1、根本原因分析根本原因分析(RCA) 田雪田雪Root Cause AnalysisRoot Cause AnalysisRCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA起源vRCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该
2、事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生
3、。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 瑞士奶酪理论基本思想v 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。v 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。v 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。瑞士奶酪理论经验教训v要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理v善于发现安全隐
4、患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。v不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。根本原因分析根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) vRCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 v主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。RCA的好处的好处v改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。点。v协助组织找出作
5、业流程中及系统设计上的风险或缺协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。点，并采取正确的行动。v藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。防未来不良事件的发生。v分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。整的资料库。RCA的好处的好处为防止类似事件的再次发生，医院必须进行根
6、本原因分析：v对已发生的事件要进行深入的调查v查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如： 文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置RCA的核心价值的核心价值v分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。执行上的咎责。v找出预防措施的工具。找出预防措施的工具。v避免未来类似事件再发生。避免未来类似事件再发生。v最终成果要产出可行的行动计划。最终成果要产出可行的行动计划。v营造安全文化的过程之一。营造安全文化的过程之一。RCA目标v降低解决问题的成本降低解决问题的成本v找出问题的根本原因找出问题的根本原因v找到问题解决办法找到问题解决办法v
7、制定预防措施制定预防措施RCA目标目标是要发掘是要发掘v问题：发生什么事问题：发生什么事?v原因：事情为什么会进行到此地步原因：事情为什么会进行到此地步?v（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）v措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?v（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善
8、和提高。 ）未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生冰山理论冰山理论vSentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)vAdverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害)vNo harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)vNear miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正
9、发生)进行进行阶段阶段 v第一阶段 个案发生过程（What happened）v第二阶段第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ）v第三阶段第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段第四阶段 发展改善行动第四阶段第四阶段发展改善行动(Develop an action plan )进行进行阶段阶段 第三阶段阶段根本原因的确认根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段阶段 近端原因为何近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段阶段 个案发生过程个案发生过程 组织RCA小组定义要解
10、决的问题资料收集RCA 执行程序vWhat 理清发生了什么事情vWhy 为什么会发生vHow 剖析原因拟定对策vAction 执行改善对策与稽核管制v专案小组专案小组v事件描述事件描述事件事件发发生生详细时间表详细时间表v比对标准作业规范比对标准作业规范相关文献分析相关文献分析v辨识辨识近端原因近端原因测量测量近端原因近端原因v确认确认根本原因根本原因v建议建议改善方案改善方案第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备v对于严重之异常事件或警讯事件对于严重之异常事件或警讯事件v步骤一步骤一:v组织一个小组组织一个小组(Organize a team）v相关流程之一线工作人员相关流程之
11、一线工作人员v审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人v最好不超过十人最好不超过十人,必要时可多加开放必要时可多加开放v成员要求具批判性观点，并有优秀的分析技巧成员要求具批判性观点，并有优秀的分析技巧v 组织者组织者: RCA运作的主要负责人运作的主要负责人v 负责人负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作与事件相关之专业知识且能主导团队运作v组织组织RCA小组小组第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备v对于对于Near miss或轻微之异常事件或轻微之异常事件v可考虑由单一个人进行，如病房护士长可考虑由单一个人进行，如病房护士长v护士长要求：
