1、毒蛇咬伤 1 1神经毒神经毒麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木及横纹肌弛缓性麻痹3 3其他毒性酶其他毒性酶2 2血循毒血循毒以心血管和血液系统毒性作用为主蛇蛇 毒毒 分分 类类 说一说:你所知道的毒蛇 又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、浙江等省灰 鼠 蛇烙铁头蛇 俗称“小青龙”，全长可达2米，是具有管牙的毒蛇五 步 蛇 属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇，头呈三角形，背黑褐色，头腹及喉部白色，散布有少数黑褐色斑点乌 梢 蛇 成蛇体躯长达到2米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐 眼镜蛇 蟒蛇主要教学内容 临床特点临床特点 1 1生命指征评估生命指征评估 2 2诊断与鉴别诊断诊断与
2、鉴别诊断 3 3急救处理急救处理 4 4一、临床特点神经毒神经毒 血循毒血循毒 肌肉毒肌肉毒 混合毒混合毒 1 1局部症状局部症状 仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿2 2全身症状全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭1 1局部症状局部症状 咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死2 2全身症状全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿 同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显 血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡二、生命指征评估 1234毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性
3、、开始施救时间毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间伤口情况、全身中毒表现类型及程度伤口情况、全身中毒表现类型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心脏停搏，积极评估复苏效果如有心脏停搏，积极评估复苏效果三、诊断与鉴别诊断 鉴别毒蛇咬伤鉴别毒蛇咬伤 分析毒蛇种类分析毒蛇种类主要靠主要靠牙痕、局部伤情及全身表现牙痕、局部伤情及全身表现来区别来区别临床表现临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据类型是鉴别毒蛇种类的重要依据四、急救处理现场急救现场急救1.保持安静和镇定2.除去紧束的衣服、鞋、手表以及指环等饰物，限制活动3.局部绷扎急诊处理急诊处理1.伤
4、口处理2.局部解毒3.抗蛇毒血清4.中医中药治疗5.对症与支持治疗蛇咬伤急救蛇咬伤急救 毒蛇咬伤结扎位置 解 毒 药-抗蛇毒血清病案病案 患者，女性，43岁，杭州某建筑工地民工，当晚10时左右在临时厨房边不慎被一条约60cm长，手指粗的蛇咬伤，因光线不足未能看见其花纹形态。当时觉伤口一过性微痛后无感觉，未引起重视，1小时后自觉头晕、视物不清、胸闷、心悸、四肢乏力、吞咽困难、怀疑是毒蛇咬伤送来我院。途中症状进行性加重，流涎、难语、四肢瘫软、呼吸急促。查体：T 36.6，P 120次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志朦胧，口唇发绀，呼吸困难，双侧瞳孔等
5、圆等大，直径约4mm，对光反射消失，心率120次/分，双肺呼吸音细弱，可闻干湿罗音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2级。左侧下肢第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。该患者是被毒蛇咬伤？是何种毒蛇咬伤？本例根据病史，已经清楚是被蛇咬伤，根据临床表现符合神经毒素中毒的表现。再详细检查发现第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。符合神经毒素的表现，经过ELISA和乳胶凝集试验确定为银环蛇咬伤，诊断为银环蛇咬伤中毒。进展 由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识，未能及时采取正确措施将毒液从伤口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力强，因此病情进行性加
6、重，很快自主呼吸停止。如何处理?紧急气管插管，保持呼吸道通畅，呼吸机维持呼吸。立即伤口负压吸引吸出残留毒液 使用银环蛇蛇毒血清10000U静注，同时伤口局部注射抗蛇毒血清2000U 监护生命体征，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，应用破伤风抗毒素对症治疗Congratulation 1周后治愈出院,无后遗症。节肢动物螫伤主要教学内容 蜂螫伤蜂螫伤 （bee stingbee sting）1 1蜘蛛螫伤蜘蛛螫伤 （spider bitespider bite）2 2蝎子螫伤蝎子螫伤 （scorpion stingscorpion sting）3 3蜈蚣螫伤蜈蚣螫伤 （centipede stingcen
7、tipede sting）4 4一、蜂 螫 伤 常见的蜂类螫伤主要有蜜蜂和黄蜂（又称马蜂）螫伤 蜂毒可致神经毒、溶血、出血、肝或肾损害等作用，也可引起过敏反应 不同蜂种蜂毒成分有所不同蜂蜇伤常发生于暴露部位蜂蜇伤常发生于暴露部位轻症患者仅出现局部疼痛、灼轻症患者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒热、红肿、瘙痒全身症状有头晕、头痛、恶心、全身症状有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等呕吐、腹痛、腹泻等临床特点临床特点 立即绷扎立即绷扎被刺肢体的近被刺肢体的近心端，每隔心端，每隔1515分钟放松分钟放松1 1分分钟钟 尽可能确尽可能确定被何种蜂类定被何种蜂类螫伤，对症洗螫伤，对症洗敷伤口敷伤口 口服
8、或局口服或局部应用蛇药部应用蛇药急急 救救 处处 理理 二、蜘 蛛 螫 伤组织坏死，形成溃组织坏死，形成溃疡，易继发感染疡，易继发感染 全身中毒反应全身中毒反应伤后局部伤口常伤后局部伤口常有有2 2个小红点个小红点疼痛、红肿、水疱疼痛、红肿、水疱形成、瘀斑形成、瘀斑 临临 床床 特特 点点 急急 救救 处处 理理 四肢伤口近心端绷扎四肢伤口近心端绷扎局部应用或口服蛇药局部应用或口服蛇药污染严重予破伤风抗毒素污染严重予破伤风抗毒素全身对症和综合治疗全身对症和综合治疗三、蝎 子 螫 伤 局部常迅速出现剧痛局部常迅速出现剧痛1 1伤口可有红肿、麻木、水疱伤口可有红肿、麻木、水疱2 2严重时出现组织坏
9、死严重时出现组织坏死3 3临临 床床 特特 点点 急急 救救 处处 理理 1 1局部应用或局部应用或口服蛇药口服蛇药2 2四肢螫伤部四肢螫伤部近心端绑扎近心端绑扎3 3对症和综合对症和综合治疗治疗四、蜈 蚣 螫 伤 1 12 23 3临临 床床 特特 点点 局部红肿、刺痛，严重者组织坏死局部红肿、刺痛，严重者组织坏死 伤口为一对小出血点伤口为一对小出血点 全身反应一般较轻微全身反应一般较轻微 1 1四肢螫伤四肢螫伤时可在伤时可在伤口的近心口的近心端进行绑端进行绑扎扎3 3可口服局可口服局部或局部部或局部应用口服应用口服蛇药蛇药2 2皮肤出现皮肤出现过敏反应，过敏反应，用肾上腺用肾上腺皮质激素皮
10、质激素软膏类涂软膏类涂敷敷4 4对全身症对全身症状，予以状，予以对症和综对症和综合治疗合治疗急急 救救 处处 理理多发伤多发伤的定义 指单一因素造成的指单一因素造成的2 2个或个或2 2个以上解剖部位个以上解剖部位的损伤，的损伤，至少有一处损伤危急生命或并发至少有一处损伤危急生命或并发创伤性休克创伤性休克。多发伤诊断多发伤诊断凡凡遭受同一机械原因导致两个以上解剖遭受同一机械原因导致两个以上解剖部位的损伤，并部位的损伤，并符合下列伤情符合下列伤情一一条以上条以上者可诊断为多发伤者可诊断为多发伤 多发伤的诊断多发伤的诊断 头颅伤头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿
11、内血肿、脑挫伤脑挫伤及颌及颌面部骨折面部骨折 颈部伤颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈椎损伤 胸部伤胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔纵膈纵隔、心脏、大血管、心脏、大血管和和气管破裂气管破裂 多发伤多发伤腹部伤腹部伤：腹内出血腹内出血，腹内脏器破裂腹内脏器破裂，腹腹膜后大血肿膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤：肾破裂肾破裂，膀胱，膀胱破裂破裂，子宫破裂子宫破裂，尿道断裂尿道断裂，阴道破裂阴道破裂 复杂性骨盆骨折复杂性骨盆骨折(或伴休克或伴休克)多发伤多发伤脊椎骨折、脱位伴脊髓伤脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，
12、或多发脊椎骨折或多发脊椎骨折 上肢肩上肢肩胛胛骨、长骨骨折骨、长骨骨折，上肢离断上肢离断 下肢长管状骨骨折下肢长管状骨骨折，下肢离断下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤四肢广泛皮肤撕脱伤 多发伤多发伤多发伤急救多发伤急救发病率越来越来高发病率越来越来高发病率越来越来高创伤对机体打击“创伤创伤可引起全身炎症反应，非细菌或其毒可引起全身炎症反应，非细菌或其毒素引起素引起”19851985年年Goris Goris 提出提出 里程碑，飞越里程碑，飞越 临床特点 来势凶来势凶 涉及器官多涉及器官多 伤害程度高伤害程度高 漏诊率高漏诊率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高死亡原因 三个死亡高峰：三个死亡高峰：
13、(1)(1)伤后数分钟，约占伤后数分钟，约占5050(2)(2)伤后伤后68 h68 h以内，约占以内，约占3030；(3)(3)伤后数天或数周出现，约占伤亡人数伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的的2020，预后的影响因素 伤势伤势 机体机体 基因基因 ，药物，药物 干预因素干预因素我们的对策及教训及教训不同的急救模式1.1.分诊分科式救治模式分诊分科式救治模式2.2.急诊科集中救治模式急诊科集中救治模式3.3.相结合的模式相结合的模式 分诊分科式救治模式绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救治各专科进行救治 “高级预检高级预检”急诊科集中救治
14、模式 集中救治集中救治我们的急救模式 专科病人，分科处理专科病人，分科处理 多发伤，严重复合伤，以中心为主的多科多发伤，严重复合伤，以中心为主的多科处理处理创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模式创伤医、护个个均是“全能手”外科医生外科医生 急诊中心医生：急诊中心医生：CPR,EICU,CPR,EICU,呼吸机，呼吸机，B B超，超，气管插管，除颤，深静脉置管气管插管，除颤，深静脉置管 各专科医生各专科医生 胸腔引流，骨科基本固定，心胸腔引流，骨科基本固定，心包穿刺包穿刺漏诊问题病情复杂，病人不能自述病情复杂，病人不能自述来势凶来势凶创伤医生大多来自专科创伤医生大多来自专科病案1 1 吕某
15、，腹部外伤后吕某，腹部外伤后3 3天天 腹痛，发热腹痛，发热 诊断诊断 ：肠破裂：肠破裂病案2:2:马某，男，马某，男，7 7岁岁 腹部外伤后腹部外伤后7 7天，反复发热天，反复发热 剖腹剖腹 肠破裂肠破裂病案3 3 来某，男，来某，男，4747岁岁 爆炸伤后爆炸伤后4 4天，突然心跳停止。天，突然心跳停止。没有注意到心脏问题没有注意到心脏问题 诊断：心脏冲击伤诊断：心脏冲击伤对策1 1 仔细，反复观察病情对策2 2 及时专科会诊及时专科会诊 按一定程序检查按一定程序检查对策3 3 反复床边B B超，穿刺腹部超声 指征：腹部外伤后指征：腹部外伤后 优点：优点：血流动力学血流动力学不稳定不能行不
16、稳定不能行CTCT检查检查 阴性发现可基本排除外科情况阴性发现可基本排除外科情况 64%64%阳性发现有手术指征阳性发现有手术指征 可重复、经济可重复、经济 对策4 4：CRASHPLANCRASHPLAN”FreelandFreeland C=cardiac(C=cardiac(心脏心脏)，R=respiration(R=respiration(呼吸呼吸)A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部)，S=spine(S=spine(脊柱脊柱)H=head(H=head(头颅头颅)，P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆)L=limb(L=limb(四肢四肢)，A=arteries
17、(A=arteries(动脉动脉)，N=nerves(N=nerves(神神 经）经）最有争论的几个问题 液体复苏问题液体复苏问题 手术干预问题手术干预问题 脏器保护问题脏器保护问题 抗感染问题抗感染问题教训 梁某，男，梁某，男，2626岁岁 车祸致会阴部外伤车祸致会阴部外伤 输血输血 达达1212，000ML,000ML,死于死于 DICDIC手术干预问题 任何多余的操作的，都是雪上加霜。任何多余的操作的，都是雪上加霜。教训惨重教训惨重Damage controlDamage control损伤控制原则 脏器功能的保留脏器功能的保留 迅速优先处理危及生命的病状迅速优先处理危及生命的病状 尽量
18、运用对身体影响小的方法：介入方法尽量运用对身体影响小的方法：介入方法等等 监护治疗监护治疗教训1 1 切除胆囊 MSOFMSOF教训2 2 裘某，裘某，3030岁岁 车祸致腹部外伤车祸致腹部外伤 肝破裂，出血性休克肝破裂，出血性休克 选择了错误的手术方式：右肝切除选择了错误的手术方式：右肝切除 死因死因 急性肝衰竭急性肝衰竭预防并发症问题 创伤性胆囊炎、创伤性胰腺炎创伤性胆囊炎、创伤性胰腺炎 误区误区 认为是创伤直接引起的认为是创伤直接引起的 病因病因 ：缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤 自由基，炎症因子，由可能是非细菌自由基，炎症因子，由可能是非细菌性的性的 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 病案1 1
19、郑某，男，郑某，男，4747岁岁 创伤后创伤后3 3月，腹痛月，腹痛2020天，胆囊切除术天，胆囊切除术 诊断：创伤性胰腺炎诊断：创伤性胰腺炎病案2 2 蔡某，女，蔡某，女，5858岁岁 外伤后外伤后2 2月，腹痛月，腹痛3 3天天 诊断：创伤性胆囊炎诊断：创伤性胆囊炎 ，手术切除，手术切除创伤性胆囊炎病案3 3 吕某，吕某，4747岁岁 多发伤术后伤后多发伤术后伤后2525天，突然气急，呼吸心天，突然气急，呼吸心跳停止，死亡。跳停止，死亡。诊断肺动脉栓塞诊断肺动脉栓塞 感染问题 正确理解抗感染问题正确理解抗感染问题 抗生素可以抗细菌，但不能抗炎症抗生素可以抗细菌，但不能抗炎症 现状现状 ：细
20、菌没了，病人死了细菌没了，病人死了 细菌的垂死挣扎，释放大量内毒素细菌的垂死挣扎，释放大量内毒素内毒素是关键内毒素是关键病案1 1 马某，女，马某，女，3636岁岁 外伤后外伤后1212天，发热，气促，腹泻天，发热，气促，腹泻 ：罗氏芬灭滴灵悉复欢：罗氏芬灭滴灵悉复欢 停用停用 ：治愈治愈沟通问题和病人家属的及时沟通，减少纠纷和病人家属的及时沟通，减少纠纷讲话的艺术性讲话的艺术性病案1 1 吕某，肺动脉栓塞，死亡吕某，肺动脉栓塞，死亡 多次催促出院多次催促出院 ，病人家属称可以专科或，病人家属称可以专科或转院转院病案2 2 来某来某 心脏冲击伤，突然死亡心脏冲击伤，突然死亡 及时和家属沟通，帮忙处理后事。及时和家属沟通，帮忙处理后事。
