思维方法方法诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则1、实事求是、实事求是2、“一元论一元论”3、用发病率和疾病谱观点选择诊断、用发病率和疾病谱观点选择诊断4、首先考虑器质性疾病的诊断，后、首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病。考虑功能性疾病。5、首先考虑可治的疾病，不忽略不、首先考虑可治的疾病，不忽略不可治或预后不良的疾病。可治或预后不良的疾病。6、简化思维程序。、简化思维程序。69思维思维方法方法临床思维的误区临床思维的误区 常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因1、病史资料不完整，不确切。、病史资料不完整，不确切。2、观察不细致或检验结果误差
46、。、观察不细致或检验结果误差。3、先入为主，主观臆断。、先入为主，主观臆断。4、医学知识不足，缺乏临、医学知识不足，缺乏临床经验。床经验。70临床诊断的种类、内容和格式临床诊断的种类、内容和格式种类种类1、直接诊断、直接诊断2、排除诊断、排除诊断3、鉴别诊断、鉴别诊断内容内容1、病因诊断、病因诊断2、病理解剖诊断、病理解剖诊断3、病理生理诊断、病理生理诊断4、疾病的分型与分期、疾病的分型与分期5、并发症的诊断、并发症的诊断 6、伴发疾病诊断、伴发疾病诊断71临床诊断的种类、内容和格式临床诊断的种类、内容和格式格式格式例：慢性支气管炎例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 室性早搏室性早搏 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 肺性脑病肺性脑病 龋齿龋齿72