12、具独立调查能力、客观性，并：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧有优秀的分析技巧第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备v步骤二：情境简述v帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现v“做错了什么事”v“造成的结果” v而不是直接放在“为什么会发生”。v必须收集哪些资料地点、人员、方法流程、地点、人员、方法流程、设备、记录设备、记录第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备v步骤三：事件相关资料收集v作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。v资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部
13、分。 第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备vRCA的步骤与工具的步骤与工具v1.收集与定义问题-收集证据、整理资料v可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。v2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。v3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。第二阶段 ：找出近端原因v步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。v可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。v步骤五：列出可能造成事件的程序及比较执行过程是
14、否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。第二阶段 ：找出近端原因需评估：v（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？v（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？v 借此确认操作程序有无问题。第二阶段 ：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因v近端原因可分为几类，如下：v 人为因素v 设备因素v 可控制及不可控制之外在环境因素v 有无其他因素直接影响结果第二阶段 ：找出近端原因步骤七：再收集资料以佐证近端原因。v可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效v由资料中找出的指标，需具备：v 稳定性：资料可持续收集，不会中断。v 可测量性：测量的单位容易表达
15、，医院容易使用。v 可靠性：可精确完整的识别事件。v 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。第二阶段 ：找出近端原因步骤八：针对近端原因做及时的介入措施v即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。第三阶段 ：确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类v人力资源系统v资讯管理系统v环境设备管理系统v组织领导及沟通系统v其他第三阶段 ：确认根本原因如何寻找近端原因与根本原因如何寻找近端原因与根本原因RCA工具工具vFive Whys Technique问题树问题树vRun Charts推移图推移图vFish
16、boneDiagrams鱼骨图鱼骨图vBrainstorming/Brain头脑振荡法头脑振荡法第三阶段 ：确认根本原因步骤十：从系统因素中筛选出根本原因v筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：v 当此原因不存在时，问题还会发生吗？v 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？v原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？v答否者为根本原因，答是者为近端原因第三阶段 ：确认根本原因确认根本原因之秘诀v能清楚看出与错误的”因果关系”v尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述v人为的因素应可再进一步追溯原因v流程的差异亦可再进一步追溯原因v流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造
17、成的结果。第三阶段 ：确认根本原因v步骤十一：确认根本原因间的关系v避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。特殊原因与共性原因引起的变化比较 当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。v共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的v特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。第四阶段：设计及执行行动计划v Find a processprses to improvev寻找可改善的流程v Organizea team that knows
18、 the processv组织一个了解该流程的团队v Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the processv阐明对该流程的认知v Understand causes of process variation,vriein ) 了解该流程产生变数的原因v Select the process improvement.v选择改善流程如何预防错误v建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中v系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事RCA常用工具v鱼骨图鱼骨图vFTA原因树
19、原因树vWhy-why分析法分析法鱼骨图Why-why分析法分析法三种工具特点三种工具特点 鱼骨图鱼骨图 和和 FTA原因树原因树v对技术知识的要求对技术知识的要求v分析框架复杂分析框架复杂v花时间花时间三种工具特点三种工具特点 Why-why法（法（5why法）法）v简单的分析方法简单的分析方法v不需要复杂的统计学知识不需要复杂的统计学知识v着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责Why-why法步骤法步骤v发生了什么问题（定义和描发生了什么问题（定义和描v述问题）述问题）v为什么发生（问为什么发生（问5次为什次为什v么）么）v措施（什么办法能够阻
