1、术中血流动力学监测1 血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测(hemodynamic monitoring)hemodynamic monitoring)是麻醉医师是麻醉医师临床工作的重要内容，关乎患者生命安全；临床工作的重要内容，关乎患者生命安全；临床麻醉、麻醉恢复室、临床麻醉、麻醉恢复室、ICUICU，血流动力学监测贯穿整个血流动力学监测贯穿整个临床麻醉工作的始终；临床麻醉工作的始终；血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供客观依耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗
2、提供客观依据。据。2 2023-5-29血流动力学监测血流动力学监测脉搏氧饱和度（SPO2）动脉氧分压（PaO2）混合静脉氧分压（SVO2）二氧化碳分压（PCO2）心排出量（CO）心排出量指数（CI）每搏量（SV）舒张末期容积（EDV）动脉压（ABP）中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP）压力容量氧合3 2023-5-29血流动力学监测血流动力学监测主要内容经食道超声心动图（TEE）4 2023-5-295 1970年开始应用于临床监测指标由刚开始的PA，发展至今天的压力、容量、氧合全面监测40年来右房压（RAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）一直被当做判断心脏前负荷的金标
3、准来指导输液和容量治疗测量容量指标所用的热稀释法仍然是最佳方法是目前可以获得最全面的血流动力学指标的监测方法6 2023-5-29各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断评价肺动脉高压患者对治疗的反应心脏移植前准备7 2023-5-29漂浮导管置入的禁忌症患者及家属不能配合 患者状态极不稳定严重的感染持续室性心动过速或室颤高危病人急性肺栓塞右心系统占位或血栓形成三尖瓣机械瓣置换术后8 2023-5-29Swan-Ganz 导管基本组成9 2023-5-2910
4、2023-5-29肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diast
5、olic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance影响因素影响因素11 2023-5-29Swan-Ganz导管的放置12 2023-5-29右颈内静脉置管距穿刺点距离右颈内静脉置管距穿刺点距离13 2023-5-29Swan-Ganz导管心输出量测定心输出量心输出量 (CO)(CO)：即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (L/min)(L/min)正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min心脏指数心脏指数(C
6、I):(CI):临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能;心脏指数心输出量体表面积心脏指数心输出量体表面积正常心脏指数是正常心脏指数是2.44.0L（minm2）;指数在指数在2.02.2L（minm2）以下，将出现心功能低下以下，将出现心功能低下;若心脏指数达若心脏指数达1.82.0 L（minm2），），则可出现休克则可出现休克。14 2023-5-2915 2023-5-29Swan-Ganz导管心输出量测定曲线下面积与心输出量呈反比曲线下面积与心输出量呈反比优点：可靠性好，易操作优点：可靠性好，易操作不适用于下列情况不适用于下列情况:右心有血液返流右
7、心有血液返流(使测值降低）使测值降低）肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流心内左向右分流心内左向右分流心内右向左分流心内右向左分流 16 2023-5-29Swan-Ganz导管心输出量测定测定物品：注射用冰溶液，一般用测定物品：注射用冰溶液，一般用0.9%0.9%生理盐水，可生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为10ml10ml，也，也可为可为5ml5ml。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输出量监
8、测，则不用以的计算常数。如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。和导管。成人通常在侧孔向右房上部于成人通常在侧孔向右房上部于 5 5 秒内快速注入秒内快速注入 0-0-4 4 的的0.9%NS 10ml(0.9%NS 10ml(或或5ml)5ml)，可每隔，可每隔1 1分钟重复注分钟重复注射射1 1次。连续次。连续3 3次以上，取平均值。次以上，取平均值。17 2023-5-29Swan-Ganz导管重要参数A.A.连续心排量连续心排量(CCO)B.CCO)B.混合血氧饱和度混合血氧饱和度 (SvO2
