1、CompanyLOGO重症哮喘重症哮喘贝多芬邓丽君2重症哮喘重症哮喘概念概念1诊断诊断2鉴别诊断鉴别诊断3治疗治疗43概念概念4重症哮喘的概念重症哮喘的概念v哮喘哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征。表现为随时间不断变化和加剧的呼吸系统相关症状如喘息、气短、胸部紧迫感和咳嗽，同时有呼气气流受限。（GINA2015）v重症哮喘重症哮喘是指哮喘严重急性发作，喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。5哮喘发病机制哮喘发病机制宿主因素宿主因素易感基因环境因素环境因素感染、过敏原、运动、药物等Th2细胞及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等气道高反应气道狭窄阻
2、力增加气道上皮和平滑肌形成炎症浸润灶气道上皮细胞损伤脱落、纤维化及平滑肌细胞增生炎性介质和细胞因子IL-4、IL-9、组胺、白三烯等分泌6临床类型临床类型1.急性重症哮喘2.脆性哮喘3.致死性哮喘4.激素抵抗型哮喘.789辅助检查辅助检查10肺功能常用指标肺功能常用指标1.1.呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFRPEFR）是指用力肺活量（是指用力肺活量（FVCFVC）测定过程中，呼气流量最快的瞬间流速，主）测定过程中，呼气流量最快的瞬间流速，主要反映呼吸肌力量及气道有无阻塞要反映呼吸肌力量及气道有无阻塞 PEFR24hPEFR24h变异率变异率=（PEFmax-PEFminPEFmax-PEF
3、min）/PEFmax100%/PEFmax100%初步使用解痉剂后如初步使用解痉剂后如PEFRPEFR测定值低于预计值测定值低于预计值50%50%，昼夜变异率，昼夜变异率30%30%，则为急性重症哮喘发作则为急性重症哮喘发作2.2.第一秒用力呼气量（第一秒用力呼气量（FEV1FEV1）最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气体容积最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气体容积 急性重症哮喘急性重症哮喘FEV1FEV1测定值低于测定值低于30%30%预计值预计值11诊断诊断12v重症哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效2受体激动剂两种或更多种控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好
4、控制的哮喘。-难治性哮喘诊断与处理专家共识201113GINA201514诊断诊断重症哮喘的主要特征：重症哮喘的主要特征：1.1.即使接受了积极的规范化治疗，仍可即使接受了积极的规范化治疗，仍可再次出现严重发作再次出现严重发作 2.2.常伴有高碳酸血症或需要机械通气常伴有高碳酸血症或需要机械通气 3.3.需多个疗程的全身性糖皮质激素治疗需多个疗程的全身性糖皮质激素治疗15美国重症哮喘诊断标准美国重症哮喘诊断标准：除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少较好遵照医嘱规律用药；符合至少1 1个主要标准和个主要
5、标准和2 2个次要个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。1.1.主要特征：主要特征：（1 1）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；（2 2）需大剂量吸入激素治疗：二丙酸倍氯米松）需大剂量吸入激素治疗：二丙酸倍氯米松BDPBDP1260g/d1260g/d，布地奈德，布地奈德BUDBUD1200g/d1200g/d。162.2.次要特征次要特征：（1 1）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如）除吸入激素外，需每天使用
6、病情控制药物，如LABALABA、茶碱或茶碱或LDTALDTA（2 2）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用SABASABA（3 3）持续性气流受限：）持续性气流受限：FEV1%FEV1%80%80%，PEFPEF变异率变异率20%20%（4 4）每年因哮喘看急诊一次及以上）每年因哮喘看急诊一次及以上（5 5）每年需）每年需3 3次或以上口服激素冲击次或以上口服激素冲击（6 6）口服或吸入激素剂量减少）口服或吸入激素剂量减少25%25%或不足或不足25%25%即可致病情即可致病情迅速恶化迅速恶化（7 7）既往有濒死性哮喘发作史。）既往有濒死性哮喘发作史。17鉴别诊
