1、第一部分 什么是心理动力学治疗第一章 动态心理的治疗一、 什么是心理动力学治疗心理动力学治疗是一种谈话治疗，它的基本观点是人们受无意识思想与情感的影响和驱动。它的目标是在与治疗师的关系背景下，通过帮助人们了解到更多关于自己的心灵如何工作或直接支持他们的行动，进而帮助他们改变惯有的思想和行为方式。第二章 心理动力学治疗如何发生作用一、 治疗作用原理1. 使无意识有意识化：词语是它们之间的桥梁。2. 支持薄弱的自我功能3. 使发展再现生机第二部分 评估：第三章 创设安全的环境并开始评估主要观点：所有的心理动力学治疗都始于评估阶段。根据治疗和设置的类型，一般需要1-4次面谈。在这个阶段中，治疗师应该
2、：1.为病人畅所欲言创设安全的环境2.以开放式问题开始，力图查出病人的首要诉求3.彻底查清病人的既往精神病史，以及发展史4评价：DSM多轴诊断、自我功能、超我功能、优势劣势1.为病人畅所欲言创设安全的环境站在共情、无指责的立场上注意个体身体的舒适度强调保密性表示理解设置框架和边界专业且周到2.进行评估DSM诊断病史：目前病史、既往病史、个人史自我功能（第四章）心理觉察Eg.噢，是的，我也一直这样认为，不过我不知道该怎么做。呃，我从没把这两件事想到一块，但是这样想好想有点意思。我从来没有这样想过。自我反思能力Eg.让我想一想，我猜想因为我太生气了所以我 也不理他，对他非常冷淡。这样也许让他对我更
3、没有热情了。问题的优先级（第七章）治疗动机你想象中的心理治疗是什么样的？你觉得你应该 多长时间来一次？你感觉到心理治疗对你有帮助了吗？资源与社会背景 治疗师要评估的不仅是病人的问题和内在力量，而且还有其外在资源和社会背景。第四章 评价自我功能主要观点：自我功能是指人们管理内在心理活动及外部世界关系的方式。防御机制是无意识的，人们利用这些防御机制来抵抗令人感到崩溃或无法忍受的不安的思想和情感。超我功能主要管理内疚感，也是非常重要的评估对象。评估自我功能对于确定以下事项非常重要：1. 什么类型的心理治疗最有帮助2. 揭露无意识内容是否能帮助病人3. 支持其自我功能是否能帮助病人想要揭露无意识内容对
4、病人起到帮助作用，病人的自我力量必须足够强大，这样才能再治疗中鼓舞他们，抵制退缩，接受现实检验并推广到外部生活中。发现薄弱的自我功能是选择自我支持技术的指标。自我功能分别是什么：1. 现实检验力与对现实的感知。（现实检验是分辨什么是真实的知觉；现实的感知是将自己的身体和外部事件当做真实的）2. 判断力（对结果的认识不能代表拥有良好的判断力）3. 人际关系4. 感官刺激管理5. 情感或焦略承受力6. 冲动控制7. 自我意识或心理觉察8. 自尊管理或准确的自我评价9. 认知功能10. 防御机制适应性较低的防御机制1. 分裂2. 投射3. 投射性认同4. 病态理想化和贬低化5. 否认6. 解离（失神
5、）7. 行动宣泄8. 退化适应性较高的防御机制1. 情感隔离2. 理智化合理化3. 替代4. 躯体化5. 撤销6. 反向形成7. 认同8. 过度情绪化9. 外化10. 情欲化11. 压抑12. 转向自身超我功能（二十五章）超我功能涵盖了一个人的良知和对自己的理想化，它也是评估的重点之一。以下问题可以评估超我：你觉得自己什么地方做错了？你觉得自己应该为此接受惩罚吗？为什么在进行动力学心理治疗时评估一个人的自我功能会如此重要对自我功能的评估还可以帮助我们确定病人是否能够承受揭露技术。优势与劣势当我们评估一个人的 自我功能时磨痕重要的一点是记住我们既要找到优势所在，也要找到劣势所在。永远变化的自我功
6、能还要记住一点，自我工恩那个不是静态的，并且一个人都是需要得到支持的。问自己两点：在治疗中，此刻的目标是什么；在治疗中，此刻的自我功能水平如何？第五章 治疗规划：问题-个人-目标-资源模型评估问题VS评估个人问题是指病人目前难以处理并为此寻求治疗的东西，而个人是指病人 基本功能的一般情况。问题 在评估阶段，我们的主要目标之一就是确定我们认为的病人的问题是什么，以及如何有很多问题，该如何进行优先排序。目标在评估的中，我们需要和我们的病人谈及目标。设定目标既要考虑病人对治疗的希望和愿望，也要考虑治疗师对现实需要和可行性的评估。资源：包括：与治疗师相关的因素；与病人相关的因素第六章 心理动力学治疗的
7、适应症主要观点： 评估阶段的最后部分是提出治疗建议。 我们利用问题个人目标资源模型来制订初始的治疗规划，并以此来指导我们的治疗建议。问题：看起来是由无意识因素引起的；心理功能薄弱或不稳定。个人：自我功能基本水平帮助我们决定使用哪种技术。目标：长期和短期目标都要在心理动力学治疗的适用范围。资源：必要的资源包括时间和金钱。第一类问题：由无意识因素引起的临床表征第二类问题：自我功能薄弱以支持为主的心理动力学治疗可以适用：1.自我功能基本良好，但在应激条件下自我功能的某个方面暂时衰弱的人：新近确诊患有医学疾病；社会关系剧变；其他危机；揭露式治疗期间的应激阶段。2.自我长期薄弱的人。缺乏心理觉察或求知欲
8、；焦虑承受力差，挫折承受力差，情感管理困难；缺乏信任或有问题的人际关系史；冲动控制力差；慢性精神病、心境或焦虑障碍。个人目标 短期目标是首要的。资源第三部分 开始治疗这一部分是为心理动力学治疗的开始设定框架，是前续工作。第七章观点：从陈述病人的问题开始，告知推荐选择心理动力学治疗方法的原因完成知情同意书，根据紧急诉求、环境特点、病人需求多面考虑，用直白简洁清楚的方式和病人一起探讨设定目标。其中，知情同意书不一定需要书面化，但要有此过程，让病人更好的了解，而目标也不是正式的，会随着治疗的进程而改变。第八章观点：设置框架是为了治疗工作的划定边界和安全的环境和保障，是最基本的规则。包括了角色、时间、
9、环境、费用、联系方式、保密规定、督导发生紧急事件该怎么做等有关事项。第九章观点：治疗同盟是病人与治疗师之间的信任，积极主动的培养治疗同盟是开始治疗的重要组成部分，可以更有效的工作，信任是需要时间来培养，可以通过展现兴趣、共情和理解，工作中可以经常问问对方的感受。第十章观点：治疗的中立就是治疗师秉公无私地倾听，理解而不是评判听到的内容。治疗中的禁欲是指治疗师在治疗中控制自己的需要和欲望的能力。虽然没有绝对的中立，但治疗师一定要努力保持，也不是压抑人格和麻木的态度。以下病人情况时，治疗师就需要非中立：有伤害自己或他人的潜在可能时物质滥用时参与高危险的性行为时拒绝药物治疗时违反心理治疗的框架时第十一
10、章观点：治疗师要根据对治疗的评估和设想来决定面谈的时长和频率且要和病人探讨，而面谈分为开始、中间和结束。治疗师要温和精心地为面谈塑造和发展话题，但所要说的话有赖于病人是什么样的、当前的问题及治疗风格。第十二章观点：预习移情与反移情。病人对治疗师的感觉提供了他们情绪生活的线索，要认清并鼓励病人也去关注说出这些感觉。也要注意治疗过程中病人的举止和身体等非言语，甚至对治疗师没什么感觉也是一种情绪反应，也要注意。第十三章观点：做一个积极主动的倾听者，换位思考的理解病人的感受是共情式倾听的关键。在治疗中治疗师既要倾听病人的观点又要倾听自己的观点。用提问、反馈性陈述来确认和修正共同的理解。当遇到病人描述的