20、止再措施（什么办法能够阻止再v次发生）次发生）步骤一、问题描述步骤一、问题描述 5W2H法法what发生了什么问题发生了什么问题Who谁发现的谁发现的Where在哪里发现的在哪里发现的When什么时候发现的什么时候发现的Why为什么它是个问题为什么它是个问题How怎么发现的怎么发现的How much发现了多少发现了多少步骤二、建立因果关系表步骤二、建立因果关系表v不断地问为什么前一个事件会不断地问为什么前一个事件会v发生。发生。v直到回答直到回答“没有好的理由没有好的理由”或新或新v的故障模式被发现。的故障模式被发现。v解释根本原因防止问题重复发解释根本原因防止问题重复发v生。生。步骤三、措施
21、步骤三、措施v找到根本原因找到根本原因v采取有效措施。采取有效措施。案例：根本原因分析案例：根本原因分析v发生事件的根本原因发生事件的根本原因v没有发现的根本原因没有发现的根本原因v系统的根本原因系统的根本原因案例：发生的根本原因案例：发生的根本原因汽车停在了上班的路上汽车停在了上班的路上 引擎发动不了引擎发动不了 没有油了没有油了 油箱空了油箱空了 昨晚忘记加油了昨晚忘记加油了 太累了太累了案例：没有发现的根本原因案例：没有发现的根本原因汽车停在了上班的路上汽车停在了上班的路上 离开家时没有低油离开家时没有低油量警示量警示 警示灯没有亮警示灯没有亮 警示灯被遮盖了警示灯被遮盖了 仪表盘脏了仪
22、表盘脏了 没洗车没洗车案例：系统的根本原因案例：系统的根本原因 汽车停在了上班的路上汽车停在了上班的路上 能量感应控制系能量感应控制系统不工作统不工作 油料分配系统堵塞且没有信号油料分配系统堵塞且没有信号警示警示 油料计量表坏油料计量表坏 油料计量表没有油料计量表没有定期维护定期维护 定期保养系统缺少油料表的项定期保养系统缺少油料表的项目目注意事项注意事项v误区：谴责的焦点往往是人的行为，这无法误区：谴责的焦点往往是人的行为，这无法解决问题解决问题v控制过程比控制行为更容易。控制过程比控制行为更容易。注意事项注意事项误区：误区：v这绝对不行这绝对不行v我们很忙，没时间我们很忙，没时间v我们已经
23、试过了我们已经试过了v这不符合我们的常规这不符合我们的常规v想法很好，但不实际想法很好，但不实际v领导不会同意领导不会同意v没人这样做没人这样做v这是错的这是错的v我们一直那样做我们一直那样做鱼骨图鱼骨图的定义鱼骨图的定义: :v1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。v因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。v问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理
24、清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。v目标集中，追求设想数量，越多越好。v主张独立思考，各抒己见。v鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。v禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。v与会人
25、员一律平等，各种设想全部记录。v不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。v不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图鱼骨图鱼骨图的用法鱼骨图的用法: :v鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。v它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 v能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。v以团队努力，聚集并攻克复杂难题。v辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。v分析导致问题的各原因之间相互的关系。v采取补救措施，正确行动。鱼骨图类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关
26、系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。整理问题型鱼骨图员员工工培培训训培训计划制定培训计划制定培训计划实施培训计划实施培训监督培训监督结果跟踪结果跟踪效果评估效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资 患者自身 行政管理护士行为 态度为什么静脉留置针留置时间短封管液选择种类不统一封管方法各异(直接封管、间接封管、输液器封管)小开关使用手法封管液浓度（50-100U/ml）测血压不当留置针型号选择不当缺乏相关留置针维护知识没有引起足够重视护士缺乏责任心病人躁动不配
27、合出凝血机制异常应用高渗性药物老年患者血管条件无相关系统培训缺乏操作流程标准没有纳入质控标准原因型鱼骨图对策型型鱼骨图v要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图v6M方法常规图：问题问题/特性特性/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因鱼骨图鱼骨图分析实施步骤鱼骨图分析实施步骤主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头鱼骨图分析实施步骤-流程问题问题原因原因要因要因真因真因
28、头脑风暴、鱼骨图头脑风暴、鱼骨图 表决表决( (记名式团体技巧记名式团体技巧) )柏拉图柏拉图 查检查检 解决解决问题问题鱼骨图的临床具体应用鱼骨图的临床具体应用人人事事方方 法法物物为何深静脉置管可留置时间内为何深静脉置管可留置时间内的的意外拔管率高意外拔管率高冲管方法人员人员日常维护日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高高实习、进修人员多工作人员 状态人员流人员流动大动大冲管冲管冲管液频次输注液输注液 性质性质药液封管液封管封管封管不及时相关宣相关宣教不够教不够病人工作人员情绪病人状态病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法 外露管镇静不
29、到位置管过程置管过程深度操作暴力营养液固定固定责任心其他其他约束不当无维护流程案例：案例：8、产品开发失败、产品开发失败鱼骨图案例：案例：9、快速扩大销售规模、快速扩大销售规模（颜色分区）（颜色分区）鱼骨图 护护理理组组织织管管理理问问题题 护士长因素护士长因素领取物品等占用领取物品等占用太多时间太多时间其他因素其他因素设备因素设备因素电脑配置不足电脑配置不足督导少，忙于督导少，忙于资料整理资料整理质量管理培训缺乏质量管理培训缺乏信息系统不完善信息系统不完善保障机制不健全保障机制不健全人力配置不足人力配置不足外出学习机会少外出学习机会少护理人力不足护理人力不足对培训考核缺乏认识对培训考核缺乏认识信息传达迟缓，占用人信息传达迟缓，占用人力、时间力、时间忙于日常工作忙于日常工作人员少人员少承担其他承担其他班次班次护理部因素护理部因素制度不健全制度不健全-TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT
