1、外科危重患者气道管理一、外科危重患者的特点及气道管理的难点 特点：年龄过小及老龄化、老年患者合并症、麻醉方式的改进使手术适应症放宽、新业务新技术开展使护理面临挑战。难点:术后疼痛使呼吸深度受限，无力咳嗽；手术后身上各种管道多不能有效咳嗽、咳痰；老年体弱；术后疼痛不能配合护理；护理人员操作技能等因素，术后易发生吸入与痰液潴留引起的肺炎。二、外科危重症患者气道管理的重点和技巧(一)、体位1、全麻患者（1）全麻清醒前，去枕卧位，头偏向一头，房误吸和窒息。（2）清醒后取半卧位。（3）有舌后坠阻塞呼吸道应头后仰，放置口咽通气管或鼻咽通气管。有痰者及时吸痰。2、重型颅脑损伤患者休克和脊髓损伤均采取头高位，
2、床头抬高30度，身体自然倾斜，有利于静脉回流，以减少颅内血容量和降低颅压。颈部扭曲可引起颅内压增高，应避免。（二）、有效镇痛1、术后麻醉科带回镇痛泵 2、临床镇痛药物选择（1）、微量注射泵输入芬太尼用于术后镇痛（2）、微量注射泵输入曲马多用于术后镇痛（3）、微量注射泵输入杜冷丁用于术后镇痛（三）、气道及肺部护理技巧（一雾二叩三咳吸）1、一雾即雾化吸入：雾化过程中可能出现的问题；（1）氧浓度下降，药物刺激支气管痉挛；（2）分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄，从而增加阻力；（3）可使患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、紫绀、烦躁、出汗等，甚至发生心脏停止。因此雾化过程中要及时吸出呼吸道分泌物，血氧饱和度低的
3、患者，应雾化吸氧同时进行。2、二叩即胸部震动法（1）体位引流并叩背；患者取侧卧位，呼吸音弱、有痰鸣音的在胸部上方。叩背方法；手成杯口状，从脊柱两侧，自下而上，由外向内，力量适中。（2）机器胸部震动排痰机；每4小时机器排痰1次，配合每2小时翻身可有效提高气道分泌物的清除。（3）婴幼儿翻身拍背；操作者面对患儿，自下而上，由外到内，有节凑用空心拳拍击背部，频率；90-110次/分，手提起高度3-5cm，每次拍背时间1-3min。3、三咳吸即鼓励自行咳痰或吸痰；（1）咳痰；清醒、配合的患者鼓励自行咳痰。术前训练及辅助患者深呼吸和咳嗽，方法；深呼吸训练患者做深而长的胸式呼吸，一般每小时8-10次，视患者
4、情况增加。自动咳嗽让患者做深呼吸后轻轻将痰液自小支气管咳至较大支气管，待抵达大气道后，再做一次深长吸气并用力咳出。辅助咳嗽护士先行叩背，然后用双手按紧切口，使用稳定的压力固定伤口，减少因咳嗽震动引起的切口疼痛，令患者深长吸气后用力将痰液咳出。（2）吸痰；麻醉未醒、年老体弱、小儿等不能有效咳痰者给予吸痰。吸痰时机；按时吸痰是不正确的，等待医嘱再吸痰时护士的严重失职。应按需吸痰即在病人床旁或肺部听诊，呼呼吸道有痰鸣音时；患者咳嗽；体位变化前后；患者主诉呼吸不畅，需要吸痰；呼吸机气道压力升高或动脉血气PaO2及SaO2下降时。吸痰物品吸痰管冲洗用生理盐水；准备2瓶生理盐水，吸痰前、后，每24小时更换
5、生理盐水，一次性吸痰管吸痰管的选择:选择末端有侧空导管且表面光滑；有利于分泌物的吸引，不损伤气管粘膜。吸痰负压:殷磊主编基础护理学中推荐成人吸痰吸引负压-300-400mmHg（-40 -53.3kPa）.达到吸痰效果使用作最小负压，对气道粘膜损伤小。吸痰深度：分浅部吸痰和深部吸痰浅部吸痰是指吸痰管不超过气管插管终末端。深部吸痰指吸痰管超过气管插管终末端直到遇到阻力。临床常规推荐使用深部吸痰，能显著减低气道阻力，延长吸痰时间，减小吸痰次数。吸痰方式：开放式吸痰和密闭式吸痰。两种方式对VAP（呼吸机相关性性肺炎）发生、致死率及住院时间无区别。密闭式吸痰用于传染病的机器通气患者，可起到节省费用，保
6、护医务人员的作用。气管切开患者吸痰顺序：先抽吸口鼻部，换管，再抽吸气管切开处，优于先抽吸气管切开处再抽吸口鼻部。无气管插管患者经鼻部吸痰法：摆好体位，头过度仰或肩下垫一薄枕；选好吸痰管，有一定硬度；量尺寸，人中到耳垂，插入后管末端在咽后壁；轻柔操作，送到后咽，深吸气时，猛然一送，把吸痰管插入气管内；导管进入气管内，可引起剧烈咳嗽（严重抑制患者可无咳嗽），呼气时，导管末端有气泡冒出；吸痰后可经此管给氧。特别注意湿化氧气。吸痰手法：旋转式吸痰法、非旋转式吸痰吸痰前滴注生理盐水或气管内持续滴注生理盐水，根据实际情况，不作为常规。从预防VAP出发，应避免经气管插管滴注生理盐水。重型颅脑损伤患者再做吸痰