11、事情很难共情时可以通过向病人确认细节以及总结细节来理解。厌烦是共情式倾听出现问题的一个标志，共情式倾听除了在治疗师和病人的视角间摇摆，也要试着以其他人的观点考虑问题。第十四章观点：在心理动力学治疗中所有的言语和行为都有无意识的含义，治疗师的责任就是把无意识带人意识。每种行为的含义对每个病人来说都是独一无二的。在治疗过程中带着病人做事和说话原本的特点病人言行与表现出来的情感的不一致对病人言行的反应这些方面倾听来了解病人潜在的含义。第十五章观点：作为心理动力学治疗师要会从心理动力学和从现象学来思考，决定哪种方法或哪些方法的组合在任何一个时候是为了可以最好的为病人服务。药物治疗对病人和治疗师都有心理
12、学上的含义，是复杂且独特的，药物治疗的目标是能在医学有所建议，要和病人探讨。可以分开治疗也可以联合治疗。总结：这些章节的内容并不是单独存在治疗过程中，是对话访谈中的一部分，相互可以融合一起进行，共情和寻找含义的倾听贯穿整个过程，治疗中时常征求倾听病人的反馈意见，进一步更理解病人，这是心理动力学的接纳过程。第四部分 倾听、反思、干预（心理动力学治疗的基本技术 第十六十八章）一、 学会倾听听的类型：1、 环绕式倾听：没有特别去听什么的时候的一种倾听方式。一般总用于开始阶段，那时我们不知道什么是面谈应该深入下去的重要话题。2、 过滤式倾听：挑拣特殊的声音，筛选掉一些背景内容，并琢磨什么似乎是最重要的
13、。3、 对焦式倾听：将注意力集中在特殊的事情上并且筛掉大部分背景噪音。听的要点：1无声之处：停顿、节奏的改变2言词之外：语速、音量、音调和音色的变化，非言语交流（面部表情、眼神接触或坐姿的改变等）3模式：重复性元素、不一致和犯错的地方、口误4否定和双重否定：使用似是而非的双重否定可能是有其原因的5被动的话语：无意识的拉开自己与自己的选择和行动的距离时通常会使用6节点：重复的言辞、重复的象征、澄清点7要听的重要内容：情感、自由联想或阻抗、移情、防御机制、无意识幻想和冲突、梦境二、学会反思反思：理解倾听到的各种信息其中的含意，决定怎样以及什么时间进行干预。三选择原则（决定在什么地方进行干预经及从哪
14、些内容入手）：1 由表及里2 跟着感觉走3 注意反移情三准备原则（评价病人能够听到什么以及怎样工作）：1 评价治疗同盟的状态（病人和治疗师之间信任水平的测量）2 评价治疗的阶段（引入阶段、中间阶段和结束阶段）3 评价病人自我功能的状态信息矩阵1 病人的病史信息2 我们自己的临床经验3 理论支持及技术理论三、 学会干预干预就是我们要对病人说的一些话。直接提升功能并改变行为（支持性目标）增强一个人对无意识过程的理解（揭露性目标）干预可以是非言语的，但绝不包含身体接触。干预的结果：新唤起的记忆、进一步的联想和深化的情感表示揭露性干预是成功的；而焦虑的减轻或行为的直接改变标志着支持性干预的成功。任何类
15、型的防御行为的增加通常都表示我们的干预太过深入或时机不对或不正确、不相关。干预的类型：1 基础性干预（无关乎目标，用于所有的心理动力学治疗）A. 指导和心理教育B. 问题（追随病人所说的话并提出相关的问题是我们和病人交流的最好方式之一）C信息D共情的话语E要求联想F沉默（根据病人的心理舒适程度小心地施加有意识的沉默）2支持性干预（支持有缺陷或薄弱的自我功能而设计的） A提供性干预（给病人在当下无法给予自己的事情） 鼓励：鼓励、鼓舞与激励、乐观与希望、表扬、提醒病人他们的能力 命名：命名情绪、将感受转化为言语 重新定向：解释、重新定向、支持性规避 强化和阻止 安抚：安抚、关怀、放心、减轻内疚、保
