1、.1天津医科大学总医院神经内科 薛蓉.2近20年来随着对神经系统疾病特别是危重神经疾病的深入了解，营养支持作为治疗的重要组成部分得到越来越多神经科医护人员的重视2008年我国一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6，但接受营养支持的患者仅有9.2，其中肠内营养2.8，肠外营养6.4，而后者不规范的非混合输注达到69.1蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16：335-338.3中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病营
2、养支持适应症共识（2011版）.中华神经科杂志，2011，44（11）：785-787.4.52009年 神经系统疾病肠内营养支持适应证共识2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组、老年营养学组、天津医学会肠外肠内营养学分会成立神经病营养学组对共识内容进行了修改与完善，并标明了证据级别神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）于2011年11月在中华神经科杂志发表.6.7背景背景神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足卒中患者入院时 51 64存在吞咽障碍，其中半数长期（个月）不能恢复。卒中患者入院时已经存在营养不
3、足的占9.3 19.2住院 周新增营养不足的占10.1，如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重.8证据证据：多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后（病死率、并发症、住院时间延长和功能残疾程度）相关1996-2003欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食的临床试验.9证据证据：第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍（发病30内）患者4023例，随机分为普通饮食组与加强营养补充组，结果虽然加强营养补充组病死率降低了0.7%，但死亡和不良预后发生率增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养补充（级证据）.10证据证据第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例，随机分为早期（7内）肠内喂养组和延迟（
4、7后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物，个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了 5.8；死 亡 和 不 良 预 后 减 少 1.2，提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率（级证据）.11证据：证据：第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例，随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口喂养组个月后PEG喂（117例）患者绝对死亡危险比NGT喂养（115例）增加了1.0；死亡和不良预后危险增加 7.8，提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险（级证据）.12其他神经系统疾病，如脑肿瘤、神经系统变性疾病（运动神经元病和多系统萎缩等）、中枢神经系统脱
5、髓鞘疾病（多发性硬化等）、中枢神经系统感染性疾病（病毒性脑炎等）、运动障碍性疾病（帕金森病、亨廷顿病和迟发性运动障碍等）、周围神经疾病、神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导致吞咽障碍引起营养不足.13目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者的小样本（46122例）研究，与NGT相比，PEG喂养患者获益，即护理操作方便、喂养中断少、处方完成率高、体重增加、误吸率和脱管率低以及生存率高（级证据）。2011年一项运动神经元病管饲喂养的 系统分析显示:PEG优于经口或NGT喂养（级证据）.14.15背景：背景：痴呆患者因食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，
6、因此普遍存在营养不足问题。阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见，约占老年期痴呆的50。痴呆患者早期饮食结构发生改变，晚期进食障碍比例高达85.8，必将导致营养不足，体质量指数下降，并与死亡风险增加相关（级证据）.16证据：证据：痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益。2011年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研究，结果显示痴呆患者经口补充营养能够增加体重（级证据）.17证据：证据：2000年一项针对严重痴呆患者（1545例）肠内营养支持的队列研究发现：管饲喂养可延长患者生存时间；与非管饲喂养相比，管饲喂养 年后患者死亡风险降低（级证据）2001年一项纳入122例老年管饲患者（其中痴呆患者88例
7、）的RCT研究结果显示：PEG组患者 个月后生存率明显高于 NGT组，误吸率降低，拔管率下降，周末白蛋白升高（级证据）.18.19背景与证据：背景与证据：意识障碍患者是营养不足的高危人群，虽然很少有相关临床研究，但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持.20.21.22背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查（nutrition risks screening,NRS），以确定进一步的营养评估和营养支持方案.230分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻
8、度(1分分)3月内体重丢失月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的5075 中度中度(2分分)2月内体重丢失月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要或前一周食物摄入为正常需要量的量的2550 重度重度(3分分)1月内体重丢失月内体重丢失5%(3月内体重下降月内体重下降15)或或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的或者前一周食物摄入为正常需要量的025.24疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0分分正常营养需求正常营养需求轻度：轻度：1分分营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、
9、肝硬化、血液透析、糖尿病、有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者一般肿瘤患者中度：中度：2分分营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3分分营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于大于APACHE10分的分的ICU患者患者.252003年Kondrup等对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高（0.000，a级证据）2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPE
10、N）、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和2011年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）均推荐住院患者使用营养风险筛查工具.26NRS2002简便易用，有循证医学支持证据2005年至2006年北京家三级甲等医院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查，在753例住院患者中，461例（61.2）完成了筛查，营养不足和营养风险的发生率分别为4.2 和21.2，有营养风险的患者仅14.4接受营养支持（级证据）三甲医院存在营养风险率较高和营养支持率较低的现状。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理.27.28背景与证据：急性
11、重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐在缺少间接测热法情况下，危重症患者可以25/作为能量供给目标.29我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给，即重症患者应激期格拉斯哥昏迷量表评分（）分或急性生理学和慢性健康状况评估（）分，须降低能量降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵平衡；降低糖脂比，减少
12、呼吸熵；轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。.30.31背景与证据：肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势2004年Gramlich等对涵括856例危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析，结果表明肠内营养能够减少危重患者感染发生，并降低医疗费用（级证据）。无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养.32.33EEN在危重症的救治中的作用越来越受到重视 EEN对维持肠道功能、减少肠源性感染、缩短住院时间和减少治疗成本意义重大 给予超过25%目标量的EN，患者血源
13、性感染的发生率显著降低 肠内营养超过目标量60%，可有效缓解应激反应，减少感染性并发症，缩短住院时间.34早期肠内营养支持对机体的影响早期肠内营养支持对机体的影响l维护肠粘膜的屏障功能维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生l增强卒中后患者的免疫功能增强卒中后患者的免疫功能1l增加营养、促进病人预后和恢复增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009
14、,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势预后及减轻残疾的趋势2.35(生物屏障生物屏障)(化学屏障化学屏障)(机械屏障机械屏障)肠屏障肠屏障.36感染、大手术、严重创伤、休克感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血胃肠道缺血再灌注损伤再灌注损伤炎症因子大量释放炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动力下降肠道动力下降免疫功能受抑制免疫功能受抑制肠道细菌过度增殖肠道细菌过度增殖生物屏障生物屏障遭到破坏遭到破坏免疫屏障免疫屏
15、障遭到破坏遭到破坏小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降禁食禁食+细菌、内细菌、内毒素移位毒素移位脓毒脓毒血症血症MODS.37长期长期PNPN肠黏膜与肌层萎缩肠黏膜与肌层萎缩肠蠕动减慢肠蠕动减慢门静脉血流减少门静脉血流减少胃肠道激素和消化液分泌减少胃肠道激素和消化液分泌减少肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠道菌群失衡肠道菌群失衡细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位.38纠正原发病恢复肠道血供，改善微循环减轻炎症反应给予早期肠内营养给予早期肠内营养优选含混合型膳食纤维的肠内营养制优选含混合型膳食纤维的肠内营养制剂剂.39背景与证据
16、：2005年喂养与普通膳食（FOOD）试验第部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者内（平均发病48h）肠内喂养比后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8，从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（级证据）.40.41背景与证据：2005年Elia等对涵括784例糖尿病患者的23项临床研究进行了荟萃分析，结果表明糖尿病适用型配方有助于改善餐后血糖。神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方（级证据）肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养
17、需求.42糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点研究证实，改变营养制剂输注（肠内持续缓慢泵注）方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素（静脉泵注）用量的差别不大（级证据）.43高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度（级证据）在营养配方中加入可溶性膳食纤维能够增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，减少腹泻（级证据）；也能减慢糖的吸收，降低胰岛素抵抗，有助于控制血糖水平（级证据）；加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动.44.45.46背景与证据：鼻胃管（NGT）简便易
18、用，符合生理状态，不需常规线平片确认鼻肠管（NJT）适用于有反流或误吸高风险的患者（级证据）。但长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害.47背景与证据：FOOD试验的第部分对卒中急性期伴吞咽障碍患者进行了经皮内镜下胃造口（PEG）喂养与NGT喂养的比较，结果PEG喂养患者死亡或不良结局危险增加了1.0，死亡或不良结局危险增加了7.8（级证据），因此不支持早期喂养长期神经性吞咽障碍患者采用喂养可减少喂养中断、提高管饲耐受性、改善营养状况和延长患者生存（级证据）.48.49.50背景与证据：营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效
19、血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，血糖水平不仅预示疾病严重程度，还与不良结局相关2007年美国心脏病学会卒中学会和2008年欧洲卒中组织建议：急性缺血性卒中患者血糖mmol予以胰岛素控制血糖.512009年一项涉及26个随机对照研究（13567例危重症患者）的荟萃分析结果表明：强化血糖控制（6.1mmol或8.3mmol）与普通血糖控制（10.0mmol 或11.0mmol）相比，病死率差异无统计学意义，但低血糖发生率增加（级证据）2009年美国内分泌和糖尿病协会建议危重症患者血糖10.0mmol时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7.810.0mmol.52血脂是卒中患者和危重症患者的
20、重要监测指标，血脂异常（总胆固醇和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低）与缺血性卒中密切相关对血脂异常增高患者须进行监测，并在合理选择营养配方基础上，强化他汀类调脂药物治疗，以减少卒中复发（级证据）。危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预后相关，因而需要加强血脂监测，及时调整营养配方.53血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，血清白蛋白每下降10gL，病死率增加137，并发症增加89，住重症监护病房时间和住院时间分别增加28和71（级证据）.54严重血清白蛋白下降（25gL）患者输注人血白蛋白，虽然不能
21、提高生存率，但可减少并发症，改善器官功能（级证据）。血清前白蛋白半衰期短（级证据），能早期反映机体代谢或摄食变化，故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋白的监测，以及早调整营养配方.55.56.57.58背景与证据：肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理.59背景与证据：腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症，1991年一项危重症患者（100例）接受肠内营养支持的回顾性研究显示：
22、接受抗生素治疗患者腹泻发生率（41）明显高于对照组（3），特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50.60胃肠动力不全患者的误吸风险很高，2002年一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析（包括18个临床随机对照研究）显示，胃肠动力药物（红霉素、氯普胺）可改善胃肠动力，促进胃排空和改善喂养耐受性（级证据）.612009年ASPEN推荐：胃潴留250 ml时应用胃动力药物，500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价神经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍和（或）吞咽障碍，误吸和吸入性肺炎的风险很高，故须根据专科情况确定处理方法.62.63.64背景与证据：部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病个月
23、内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养.65洼田饮水试验I级：1次顺利眼下30ml水II级：2次以上咽下，不伴呛咳III级：1次咽下，伴呛咳IV级：2次以上咽下，伴呛咳V级：不能全部咽下，多次呛咳电视透视检查（videofluoroscopic）经鼻内镜检查（nasal endoscopy）神经系统疾病肠内营养支持适应症共识。中华神经科杂志2009；639-641。.66.67.68.69患者，女性，患者，女性，7070岁岁主因突发左侧肢体无力主因突发左侧肢体无力3 3天，加重伴意识不清从心天，加重伴意识不清从心脏内科转入我科。脏内科转入我科。一般查体：心率一般查体：心率
24、120120次次/分分 房颤律房颤律165/80 mm Hg双肺可闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及。双肺可闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及。.70专科查体：中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径专科查体：中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视，左侧中枢性面，光反射灵敏，双眼右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力瘫，左侧肢体肌力0 0级，左侧病理征阳性，级，左侧病理征阳性，NIHSSNIHSS评评分分2828分，分，GCSGCS评分评分5 5分。分。既往：高血压、糖尿病史、风心病房颤、心力衰竭既往：高血压、糖尿病史、风心病房颤、心力衰竭病史。病史。.71.72脑梗死（右
25、侧大脑半球，心源性脑栓塞）脑梗死（右侧大脑半球，心源性脑栓塞）风心病房颤风心病房颤糖尿病糖尿病高血压高血压3 3级（极高危）级（极高危）肺感染肺感染心力衰竭心力衰竭.73.74.75问题1：为评价患者的营养状况还需要哪些信息？.76身体测量：体重身体测量：体重 65Kg65Kg，身高，身高164cm164cm近期饮食和体重变化：发病前饮食正常，近期体重近期饮食和体重变化：发病前饮食正常，近期体重无变化。无变化。吞咽障碍：发病后吞咽困难，每天仅能进食很少量吞咽障碍：发病后吞咽困难，每天仅能进食很少量流食，入量未平时的流食，入量未平时的10%10%左右。病情加重出现意识左右。病情加重出现意识障碍后
26、未能进食也无鼻饲流质，仅静脉输液治疗。障碍后未能进食也无鼻饲流质，仅静脉输液治疗。.77 血清钠：血清钠：132mmol/L132mmol/L 血清钾：血清钾：3.5mmol/L3.5mmol/L 葡萄糖（随机）葡萄糖（随机）21.7mmol/L21.7mmol/L 血清白蛋白：血清白蛋白：35g/L35g/L 血清前白蛋白：血清前白蛋白：180mg/L180mg/L.78问题2：患者是否应进行营养支持？如何判断？.79意识障碍及吞咽困难（洼田氏法意识障碍及吞咽困难（洼田氏法3 3 级）是级）是脑卒中患者存在营养不良的主要原因。脑卒中患者存在营养不良的主要原因。注：洼田饮水试验：病人端坐，饮温
27、水注：洼田饮水试验：病人端坐，饮温水30ml30ml。评估标准：能顺利将水咽下为。评估标准：能顺利将水咽下为1 1级，级，分两次咽下并不呛咳为分两次咽下并不呛咳为2 2级；能一次咽下但级；能一次咽下但有呛咳为有呛咳为3 3级；分两次咽下有呛咳为级；分两次咽下有呛咳为4 4级；频级；频繁呛咳不能全部咽下为繁呛咳不能全部咽下为5 5级。级。3 3级以上为吞咽级以上为吞咽困难。困难。.80NSR(Nutritional Risk Screening）营养状况评分（营养状况评分（0分分3分）：分）：3疾病严重程度评分（疾病严重程度评分（03分）：分）：2年龄评分：年龄评分：70岁以上为岁以上为1分分