7、断鉴别诊断18（一）诊断重症哮喘前要排除治疗相关问题：（一）诊断重症哮喘前要排除治疗相关问题：1.未经治疗引起的症状加重2.吸入方法不规范：吸入器使用错误3.药物依从性差4.持续接触过敏物或刺激物5.可能激发呼吸道症状的合并症和较差的生活质量19鉴别诊断鉴别诊断（二）与其他疾病鉴别（二）与其他疾病鉴别1 1、过敏性支气管肺曲霉病（、过敏性支气管肺曲霉病（ABPAABPA）是机体对曲霉抗原的过敏反应，为过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病，最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中。症状症状：急性期主要症状有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛20v辅助检查：1.1.实验室检查实验室检查 外周血嗜酸
8、性粒细胞增加 血清总IgE升高（1000IU/m1），曲霉沉淀素抗体阳性，血清特异性烟曲霉IgE和IgG抗体升高 痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性2.2.胸部胸部CTCT 特异性表现为中心性支气管扩张；可见粘液栓形成；游走性和反复性肺部浸润影；部分患者肺不张2122232 2、嗜酸性肉芽肿血管炎（、嗜酸性肉芽肿血管炎（EGPAEGPA）是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的自身免疫性疾病，过去曾称变应性肉芽肿性血管炎。其病理特点为坏死性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。病变可累及全身多个系统及器官，临床表现复杂多样，但缺乏特异性，易被漏诊或
9、误诊为其他疾病。24v三个阶段：三个阶段：v前驱期前驱期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率70%，重而顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗。过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻窦炎。v嗜酸性细胞浸润期嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如Eos支气管炎，Eos肺炎,Eos胃肠炎等，常伴外周血Eos增多（10%）v血管炎期血管炎期 全身症状比较明显。发热、不适、消瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。25v辅助检查：辅助检查：胸部胸部CT：肺部浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。实验室检查实验室检查：外周血嗜酸性细胞增多（10%）；血沉快、CRP升高；ANCA阳性率50-70%，以P-ANCA为多病理检查病理检查：典型的
10、病理改变为嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎，但三者有时并不同时出现，某一病理改变只在病程的某一时期见到。2627肺的小动脉上可见透壁的嗜酸性粒细胞浸润，以及散在的浆细胞和淋巴细胞28vEGPA的诊断 哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎 外周血嗜酸性细胞增多（10%或1500/mm3）血管炎的表现三项联合诊断，特异性99%，敏感性90%应尽量作病理检查！29鉴别诊断鉴别诊断3 3、声带功能紊乱（、声带功能紊乱（VCDVCD）发病机制不清，发病率较低发病机制不清，发病率较低是在多种因素的诱发下，在吸气及呼气声门应该是在多种因素的诱发下，在吸气及呼气声门应该打开时却紧闭，而出现呼吸窘迫、明显喉
11、鸣打开时却紧闭，而出现呼吸窘迫、明显喉鸣严重时出现严重时出现CO2CO2潴留，需要行气管插管或切开，以潴留，需要行气管插管或切开，以皮质激素、声带功能训练和镇静药物等综合治疗为皮质激素、声带功能训练和镇静药物等综合治疗为主主30鉴别诊断鉴别诊断v好发于年轻女性好发于年轻女性v表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发喘并发v喉镜示声带矛盾性运动喉镜示声带矛盾性运动-诊断诊断VCDVCD的金标准的金标准vVCDVCD只要及时诊断合理治疗，预后良好只要及时诊断合理治疗，预后良好31鉴别诊断鉴别诊断4、喘息型慢性支气管炎、喘息型慢性支气管炎多见于多见于中老年人中老
12、年人有慢性咳嗽史，有慢性咳嗽史，喘息长年存在喘息长年存在，有加重期，有加重期有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音32哮喘哮喘喘息型慢支喘息型慢支药物治疗支气管解痉药效果显著急性发作时，用抗生素控制感染为主要手段临床症状一般没有慢性咳嗽、咳痰病史，以喘息为主要特征，咳痰较轻多在咳嗽、咳痰若干年后才伴发喘息，而且咳痰较重发病特点春秋季去除诱因，发作停止后，病人可恢复正常，无不良表现冬季以反复的急性发作为主要表现，发作缓解后，仍有长期慢性的咳嗽、喘和咳痰的表现发病年龄年幼或青年时发病，约1/5患者有家族史中年或老年人，无家族史体征双肺布满哮鸣音双肺除了哮鸣音，常有湿性啰音33
13、鉴别诊断鉴别诊断5 5、心源性哮喘、心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史史阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律心率增快，心尖部可闻奔马律胸部胸部X X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏超声和心功能检查有助于鉴别超声和心功能检查有助于鉴别若一时难以鉴别可雾化吸入选择性若一时难以鉴别可雾化吸入选择性22激动剂或注激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上
14、射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。腺素或吗啡，以免造成危险。3435鉴别诊断鉴别诊断6、支气管肺癌、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴有感染或类癌综合征，可出现哮鸣音或哮喘样呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音肺癌呼吸困难及喘鸣症状进行性加重常无诱因咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞胸部X线片、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断36v鉴别要点：1.既往多无反复发作性喘息，气喘症状逐渐加重，无明显缓解期；2.中老年患者多见；3.多呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，哮鸣音多为局限性；4.常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；5.平喘药物治疗常无效。3
15、77.大气道的占位：大气道的占位：主要见于大气道的异物，肿瘤，囊肿或息肉。临床表现临床表现：吸气性呼吸困难，吸气相延长，严重者出现“三凹征”，可伴有干咳和高调哮鸣音辅助检查辅助检查:肺功能检查，影像学检查3839治疗治疗40GINA阶梯治疗阶梯治疗41治疗治疗（一）一般治疗（一）一般治疗1.氧疗：氧疗：立即给予鼻导管给氧，氧浓度为35%-50%（流量3-6L/min），使PaO28Kpa为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1-2L/min）。42治疗治疗2.及时充分补液：及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防止粘液痰栓形成。每日输液量2500-4000ml，每日尿量达1000ml以上
16、。原则上先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。433.纠正酸碱失衡及电解质紊乱：纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH7.20时可补碱，达PH7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。4.促进排痰：促进排痰：补液纠正脱水；祛痰药，如氨溴索；机械性排痰。5.营养支持：营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物饮食，8370KJ/d左右。44糖皮质激素糖皮质激素（二）糖皮质激素（二）糖皮质激素 糖皮质激素对控制哮喘炎症过程极为有效，是目糖皮质激素对控制哮喘炎症过程极为有效，是目前治疗重症支气管哮喘最有效的药物。激素具有抗前治疗重症支气管哮喘
17、最有效的药物。激素具有抗炎作用，可逆转由于长期使用炎作用，可逆转由于长期使用2 2受体激动剂所致的受体激动剂所致的2 2受体的亚敏感性受体的亚敏感性,增加增加2 2受体的数量和亲和力，受体的数量和亲和力，增加增加2 2受体的反应性，是治疗重症哮喘不可缺少的。受体的反应性，是治疗重症哮喘不可缺少的。糖皮质激素能有效地抑制哮喘的迟发性反应，若糖皮质激素能有效地抑制哮喘的迟发性反应，若及早应用，对速发相反应也可起阻抑作用及早应用，对速发相反应也可起阻抑作用 45糖皮质激素糖皮质激素 因此糖皮质激素是抢救急性重症哮喘的重要药物，早期因此糖皮质激素是抢救急性重症哮喘的重要药物，早期使用能提高抢救成功率，
18、缩短病程，减少其他药物的应用，使用能提高抢救成功率，缩短病程，减少其他药物的应用，避免机械通气避免机械通气 吸入激素具有呼吸道局部药物浓度高、作用强、应用剂吸入激素具有呼吸道局部药物浓度高、作用强、应用剂量小、全身性不良反应较少等优点，但严重哮喘发作时气道量小、全身性不良反应较少等优点，但严重哮喘发作时气道广泛痉挛，故吸入用药效果差，且吸入激素需规则用药广泛痉挛，故吸入用药效果差，且吸入激素需规则用药1 1周周以上方可发挥平喘作用，故对于重症支气管哮喘仍宜以上方可发挥平喘作用，故对于重症支气管哮喘仍宜早期全早期全身应用激素身应用激素以尽快缓解症状。以尽快缓解症状。46糖皮质激素糖皮质激素重度哮
19、喘发作激素重度哮喘发作激素应用原则：应用原则：足量足量、短程短程，静脉静脉给药给药布地奈德雾化吸入可用于急诊患者初始治疗布地奈德雾化吸入可用于急诊患者初始治疗中度哮喘发作：强的松中度哮喘发作：强的松 30-50mg qd-bid 30-50mg qd-bid重度哮喘发作：重度哮喘发作：琥铂酸氢化可的松：琥铂酸氢化可的松：200-600mg,200-600mg,最多最多1500 mg/d1500 mg/d 甲基强的松龙：甲基强的松龙：40-160 mg/d40-160 mg/d 较少应用地塞米松较少应用地塞米松47（三）解除支气管痉挛（三）解除支气管痉挛1.1.2 2受体激动剂受体激动剂 通过对
20、气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。48茶碱茶碱2.茶碱茶碱 具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢、呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗感染和免疫调节作用。作为症状缓解药物，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议。49茶碱茶碱氨茶碱氨茶碱的负荷量为的负荷量为4 46mg/kg,6mg/kg,达到血浓度达到血浓度10-10-20g/ml20g/ml。氨茶碱的中毒浓度为。氨茶碱的中毒浓度为25g/ml
21、25g/ml0.6-0.8mg/kg/0.6-0.8mg/kg/小时小时静脉滴注，可以维持血药浓度静脉滴注，可以维持血药浓度5-10g/ml5-10g/ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用的氨茶碱浓度具有抗炎的作用50白三烯调节剂白三烯调节剂3.3.白三烯调节剂白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-酯氧化酶抑制剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗感染作用。51（四）控制感染（四）控制感染抗生素的选择需
22、依病情、个体情况以及参看抗生素的选择需依病情、个体情况以及参看痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。选用广谱抗生素静脉应用。52机械通气机械通气（五）机械通气的应用（五）机械通气的应用 经氧疗及全身应用激素、雾化吸入经氧疗及全身应用激素、雾化吸入22激动剂激动剂等药物治疗后，病情仍持续恶化，出现机械通气指等药物治疗后，病情仍持续恶化，出现机械通气指征，可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予征，可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。气管插管机械辅助通气。绝对适应证：严重低氧血症、自主呼吸微弱甚绝对适应证：严重
23、低氧血症、自主呼吸微弱甚至停止、精神状态急剧恶化（谵妄、昏迷等）至停止、精神状态急剧恶化（谵妄、昏迷等），应，应立即进行气管内插管通气，以免延误治疗时机。立即进行气管内插管通气，以免延误治疗时机。53指征：指征：严重的意识障碍、昏迷、大小便失禁严重的意识障碍、昏迷、大小便失禁呼吸困难进行性加重，自主呼吸微弱甚至暂停呼吸困难进行性加重，自主呼吸微弱甚至暂停呼吸肌疲劳，导致通气不足，呼吸肌疲劳，导致通气不足，CO2CO2潴留，潴留，PaCO250mmHgPaCO250mmHg，PH7.2PH65mmHgPaO265mmHg、PaCO245mmHgPaCO245mmHg且无特殊不适后可拔且无特殊不适
24、后可拔除人工气道。除人工气道。55撤机方法撤机方法 v间断停机法间断停机法vPSVPSV（压力支持通气）（压力支持通气）vSIMV(SIMV(同步间歇指令通气同步间歇指令通气)v有创有创-无创序贯通气法无创序贯通气法 56v间断停机法间断停机法 严密监护病人血氧饱和度、心率、血压，从停严密监护病人血氧饱和度、心率、血压，从停1010分钟、分钟、3030分钟、分钟、1 1小时，停机小时，停机2 24 4小时，病人情况小时，病人情况稳定，可考虑撤机稳定，可考虑撤机vSIMVSIMV SIMV SIMV调至调至6 6次次/min/min以下，以下，PEEPPEEP（呼气末正压）为（呼气末正压）为零，零，FiO20.40FiO20.40，能稳定呼吸，能稳定呼吸2 24 4小时考虑撤机小时考虑撤机57vPSVPSV法法 逐渐降低支持压力至逐渐降低支持压力至5 58cmH2O8cmH2O，PEEPPEEP调至零，调至零，FiO20.40FiO20.40，可考虑撤机，可考虑撤机v有创有创-无创序贯通气法无创序贯通气法 有创通气及时改为无创通气，再严密观察下逐有创通气及时改为无创通气，再严密观察下逐渐撤机渐撤机5859CompanyLOGO
