1、.1过敏性紫癜教学查房过敏性紫癜教学查房 刘宇立刘宇立.2 概念概念 conceptionconception 过敏性紫癜（anaphylactiod purpura)又称亨-舒综合征（Henoch-Schonlein syndrome,Henoch-Schonlein purpura,HSP)本质是一种小血管炎，主要累及毛细血管、小动脉、小静脉。临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿。尤以皮肤紫癜最有特点。概概 述述 .3 发病年龄发病年龄 儿童和青年，2-8岁儿童多见 性别性别 男：女=1.4-21 季节季节 一年四季均可，春秋季多见概概 述述 .4目的要求目的要求 1
2、.1.了解了解HSPHSP的病因和发病机理。的病因和发病机理。2.2.了解了解HSPHSP的病理改变。的病理改变。3.3.掌握掌握HSPHSP的临床表现和治疗。的临床表现和治疗。4.4.熟悉熟悉HSPHSP诊断和鉴别诊断。诊断和鉴别诊断。5.5.掌握血管炎的概念。掌握血管炎的概念。.5查房环节 典型的病例 患儿xxx，肾脏风湿免疫科18床，因双下肢皮疹一周、腹痛四天、关节痛一天入院。病史汇报 查体.6结合查房病例进行分析结合查房病例进行分析紫癜样皮疹腹痛腹痛关节痛.7.8 病因和发病机理病因和发病机理 病因:Unknow 感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫 药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类 食
3、物：虾、蟹、蛋类 其他：疫苗接种、虫咬等 遗传:HLA基因、家族性地中海基因、ACE基因等.9 病因和发病机理病因和发病机理 刺激因子具有遗传背景的个体B淋巴细胞IgA 系统性血管炎.10病病 理理 基础病理改变、全身广泛的毛细血管、小动脉、小静脉无菌性炎症 血管壁灶性坏死，纤维沉积。白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出 内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变。累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积.11临床表现临床表现皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其他：循环、神经、呼吸系统.13皮肤紫癜（特征性表现）皮肤紫癜（特征性表现）部位：
4、四肢、臀部，对称分布，伸侧多见。性质：大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色。紫红色暗紫色棕褐色斑丘疹 伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱。4-6周后消退。.16消化道症状（急性期常见死因）消化道症状（急性期常见死因）约占约占2/32/3 腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。.17 内镜下胃肠粘膜呈紫癜样斑点、孤立充血性红斑、微隆起、病灶间为相对正常黏膜，呈节段性改变。往往以小肠累及为重，很少累及食管。.19.20 关节症状关节症状 约占约占1/31/3 肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大关节。数日
5、内消失，不留后遗症。.21肾脏受累（决定远期预后）肾脏受累（决定远期预后）约占约占1/32/31/32/3 多在病程24周内出现,也可为首发症状 轻重不一，肾外与肾内表现可不一致 多伴血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高及浮肿紫癜性肾炎 少数可呈肾病综合征 可发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后。.22PATHOLOGYPATHOLOGY病病 理理 肾脏改变 多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性肾小球肾炎改变。.23PATHOLOGYPATHOLOGY病病 理理 肾脏病理改变新 月 体 的 形 成PATHOLOGYPA
6、THOLOGY病病 理理免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积PATHOLOGYPATHOLOGY病病 理理.26其它其它 神经系统：可头昏痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷 呼吸系统：气急、少见肺出血、喉头水肿、哮喘 循环系统：心肌炎、心包炎等 血液系统：出血倾向，包括鼻出血、牙龈出血等.27辅助检查辅助检查.28非特异性实验室检查非特异性实验室检查 外周血象：WBC、PLT、中性粒和嗜酸性粒都可正常或升高。血块退缩实验、出凝血时间正常。尿检：可有红细胞、蛋白及管型等。大便隐血：伴消化道出血时常呈阳性。.29免疫学检查免疫学检查 血沉轻度增快 血清IgA、IgE可增高 IgG和IgM多正常 C3
7、C4正常或升高 抗核抗体及类风湿因子阴性。.30其它其它 腹部B超有助早期诊断肠套叠。头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊。肾活检在肾脏症状较重时可考虑选用。内镜检查：严重腹痛或胃肠道大出血时可考虑内镜检查。皮肤活检：临床皮疹不典型或疑诊患者。.31诊断标准.32伴如下任何一条）.33鉴别诊断鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎.34鉴别诊断鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜皮损形态：不高出皮肤、分布不对称皮损形态：不高出皮肤、分布不对称辅助检查：血小板减少、抗体、巨核细胞辅助检查：血小板减少、抗体、巨核细胞风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎.35鉴别诊断鉴别诊断特发性血
8、小板减少性紫癜风湿性关节炎症状：无紫癜症状：无紫癜自身抗体：自身抗体：RF、ANA可阳性可阳性败血症肠套叠阑尾炎.36鉴别诊断鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症（脑膜炎双球菌）症状：中毒症状重、有脑膜炎表现症状：中毒症状重、有脑膜炎表现辅助检查：白细胞明显增高、皮疹处可检出细菌、辅助检查：白细胞明显增高、皮疹处可检出细菌、脑脊液改变脑脊液改变肠套叠阑尾炎.37鉴别诊断鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠症状体征：阵阵哭叫、腹部包块、腹肌紧张无紫癜症状体征：阵阵哭叫、腹部包块、腹肌紧张无紫癜辅助检查：钡剂灌肠、辅助检查：钡剂灌肠、B超超阑尾炎.38鉴别诊断鉴别诊断
9、特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎症状体征：转移性腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛、症状体征：转移性腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛、无紫癜无紫癜辅助检查：白细胞显著升高辅助检查：白细胞显著升高.39治疗治疗一般治疗糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝治疗其它治疗.40治疗治疗一般治疗卧床休息卧床休息寻找去除致病因素、控制感染、补充维生素寻找去除致病因素、控制感染、补充维生素抗组胺药、钙剂抗组胺药、钙剂腹痛时解痉剂、消化道出血则禁食腹痛时解痉剂、消化道出血则禁食PPI、失血严重则、失血严重则输血输血糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝治疗其它治疗.41治疗治疗一般治疗糖皮质激素和免疫抑制剂泼尼松泼尼松1-2
10、mg/kg口服或甲泼尼龙口服或甲泼尼龙5-10mg/kg静滴，症静滴，症状缓解可停药状缓解可停药重症过敏性紫癜肾炎加用免疫抑制剂如环磷酰胺、重症过敏性紫癜肾炎加用免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。吗替麦考酚酯等。抗凝治疗其它治疗.42治疗治疗一般治疗糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝治疗抗血小板聚集药：阿司匹林抗血小板聚集药：阿司匹林3-5mg/kg、双嘧达莫、双嘧达莫3-5mg/kg抗凝药：肝素（每次抗凝药：肝素（每次0.5-1mg/kg）溶栓药：尿激酶溶栓药：尿激酶1000-3000U/kg其它治疗.43治疗治疗一般治疗糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝治疗其他治疗钙拮抗剂：硝苯地平钙拮抗剂：硝苯地平
11、0.5-1mg/kg.d非甾体类抗炎药：吲哚美辛非甾体类抗炎药：吲哚美辛2-3mg/kg.d中成药：贞芪扶正颗粒、黄芪颗粒等中成药：贞芪扶正颗粒、黄芪颗粒等.44其他治疗丙种球蛋白：能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状（包括腹痛、肠出血、肠梗阻）、脑血管炎（包括抽搐、颅内出血）的症状，推荐剂量1g/Kg，连用2天，或2g/Kg，连用1天，或400mg/Kg，连用4天。血浆置换：适用于治疗急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎），HSP伴有严重合并症患者，可缓解HSP神经系统症状，可作为HSP合并严重神经系统并发症的一线治疗.45预后预后一般预后：良好良好一般病程：1-2周至周至1-2月月长
12、期预后：远期预后与肾脏受累的严重程度有远期预后与肾脏受累的严重程度有关，关，20%60%发生紫癜性肾炎，总体发生终发生紫癜性肾炎，总体发生终末期肾病的风险度小于末期肾病的风险度小于2%。死亡：少数，肠出血、肠套叠、肠坏死或神经少数，肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害。系统损害。.46随访 HSP是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有30%40%。儿童HSP肾脏损害85%发生在病程4周内，91%发生在病程6周内，97%发生在6个月内，因此建议尿常规正常患儿至少随访半年，随访半年后尿检无异常者少见长期肾损害发生，6个月后尿检仍异常者需继续随访3-5年。.47作业 1、HSPN的临床分型 2、HSPN的治疗原则.48参考资料 紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)中华医学会儿科学分会肾脏病学组.肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗J中华儿科杂志，2001，39(12)：746749.DOI：10.3760cma.j.issn，05781310.2001.12.013.49谢谢！