16、持冷静、共情、显示关心和理解、明确地参与 保护：保护、设定限制 劝告：劝告、建议、引导、提供备选方案 结构：减速、规划、组织、将事情分解成可控的部分 提供视角：修正错误知觉、转换思路、泛化、验证 提供治疗关系之外的实践支持 B辅佐性干预（帮助病人试着利用他们自己薄弱的自功能） 示范：向一个人展示做某事的新方法的一种内隐方法，我们有意识的做出示范性行为。 指导：明确地教导病人怎样做才能帮助他们自己 合作：明确地告诉病人我们要一起工作 （共同设定目标、共同调查、共同探索思考或行动的可选方式、共同检验现实、共同思考后果、共同解决问题、共同组织或规划、共同做某事）C.揭露性干预（将无意识内容转化到有意
17、识的心灵中）对质：我们对即将发生在病人脑海线 中的事情感兴趣的过程 澄清：联系相似的现象，有助于将无意识引入视线 解释：说明一种有意识的情感或行为，是由某些无意识的事情所引发的。 遗传解释：联系到一个人早期的过去 构造一个人的故事：试着为过去构造一个意义丰富的故事，来帮助病人理解他们对早期人际关系和经历的想法与感受第五部分 实施心理动力学治疗：技术引言：一般治疗策略 所有的心理动力学治疗都会用到揭露性和支持性技术。不管主导模式为何，治疗师都应该根据病人的需要准备好在两者之间灵活转换。 心理动力治疗师一般都混合使用支持性和揭露性技术来匹配病人当下的特殊需要和能力。所有的病人都需要支持 第十九章
18、情感 主要观点： 通常，病人的首要情感主导着我们面谈的主要话题。这称为情感主导原则。 理解病人的主导情感是选择在哪里聚集和怎样干预的最好方法。 我们必须学会倾听并以下面的方式利用他们：l 在给定的时间理解对病人来说什么是最重要的倾听与情感联系最紧密的元素l 帮助病人更好地了解他们的情绪（体验情绪的困难、辨认情绪的困难、连接情绪和行为的困难）l 帮助病人管理情感倾听 当我们在面谈中开始倾听病人，我们要做的第一件事就是判断主导的情感。 当你在倾听病人时，可以问自己：l 病人的感受是什么l 有感受的缺失吗l 情感和病人描述的匹配l 在面谈的进程中情感有何变化吗？为什么？l 病人在面谈中的行为暗示了一
19、种情感吗？l 病人在治疗之外的行为表达了一种情感吗？l 情感的质量如何？反思 我们该利用选择和准备原则来思考如何干预了。 我该选择哪种情感选择表层情感选择无意识情感或被防范的情感干预基本性干预 心理教育、指导、提问和共情是帮助病人关注情感的核心。支持性干预支持性干预目标：l 化解（或接纳）威胁病人或治疗关系、令人难以承受的情感。化解情感包括命名情绪、关怀、安抚、消除疑惑、共情或验证等，接纳情感涉及治疗师帮助他们的病人不被情感所颠覆l 提高病人管理和控制情感的能力揭露性干预目标：l 帮助病人意识到无意识情感l 利用情感来理解其他的无意识内容第二十章 自由联想和阻抗主要观点：自由联想是指病人尝试将
20、脑海中想到的任何事情脱口而出。阻抗是反对治疗工作和联想流的任何事情。阻抗也可以看做是一种防御机制；阻抗可以帮助我们：l 理解人的个性化行为模式l 磨练病人特别难以通达的无意识内容自由联想的中断标志着难以进入意识的内容出现了我们为什么要寻找阻抗理解阻抗是理解病人以及明确什么是其特别难以去想和去说的好方法。阻抗之于治疗师就像病痛之于医生它帮助我们知道“哪里受伤了”。倾听听从联想思路的打断打断 包括沉默、犹豫、快速转换话题，以及失去自由联想的思路等。听从阻抗的其他例子阻抗可以以许多形式出现，包括想法的遗漏、保有秘密、忘记付账、或者是以梦境开始面谈。反思了解阻抗，接受它，与它共存在和病人讨论阻抗之前，