28、3 3项总评分项总评分=营养风险总评分营养风险总评分=6=6.810分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻度(1分分)3月内体重丢失月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的5075 中度中度(2分分)2月内体重丢失月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要或前一周食物摄入为正常需要量的量的2550 重度重度(3分分)1月内体重丢失月内体重丢失5%(3月内体重下降月内体重下降15)或或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的或者前一周食物摄入为正常需要量的025.82疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0分分正常营养需求正常营养需求轻度
29、：轻度：1分分营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者一般肿瘤患者中度：中度：2分分营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3分分营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于大于APACHE10分的分的ICU患者患者.83NRS3分，结合临床，应制定营养支持计划此患者NRS=6分存在明显营养风险神经疾病营养支持共识：急性脑卒中伴吞咽障碍患者推
30、荐期7天内尽早开始营养支持（A）.84问题3：患者可能存在营养相关问题A.病前存在的营养不足病前存在的营养不足B.吞咽障碍和摄入不足吞咽障碍和摄入不足C.高分解代谢，营养需求增加高分解代谢，营养需求增加D.营养吸收或利用障碍营养吸收或利用障碍.85此卒中患者遇到的营养问题：病前可能存在营养不足 吞咽障碍吞咽障碍（尤其是双侧半球和脑干受损（尤其是双侧半球和脑干受损40%60%）及意识障碍所致及意识障碍所致营养摄入减少营养摄入减少 营养需求增加（分解与合成代谢失衡）营养需求增加（分解与合成代谢失衡）营养吸收或利用障碍 其他：卒中后误吸所致吸入性肺炎、肺感染卒中后误吸所致吸入性肺炎、肺感染等等.86
31、营养摄入减少营养摄入减少意识障碍意识障碍急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变消化道出血消化道出血精神障碍精神障碍急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍 胃瘫、腹胀、腹泻、肠梗阻胃瘫、腹胀、腹泻、肠梗阻神经性球麻痹神经性球麻痹人工气道与机械通气人工气道与机械通气神经源性呕吐神经源性呕吐.87营养需求增加（分解与合成代谢失衡）营养需求增加（分解与合成代谢失衡）脑损伤脑损伤 REE消耗消耗 SIRS 感染或非感染性感染或非感染性REE消耗消耗 2040%SepsisREE消耗消耗 155%REE：静息能量消耗.88生成比正常生成比正常150%200%（25mg/kg/min）糖异生糖异生糖原分解糖原分解葡萄糖利用
32、葡萄糖利用 .89蛋白质分解比正常蛋白质分解比正常40%50%氨基酸糖原异生氨基酸糖原异生 肝氨基酸合成急性相蛋白（肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白等）反应蛋白等），内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白，内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）合成蛋白）合成氮产物（氮产物（Cr、尿素、氨）、尿素、氨），净氮丢失，净氮丢失20g30g/d （相当于蛋白质（相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白，肌肉蛋白750g/d）细胞因子作用细胞因子作用蛋白质合成蛋白质合成负氮平衡，细胞结构及功能受影响负氮平衡，细胞结构及功能受影响低蛋白血症低蛋白血症体重体重,肌肉消耗肌肉消耗,.90廓清加速，氧化速度达正常的廓清加
33、速，氧化速度达正常的200%200%甘油和乳酸糖原异生甘油和乳酸糖原异生无氧酵解乳酸和酮体无氧酵解乳酸和酮体，乳酸血症，乳酸血症游离脂肪酸游离脂肪酸，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒 体重下降和消瘦体重下降和消瘦.91水钠潴留水钠潴留免疫功能免疫功能.92.93肠内营养的优势维持胃肠道的结构和功能减少毒素以及可能的细菌易位比肠外营养更加经济 更少的并发症“If the gut works,use it.”只要胃肠道有功能就应使用它。.94问题5：应选择何种肠内营养输注管道？.95适应症适应症短期管饲胃动力基本正常误吸风险小禁忌症禁忌症严重胃潴留误吸风险大.96此脑卒中患者选择肠内营养，鼻胃管营此脑卒
34、中患者选择肠内营养，鼻胃管营养支持途径养支持途径.97 问题6：应给予多少能量？.98蛋白质蛋白质 4 kcal/g正常人正常人0.81.0g/kg/d（5265g）碳水化合物碳水化合物 4 kcal/g最大量：最大量：7g/kg/d（455g）脂肪脂肪9 kcal/g1.0g/kg/d（65g）水水3040ml/kg/d（1950 2600ml）维生素维生素水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性矿物质矿物质电解质、微量元素电解质、微量元素超微量元素超微量元素膳食纤维膳食纤维.99轻症（轻症（GCSGCS1212分或分或APACHE16APACHE16分）非卧床患者：分）非卧床患者：2535Kcal/k
35、g/d2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 =7364=7364，热氮比，热氮比=1001501=1001501。轻症卧床患者：轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7364=7364，热，热氮比氮比=1001501=1001501。重症（重症（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性应激期患者：分）急性应激期患者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，热氮比，热氮比=1001=1001.100Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式 应激系数
36、应激系数 活动系数活动系数男性男性 66.47+13.7566.47+13.75 体重体重+5.0+5.0 身高一身高一6.766.76 年龄年龄女性女性 665.1+9.56665.1+9.56 体重体重+1.85+1.85 身高一身高一4.674.67 年龄年龄经验公式：经验公式：重症（重症（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性应分）急性应激期患者：激期患者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=5=5：5 5，热，热氮比氮比=100=100：1 1（DD级推荐）级推荐）该患者该患者GCS:5GCS:5分分,处于急性应激期：每
37、天需要热量处于急性应激期：每天需要热量约为约为2525 65kcal=1625kcal65kcal=1625kcal.101此患者每天需要的热量为：25kcal/kg/d65kg=1625kcal热氮比=100:1 氮的需求量每天为：16.25g蛋白质的需求量每天为：16.256.25=101.6g.102.103原则：肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认此患者胃肠道功能基本正常，首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方此患者病情重合并糖尿病，血清前白蛋白降低，高血糖明显：选用整蛋白或糖尿病适用型配方（缓慢泵注），减轻低蛋白血症程度、平稳血糖。同时，此患者合并心力衰竭，应
38、注意限制静脉液体入量（1250ml）。.104能全力为整蛋白专用配方含酪蛋白膳食纤维组合能量分布.1.0kcal/ml1500ml=1500kcal蛋白质含量为：30g/500ml3=90g能全力1500ml、肠外静脉氨基酸（250ml）、糖盐(750ml)基本符合此患者每天对能量和蛋白质的需求，热氮比接近100：1.105问题问题8 8：营养支持过程中应该监测：营养支持过程中应该监测调整什么事项？调整什么事项？.106入院入院24 h24 h内下胃管，进行肠内营养支持。内下胃管，进行肠内营养支持。床位：床头持续抬高床位：床头持续抬高3030 容量容量：从少到多，即首日从少到多，即首日500m
39、l500ml，3 3日内达日内达到全量到全量1500ml1500ml。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注速度：从慢到快，即首日肠内营养输注4050ml/h4050ml/h，次日次日80ml/h100 ml/h80ml/h100 ml/h，约约12h12h输注完毕。用营养输注泵控制输注速输注完毕。用营养输注泵控制输注速度持续喂养度持续喂养7 7天改间歇喂养（天改间歇喂养（6 6次次-4-4次次）。）。管道：每管道：每4 4小时用小时用202030ml30ml温水冲洗管道一温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用次，每次中断输注或给药前后用202030ml30ml温水冲洗管道。温水冲洗管道。.1
40、07监测有无消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、监测有无消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血，每四小时一次。呕血、便血，每四小时一次。本患者在治疗期间，本患者在治疗期间，于营养支持第四天于营养支持第四天（120ml/h120ml/h）出现腹泻，出现腹泻，2424小小时出现时出现3 3次，经过调整速度次，经过调整速度（100ml/h100ml/h）得到缓解。得到缓解。监测鼻胃管深度：监测鼻胃管深度：45-55cm45-55cm，从鼻尖到耳垂，再从，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离，每耳垂到剑突的距离，每4h 4h 一次。一次。监测胃残留液，观察总量、颜色和性状，疑为消化监测胃残留液，
41、观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血即刻送检，每道出血即刻送检，每4h4h一次一次,此患者胃残留液的监此患者胃残留液的监测测100ml100ml，未出现消化道出血。未出现消化道出血。.108记出入量，每天一次（入量记出入量，每天一次（入量2500ml2500ml，其中鼻饲，其中鼻饲1500ml1500ml）。）。监测血清电解质和肾功能，三天一次，均在正常范监测血清电解质和肾功能，三天一次，均在正常范围内。围内。持续喂养（缓慢泵注）及间歇喂养期间密切监测血持续喂养（缓慢泵注）及间歇喂养期间密切监测血糖糖.109如出现上消化道出血处理原则：如出现上消化道出血处理原则：1.1.临时加用质子泵抑制剂临