7、等处置时，应避免过度刺激支气管而产生剧烈咳嗽一起颅内压增高。腹部手术患者加强主动排痰与被动排痰。三、外科人工气道的建立1、简易人工气道-口咽通气道或鼻咽通气道适应症：舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等机械因素引起上呼吸道部分或全部梗阻，有不适用于气管切开、气管插管、这是放置口咽通气管或鼻咽通气管的最佳时期。2、气管插管和气管切开临床应用范围（1）外科手术后-术后早期麻醉清醒阶段（2）呼吸功能不全患者 -通气量不足 -体外循环心脏手术后 -肺的气体交换面积减少如肺叶切除患者 -循环不稳定 胸、心、上腹部大手术后循环不稳定，需需要有良好的通气和弥散功能使血液充分氧合，以促进心血管功能和血流动力
8、学的好转和恢复。（3）外伤后 严重颅脑损伤、胸部外伤、复合伤等 四、建立人工气道后的护理要点：（1）口咽通气道和鼻咽通气道 防止稳妥，勤吸引流管内分泌物。口咽导管防止并发症：吸入性肺炎、口交压伤，每2-3h更换导管位置，冲洗口腔4-6h一次，更换口咽导管每日一次；病人取仰卧位。鼻咽导管并发症有鼻出血、鼻黏膜溃疡、鼻腔与耳炎。预防：更换导管与另侧鼻孔每日一次，定时湿化插管鼻道。吸痰时要有另一人协助固定导管，以防止导管滑动或脱出造成对口腔和鼻黏膜损伤。（2）、气管插管护理中需注意的几个问题 正确的插管位置是在气管分叉上方2-3cm。需记录的项目：插管时间、插管医师、插管型号、插管途径，插管的外露的
9、长度（插管距门齿刻度/外鼻孔刻度），患者在操作过程中的耐受情况、气囊最佳、充气量等。用圆珠笔或胶布在插管上做好标记，以便对插管固定的情况作检查。如果发现有移位（脱出或插深）应立即报告医师。气囊管理 气囊压力的测定：机器通气者气囊压力应更具个体差异，以15-20mmHg为宜。不能超过气管黏膜下血管的灌注压（动脉30mmHg 静脉18mmHg），以防止气管内壁受压坏死。气囊放气或拔管前，必须清除呼吸道/口腔分泌物，防止分泌物流入下呼吸道。对于机器通气时间超过72小时者，采取可冲洗气管导管，应使用持续声门下吸引，吸引负压-20mmHg.防止气管插管脱出妥善国定注意观察病人的神志变化，神志清醒病人。讲
10、明插管的意义及需要病人配合的注意事项，防止自行拔管。适当约束病人肢体。神志不清或躁动病人适当约束病人肢体，遵医嘱用镇静药物，防止导管脱出。估计病人体位变化，头部、四肢的活动度，给患者更换体位时，注意调节呼吸机管道，以防拉出气管导管。五、气道护理潜在的护理风险管理（一）潜在的护理风险：脱管、误吸及窒息（二）对高危患者进行风险评估（三）制定预防措施，床头挂警示牌，加强健康宣教 六、舒适护理 卧位、约束、口渴、沟通交流 七、呼吸机相关肺炎（VAP）与呼吸机 集束干预策略 VAP预防措施包括4项措施1、抬高床头：30-40防止床头过低产生的误吸。2、镇静休假：指每天暂时停止使用镇静药物及试行脱机和拔管
11、。也称-每天唤醒。3、消化道溃疡的预防：H2受体抑制剂能有效降低消化道溃疡。4、深静脉栓塞的预防：采取弹性袜子或下肢顺序加压泵应用。高风险患者如骨科术后、老年患者等 5、其他措施 1）口腔护理：用牙刷清除牙石及用有抗微生物能力的漱口水。2）、避免经气管插管滴入生理盐水。3）、预防误吸：气管插管气囊压力保持在25-30cmH2O，避免气囊上方分泌物及细菌经插管流入肺内。声门下吸痰监护胃部残余容量，胃管进食建议采用滴注泵持续慢速喂饲，避免胃部容积过大。每4小时经胃管抽出胃内残余物，以确定胃部是否过度膨胀，胃内容物是否排入肠道，以降低呕吐及误吸风险。如4小时经胃管抽出胃内残余物超过200ml，会增加呕吐及误吸的风险，处理方法：比如抽出200ml胃内容物，把其中的一半注回胃内，剩余的丢弃。谢谢大家的支持，祝各位护士姐妹们工作顺利！