21、你也希望能对它有全透彻的了解。你的目标不是消灭阻抗你的目标是利用它来理解病人。如果病人迟到，你不是同人准时，而是来理解病人为什么会迟到。思考病人是否准备好面对阻抗你应该问问自己：阻抗是滞接近表层，是滞与主导情感相关，是滞涉及你的反移情。有一个好办法是以问题的形式试卷进行解释，以检验病人是否准备好了面对他们的阻抗。干预揭露性干预对质：你的工作是让病人对阻抗产生和你一样的好奇。澄清：将相似的阻抗联系起来，并指出它们可能来自于共同的无意识来源。解释：阻抗是有保护意味的，所以解释可能让人感到有威胁。第二十一章 移情主要观点：1、理解移情可以帮助我们理解病人如何看待自己以及如何与他人关联。2、移情是病人
22、对治疗师的所有情感的总和。有的是针对治疗师的真实特征，有的是一个人把对他过去遇到的人的感受嫁接到了治疗师身上的。3、移情是了解病人生活中重要人际关系的入口。4、病人对我们的感受既结合了我们的真实特征，又融入了他们生活中其他人的特征。5、在真正的治疗关系中筛选出移情的情感本身就有治疗作用，因为它为病人提供了自在谈论所产生的复杂情感的机会。移情分类l 关于情感的移情积极移情：是缘于对治疗师和其他人的爱恋、信任、温柔、热情和尊重的态度。亚类型有将治疗师理想化、情爱化移情、性欲化移情。 消极移情：对治疗师生气、憎恨、嫉妒和羞辱的情感。在某种程度上追溯消极移情大多是很重要的，特别是如果过于消极而危害到治
23、疗的时候。l 关于过去人际关系的移情我们可以将移情分为母性（关爱、支持、包容）、父性（保护）或是同胞移情（竞争）。母性和父性移情都可以源自真实或虚幻的童年人际关系。l 替换移情 当移情过于直接或猛烈无法进入意识时，病人可能会将它们体验成好像是与另一个人有关的。这被称为替换移情。倾听 倾听移情，与倾听情感和阻抗一样，一般要有意识地去寻找。倾听“即兴的”话语；倾听对其他人的评语替换移情；倾听病人与他人来往的一般模式；倾听你的反移情反思 病人准备好并愿意处理移情吗？ 移情是针对在面谈中处于表层且承载着最重要情感的内容吗？ 我应该现在解释移情还是任由它进一步发展我应该停留在替换物上还是直接关注移情病人
24、能够谈论移情的“好像”的实质吗？移情过于强烈吗？ 重要的是确认病人什么时候无法管理他们的移情并且评估 ：l 他们是否丧失了现实检验力l 他们是否丧失了对移情“好像”实质的洞察l 他们是否会基于这些情感做出自我伤害的行为l 治疗是否直接受到威胁干预揭露性干预解释：移情解释有两种基本类型。一种是治疗师将病人的行为解释为无意识移情的结果。另一种是治疗师将移情解释为是对过去人际关系扭曲的结果。第二十二章 反移情主要观点：反移情是治疗师对病人的情感总和。包括有意识和无意识的情感。 反移情的重要性：只有觉察到我们对病人的情感，才能让它尽可能少表现出来；我们对病人的情感可以帮助我们进行评估、规划治疗建议以及