42、时加用质子泵抑制剂2.2.血性胃内容物血性胃内容物100ml100ml时，继续全量全速或全量时，继续全量全速或全量减速（减速（202050ml/h50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血）喂养，每天检测胃液隐血试验试验1 1次，直至次，直至2 2次正常次正常3.3.血性胃内容物血性胃内容物100ml100ml时，暂停喂养，必要时改时，暂停喂养，必要时改为肠外营养为肠外营养如出现胃肠动力不全处理原则：如出现胃肠动力不全处理原则：胃残留液胃残留液100ml100ml时，加用胃复安、红霉素等胃时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物或暂停喂养。超过动力药物或暂停喂养。超过2424小时仍不能改善时，小时仍不能改
43、善时，改为鼻肠管或肠外营养。改为鼻肠管或肠外营养。.110血糖控制目标：血糖控制目标：8.3mmol/L8.3mmol/L根据血糖，调整营养剂速度及胰岛素输根据血糖，调整营养剂速度及胰岛素输注剂量（注剂量（按按RI0.1u/hRI0.1u/hkg kg 3.9-6.1 3.9-6.1 mmol/Lmmol/Lh h）胰岛素输注起始每胰岛素输注起始每1-2 h1-2 h监测血糖一次，监测血糖一次，平稳后每平稳后每4 h4 h监测血糖一次。监测血糖一次。.1117点点9点点11点点13点点15点点17点点22点点第第1天天21.720.719.818.716.915.515.4第第2天天16.81
44、4.213.112.911.811.210.4第第3天天12.810.79.89.59.28.98.5第第4天天10.29.78.48.58.78.38.3第第5天天9.89.28.58.58.38.07.9第第6天天8.77.88.47.97.77.76.9第第7天天8.57.47.97.47.47.57.8.112血糖稳定后每血糖稳定后每4h4h监测血糖一次，监测血糖一次，血糖控制一直比较平稳（血糖控制一直比较平稳（7.8-7.8-8.58.5mmol/Lmmol/L）.113给予脱水、神经营养清除自由基、抗血小板、给予脱水、神经营养清除自由基、抗血小板、抗感染、化痰、胃粘膜保护剂、控制血
45、压等抗感染、化痰、胃粘膜保护剂、控制血压等治疗。治疗。.114患者于下胃管第三天开始体温逐渐下降，双肺听诊干湿罗音患者于下胃管第三天开始体温逐渐下降，双肺听诊干湿罗音明显减少，痰液减少肺感染逐渐得到控制。明显减少，痰液减少肺感染逐渐得到控制。由于鼻饲肠内营养使得静脉液体入量限制，心力衰竭得到控由于鼻饲肠内营养使得静脉液体入量限制，心力衰竭得到控制，心率逐渐趋于平稳制，心率逐渐趋于平稳8080次分。次分。治疗一周后，意识状态有所好转，刺激后可睁眼，刺激后觉治疗一周后，意识状态有所好转，刺激后可睁眼，刺激后觉醒时间较长，右侧肢体可动。醒时间较长，右侧肢体可动。GCSGCS评分评分9 9分。分。NI
46、HSSNIHSS评分评分2222分分血清前白蛋白血清前白蛋白 240mg/L 240mg/L 皮肤弹性较以前有所好转皮肤弹性较以前有所好转通过胰岛素调节血糖，血糖逐渐平稳餐后通过胰岛素调节血糖，血糖逐渐平稳餐后2h 10mmol/L2h 10mmol/L。卧床两周未见褥疮卧床两周未见褥疮躯体营养指数：三头肌皮褶厚度中臂肌肉周径未见明显改变躯体营养指数：三头肌皮褶厚度中臂肌肉周径未见明显改变.115.116.1171 1 神经科脑卒中患者应重视吞咽评估及营养神经科脑卒中患者应重视吞咽评估及营养风险的筛查风险的筛查2 2 脑卒中患者应注重营养支持途径的选择及脑卒中患者应注重营养支持途径的选择及营养
47、支持的监测和调节营养支持的监测和调节1.1184 4 肠内营养较少引起高血糖反应肠内营养较少引起高血糖反应.119 5 5 对于需要肠内营养支持的脑卒中糖尿病史高对于需要肠内营养支持的脑卒中糖尿病史高血糖患者，应选用糖尿病适用型肠内营养剂，血糖患者，应选用糖尿病适用型肠内营养剂，在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一般再在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一般再采用非糖尿病肠内营养配方，输注速度应缓慢采用非糖尿病肠内营养配方，输注速度应缓慢持续给入，有条件时推荐肠内营养泵持续缓慢持续给入，有条件时推荐肠内营养泵持续缓慢滴入全天的用量滴入全天的用量.120 6 6 给予糖尿病患者营养支持时，应严密监
48、测给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及胰岛素的用法用量使血糖达标胰岛素的用法用量使血糖达标 综上所述综上所述 脑卒中患者营养风险筛查及营养支脑卒中患者营养风险筛查及营养支持持、肠道营养管理是急性脑卒中综合治疗的肠道营养管理是急性脑卒中综合治疗的一个重要组成部分。脑卒中患者营养支持可一个重要组成部分。脑卒中患者营养支持可减少患者肺感染减少患者肺感染、心力衰竭心力衰竭、褥疮等并发症，褥疮等并发症，改善临床预后改善临床预后.121脑卒中疗效最确切的治疗是卒中单元脑卒中疗效最确切的治疗是卒中单元（stroke unit,SUstroke unit,SU）。）。SUSU内配有专门的吞内配有专门的吞咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提供合理的营养支持，从而降低相关并发症提供合理的营养支持，从而降低相关并发症的发生率，这可能是取得较好疗效的一个因的发生率，这可能是取得较好疗效的一个因素素.122