9、)SvO2)C.C.血液温度血液温度(BT)BT)D.D.体循环阻力体循环阻力(SVR)SVR)E.E.连续心排量指数连续心排量指数(CCI)F.CCI)F.舒张末容积（舒张末容积（EDVEDV）3 3.4 4 C CC Cl l rr u un nn ni i n ngg H Ho om mee R Ree t t u urr n n S SV VR R O O0 0N NN N l lO OE EI I O O8 8.V V M MA Am m V VP P C CC CI I N N.T T C CV Vm m R R 7 78 8 N N S SV V R RT T B BT T P
10、PS S.T T E EF F O OS S 0 0 -N N0 00 0 C CC Cl l 0 0 -S S 0 0 P P S S 4 4W W P P0 0a a 4 4W W 4 4R Ra a R RW W 0 00 0a a R RW W N NR Ra a C CC Cl l 0 0 R R0 0 N N0 00 0 S Sv vl l O O S Sv vl lO O G Grr a ap phh N NW W E Ea aV VI I N NO O4 4 G Grr a ap phh P PW W S Scc a al l ee W W S Scc a al l ee W
11、W E Ea aV VI I P P0 00 0 N NR R0 0 0 0 C C S S E E E Ea aV VI I 0 0 -P P0 00 0 G Grr a ap phh O OW W S Scc a al l ee W W 18 Swan-Ganz导管测量值参考范围参数参数正常值正常值CO48L/minCI2.44L/min/m2MAP70105mmHgPVR40250dynes/sec/cm5SVR8001200dynes/sec/cm5SV60100mlSVI3347ml/m2LVSWI4575gm.m/m2RVSWI510gm.m/m2SvO20.600.7519 20
12、23-5-29引起SvO2改变的原因20 2023-5-29低血压状态处理流程静点5%糖或胶体250ml/30min(容量负荷)测定PAWP和CI低血容量重复容量负荷PAWP12CI2.2持续静脉补液观察PAWP和CI变化12PAWP2.2心原性利尿剂正性肌力剂CI2.2PAWP18PAWP?低血压状态CI2.2 PAWP 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 200532 2023-5-29经食道超声心动图（TEE）33 经食道超声多普勒（TEETEE）技术TEETEE用于心功能监测和容量管理的优势：用于心功能监测和
13、容量管理的优势：操作简便完全无创，只需要一个探头一台机器诊断快捷熟练者可10秒内做出评估和判断实时动态不限次数动态观测准确形象更加直观的将患者的心脏形态和结构在屏幕上动态显示经济环保对医务工作者和患者无任何放射性伤害风险34 2023-5-29经食道超声多普勒（TEETEE）技术适应证不明原因的血流动力学不稳定，尤其是低血压不能解释的肺动脉导管测量值可疑心内结构紊乱和心内赘生物瓣膜功能异常分流空气栓塞心包疾病胸主动脉瘤35 2023-5-29经食道超声多普勒（TEETEE）技术判断心脏功能最常用判断心脏功能最常用的两个切面的两个切面1 1、食道中段四腔心、食道中段四腔心2 2、心室短轴、心室短
14、轴36 2023-5-29经食道超声多普勒（TEETEE）技术左室节段性收缩功能评价室壁运动记分法室壁运动记分法(wall mRtiRn VFRrH,W0S)(wall mRtiRn VFRrH,W0S)运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记3分；矛盾运动记4分；室壁瘤记5分。把各节段的记分加起来，再除以节段总数即为室壁运把各节段的记分加起来，再除以节段总数即为室壁运动记分指数动记分指数(WMSI)(WMSI)。正常等于正常等于1 1，大于，大于1 1表示不正常。表示不正常。此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例。此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例。37 2023-5-29
15、经食道超声多普勒（TEETEE）技术心脏收缩功能正常四腔心切面左室收缩功能正常心室短轴38 2023-5-29经食道超声多普勒（TEETEE）技术心肌收缩功能乏力心肌收缩功能乏力高排低阻型休克心脏运动状态高排低阻型休克心脏运动状态39 2023-5-29临床病例一病历资料：病历资料：患者，女，患者，女，6464岁，岁，63kg63kg；入院诊断为：入院诊断为：“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，轻度关闭不全轻度关闭不全”；拟行拟行“胸腔镜辅助下二尖瓣置换术胸腔镜辅助下二尖瓣置换术”；术前心脏彩超（术前心脏彩超（2012-08-27 2012-08-27）提示：）提示：
16、风湿性心脏病风湿性心脏病 1 1、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2 2、房间隔膨出瘤、房间隔膨出瘤 3 3、左房增大、左房增大40 2023-5-29主要手术过程：术中更换二尖瓣（机械瓣）后复跳顺利，呈窦性术中更换二尖瓣（机械瓣）后复跳顺利，呈窦性心律，心律，HR80HR80次次/min/min 左右，心肌收缩力正常；左右，心肌收缩力正常；但止血缝合心包前发现心包腔内渗血严重；但止血缝合心包前发现心包腔内渗血严重；探查后发现左室二尖瓣瓣环后有一裂口出血探查后发现左室二尖瓣瓣环后有一裂口出血左室后壁破裂左室后壁破裂；遂遂中转开胸中转开胸，二次体外循环行左室后壁修补术
17、；，二次体外循环行左室后壁修补术；因缝合困难，在左室后壁撕裂处大致缝合后采用因缝合困难，在左室后壁撕裂处大致缝合后采用止血纱布生物胶及明胶海绵压迫止血，最后体外止血纱布生物胶及明胶海绵压迫止血，最后体外循环约循环约1010小时小时后，终于止血成功；后，终于止血成功；停机后，停机后，TEETEE监测心功能正常，无瓣膜相关问题，监测心功能正常，无瓣膜相关问题，心脏前负荷略低，心脏前负荷略低，CVP7-9mmHgCVP7-9mmHg，动脉收缩压可以，动脉收缩压可以维持维持85-90mmHg85-90mmHg以上，心率以上，心率85-10585-105次次/min/min；41 2023-5-29关胸
18、关胸20min20min左右后左右后，血压剧烈波动，收缩压由关胸，血压剧烈波动，收缩压由关胸前的前的110mmHg110mmHg左右迅速降至左右迅速降至80mmHg80mmHg以下以下，心率，心率95-10095-100次次/min/min，CVPCVP也显著增加，血气分析示：也显著增加，血气分析示：POPO2 2、PCOPCO2 2、电解质正常，略酸、电解质正常，略酸(PH7.32(PH7.32，BE-5.7)BE-5.7)；经增加米力农、去甲肾上腺素、肾上腺素的用量，经增加米力农、去甲肾上腺素、肾上腺素的用量，停用硝酸甘油，减少静吸复合麻醉药用量，血压停用硝酸甘油，减少静吸复合麻醉药用量，
19、血压仍无明显回升仍无明显回升问题何在？让我们一起来看监测结果42 2023-5-29术前心脏收缩力正常，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣无明显反流此时唯捷流监测显示：CO 5.3L/min SVV 1143 2023-5-29第一次停机时二尖瓣开闭正常，左室收缩力正常此时唯捷流监测显示：CO 5.1L/min SVV 844 2023-5-29此时唯捷流监测显示：CO 4.9L/min SVV 16左室后壁修补完成后，由左室后壁修补完成后，由于心脏后方有于心脏后方有大量填塞物大量填塞物，加之机械瓣瓣叶伪影干扰，加之机械瓣瓣叶伪影干扰，心脏心脏TEETEE图像显示左室短图像显示左室短轴困难，但从此图像中仍
20、轴困难，但从此图像中仍可大概判断心肌收缩力基可大概判断心肌收缩力基本正常本正常在在左心室后方的强回声区左心室后方的强回声区域域为止血纱布填塞处为止血纱布填塞处45 2023-5-29关胸后血压降低关胸后血压降低（收缩压最低降至59mmHg59mmHg），心率增快，中心静脉压升高波形也有明显改变此时唯捷流监测显示：CO 3.3L/min SVV 8CVPCVP波形异常波形异常46 2023-5-29右室流出右室流出道梗阻？道梗阻？TEETEE发发现三尖现三尖瓣反流瓣反流增加增加中心中心静脉静脉压波压波形呈形呈现现“大大炮波炮波”唯捷唯捷流监流监测提测提示低示低心排心排低血低血压压47 2023-
21、5-29开胸器撑开胸骨，打开心包，三尖瓣反流消失血压在10min内自然回升，中心静脉压波形恢复正常；此时唯捷流监测显示：CO 6.1L/min SVV 11CVPCVP波形恢复正常波形恢复正常48 2023-5-29再次关胸时仍出现前述情况，遂放弃缝合心包，直接关胸右图为试探性对合胸骨时各监测指标此时唯捷流显示CO5.8L/min SVV1049 2023-5-29术后辅助检查胸部螺旋胸部螺旋CTCT平扫平扫 报告时间报告时间:2012-09-13 09:37:52:2012-09-13 09:37:52 二尖瓣置换，左室破裂术后改变二尖瓣置换，左室破裂术后改变；两肺渗出实变，考虑感染。双侧胸腔少量积液伴两下肺背侧膨胀不全，右侧少量气胸。心影增大、少量心包积液。心脏多普勒超声心脏多普勒超声 报告时间报告时间:2012-09-24 16:30:11:2012-09-24 16:30:11 左房稍大，其余各房室腔正常大小。腔内未见异常回声。心肌厚度正常，活动协调，未见明显节段性运动异常。房室间隔结构完整。二尖瓣置换术后，人工瓣位固定。三尖瓣回声纤细，开放自如。CDFI示收缩期三尖瓣三尖瓣上以兰色为主的五彩返流束1、二尖瓣置换术后，人工瓣口流速、压差正常范围 2、主动脉瓣少量反流50 2023-5-2951 2023-5-29