25、实施治疗；反移情能够帮助我们了解病人生活中的重要人际关系；反移情能够帮助我们了解自己和我们对病人的反应；反移情可以提示我们对病人的理解和干预，但是一般情况下不直接与病人分享。反移情的类型： 按内容分类：和谐反移情、互补反移情 倾听l 思考你对病人有什么感觉l 思考你和病人有关的行为l 倾听你对待病人的方式与他们其他人际关系之间的相似性反思l 我的反移情告诉了我病人的情感吗？l 我的反移情与我目前还没意识到的阻抗有关吗？l 我的反移情与我自己的过去或情绪体验有关吗？第二十三章 无意识冲突和防御主要观点： 无意识幻想是遍布一个人的无意识的愿望或恐惧，驱策人的行为，塑造个性化的防御机制。 首要获益是
26、发生在防御机制成功消除无意识冲突时的焦虑降低。 次要获益是防御机制或症状给人们生活带来的好处。 倾听焦虑、其他情感、口误、不 一致和节点是探测无意识冲突存在的最好方法。 哪里有烟哪里就有火，这里的烟就是焦虑。什么是精神内层的冲突精神内层的冲突是当两种对立的无意识幻想相碰撞时所产生的结果。无意识幻想是存在于一具人心灵中的无意识愿望或恐惧。情结：相关的无意识幻想的集合称为情结；弗洛伊德认为所有人都有俄狄浦斯情结对防御的支持和揭露工作比较l 在支持性工作中，对于针对哪种防御机制，我们有更多的选择。我们想要确认和鼓励那些具有适应性功能的防御机制，同时建议替换有问题的防御机制。我们还可以“支持性规避。l
27、 在揭露性工作中，我们帮助病人循序渐进地意识到防御机制，揭露的幻想和冲突，进而做出更具适应性的选择。第二十四章 梦主要观点： 梦是无意识的窗口；显性梦境是梦的故事，隐性梦境是隐藏在梦背后的无意识内容；一个人在梦之前和之后的每一件事都可看做是对梦的联想；梦可以被认为是由做梦者近期的白日遗思组成的，并且连接着相关的记忆和无意识幻想。技术情感和重复且清晰的元素是我们的最好向导。梦的形成依据首要过程原则（压缩、替换和象征）第六部分-达成治疗目标第七部分：工作到底和终止治疗（包含两大块内容：一是治疗的后二部分即中间阶段及终止阶段；二是治疗师如何取得持续进步）第二十九章：工作到底“工作到底”并非字面意思，
28、其实质是整个治疗的中间阶段（前后分别是治疗开始、治疗终止）（ 在治疗中需要耗时最长的阶段在本书中用最短的篇幅。）一、对求助者而言，中间阶段是一个持续的学习过程，可以把这个学习过程分为三个阶段1、问题及原因的有限认知（潜意识或前潜意识）2、问题及原因的强化认知，并练习新方法。3、新方法的强化，新思维模式、行为方式的形成与巩固。二、判断上述阶段的主要线索：第一阶段：情感、联想能力、阻抗、外化、反移情、模式？第二阶段：洞见、继续受挫、羞愧和抑郁、焦虑和恐惧、兴奋、新的行为和思维模式。第三阶段：没有炫耀（安静）、焦虑感的降低、反移情三、干预的方法：见前面的章节四、要点：耐心和反复。第三十章：终止治疗一
29、、终止治疗的类型：双方面和单方面二、终止阶段的时长：通常与整个治疗的时长成正比三、判断何时可以终止治疗：1、从目标看：求助者的自我意识和他人意识，人际关系，防御机制、功能、自我分析和反思能力、独立行为等，（一句话：看求助者的自我功能情况）2、从过程看：走了多远？背景是什么？如何谈论结束？情感如何？反移情？四、常见现象：退化、哀伤、寻求替代关系五、处理要点：限制探索、对中立态度的微调、仍然保持匿名、降低治疗频度、精心设计最后一次面谈、交流你对治疗的看法。第三十一章：继续学习（这一章是针对治疗师的）一、向督导学习：1、基础材料的收集：录音、录像和笔记2、形式：老师、同辈3、方法：一般性讨论、建议、合作4、要点：关注细节二、向病人学习：病人是最好的督导。（治疗过程本身就是学习过程）三、向自己学习：理解自己是最好的工具方法和途径：1、个人（体验）接受分析，2、持续的自我反思（自我分析）。
