1、 神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。一般分为定位和定性诊断两方面。由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤累及不同部位时会出现不同的神经功能的障碍，会表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。定性诊断系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。因为神经系统与其它系统有密切联系，且神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致也可继发于其它系统疾病。故在考虑定性诊断时，必须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次
2、序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。因此，细致的问诊技巧，熟练的神经系统查体，丰富的神经解剖学和神经病学知识，以及严密的逻辑思维，是一名合格神经内科医生的必备条件。此外，作为一名内科医生，大内科的知识和临床基本功在神经内科诊查过程中亦起着至关重要的作用。定位诊断：从主诉、病史推断病变部位 定性诊断：病因的诊断 三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析 神经系统疾病诊断思路神经系统疾病诊断思路 神经学诊断的基本态度：在诊察时，时刻想到通过患者的主诉、病史可以推测病变部位。而且诊察时即使症状多,也应力求将病变部位定位在一处（一元论）。主诉为急性、两侧性的进行性肌力低下。可是脑出血也可引起继
3、发性网膜下腔出血。病变部位及诊察时应受重视的所见是什么?因而,只有半身性的痛温觉障碍,推测病变在脊髓或脑干,半身性的全感觉障碍,推测为丘脑至中枢的病变。神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开，如某些神经系统疾病，在确定病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致。两上肢中度、两下肢高度的弛缓性麻痹,腱反射减弱,病理反射阴性。神经学所见:意识清醒。无四肢麻木或疼痛，怎么诊断？重症病例时,可有呼吸肌、面肌、眼肌麻痹。因而,解剖学诊断在脑膜(特别是后颅窝),病因诊断为炎症性,临床诊断为亚急性脑膜炎。神经系统查体：嗜睡状态。之后右耳听不见声音,声音嘶哑
4、说话困难。神经根通常有其特定的支配部位，例如腿部疼痛通常提示和神经根受累，上肢疼痛往往提示和受累。八、皮质下和皮质疾病 如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析：、皮质损害的特殊表现：主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累（桥脑上部或中脑水平）,但像本例这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推断病变在大脑额叶的白质。诊断病变部位所必须的解剖学知识是随意运动通路、痛温觉通路、振动觉通路、颅神经系。试从病史推测病变部位。神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开，如某些神经系统疾病，在确定
5、病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致。1月前出现吞咽困难、说话鼻音,饮水时由鼻呛出。间隔数日以上症状相继出现称为时间的多发性。即通过主诉、病史,从大脑、脑干、小脑、脊髓、末梢神经、神经肌肉接头部、肌肉中找出作为病变处不能被否定的部位,并将此想法运用到神经学的检查中。根据诊察结果,尽量将病变部位确定在最小的范围内。例如,根据主诉、病史,推测病变部位在大脑时,应根据诊察决定病变部位是在“额叶、顶叶、颞叶、枕叶,还是在大脑基底节”,“是在皮质还是在白质”。如此反复应用此诊断法,会使诊断能力得到很大提高。例题1:65岁,男性病史:3个月前自觉左半身肌
6、力低下,最近在步行时左脚拖地,左手不能持物。数周前自诉头痛,最近还出现呕吐,而且即使在白天意识水平也低下、嗜睡。病变部位在哪里?解答1:因病史中有左侧肢体瘫,应推测病变部位在右大脑或右侧脑干。高位颈髓病变也可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病变在脑干以上。周围神经损害或肌疾病不引起偏瘫,而且也不引起意识障碍所以可以否定。意识障碍是从脑干上段(桥、中脑)投射到大脑的丘脑、皮质的脑干上行网状结构受到损害所致。本例因有意识障碍也可否定高段颈髓病变。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累（桥脑上部或中脑水平）,但像本例这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推
7、断病变在大脑额叶的白质。即使是额叶白质范围也较大,但根据引起意识障碍认为是脑干网状结构或丘脑受到损害,推测病变在额叶的深部白质。神经系统查体：嗜睡状态。眼底见两侧视乳头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进,左侧Babinski征阳性。感觉障碍不明确。如何诊断?在想到病变在额叶的深部白质的情况下,通过神经学的诊察,根据查体所见决定病变部位（定位诊断）。因而,在诊察时要注意是否有可支持病变部位的大脑或脑干上段的局部神经体征。检查大脑的局部症状时除不随意运动外都需要患者配合,而对于本例与大脑症状相比有无左侧的动眼、面、外展
8、神经麻痹等脑干上段症状是决定病变部位的关键。本例如假定病变在脑干上段,则推测从脑干底部走行的锥体束至被盖部走行的上行网状结构存在较大的病灶。如此大的脑干病变必然会引起颅神经损害。因而,根据本例无颅神经麻痹,按排除法可认定病变部位不是在脑干而是在额叶。本例病史中无感觉或视野的损害的主诉，也提示主要病变在额叶,后来出现颅内压增高症状(头痛、意识障碍、视乳头水肿),临床上可诊断为额叶白质的占位性病变(脑肿瘤等)。从外部压迫额叶的占位性病变(脑膜瘤或硬膜下血肿)的经过也可以如此,但通常先出现头痛(脑的外侧靠近脑膜的组织痛觉感受器较多),之后才出现偏瘫,故可排除。试从病史推测病变部位。本例中未见这些症状
9、,所以不应考虑此病态。主诉为急性、两侧性的进行性肌力低下。逐渐手不能自由活动,不能系扣、不能用筷子夹东西。因而,了解某解剖学部位所特有的局部症状或某部位的损害绝对不会出现的神经症状非常重要。检查大脑的局部症状时除不随意运动外都需要患者配合,而对于本例与大脑症状相比有无左侧的动眼、面、外展神经麻痹等脑干上段症状是决定病变部位的关键。存在上述视力障碍的应高度怀疑为视神经损害,但也不能完全否定两侧枕叶的损害。解答1:突然出现的头痛,并迅速完成,推测为血管性或发作性疾患。询问病史时应注意：末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相
10、同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有无大小便潴留或失禁）。肌病的一般特征是：肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，反射也正常或轻度降低。在病因诊断上,突然发病为血管性,因病史中有高血压史及剧烈头痛,故推测为高血压性脑出血。如前所述,这两种病态根据腱反射所见很容易鉴别。推测病变部位的重要的解剖学知识小脑出血以剧烈头痛、眩晕发病,可见构音障碍、步行障碍等小脑失调症状,如血肿增大,进而压迫脑桥,可有意识障碍、偏瘫、同向凝视等脑干症状。肌肉张力可能正常或减低。肿瘤性疾病也呈进行性经过,但症状迅速加重,通常为
11、亚急性经过(数周数月以内症状完成)。本例因腱反射消失可确定病变部位在周围神经，加之Lasegue征阳性（Lasegue征是神经根病变的重要所见）,因此可断定病变部位在周围神经和/或神经根部。解答1:美尼尔氏病可引起眩晕、呕吐、耳聋,但不伴有吞咽困难、声音嘶哑、感觉或运动障碍。这里如假定为神经根受累,而掌管感觉的后根完全未受损害,应考虑为支配运动的前根在从脑干至脊髓的广泛的选择性受到损害。变性、代谢性、遗传性:经过半年以上的进展,呈亚急性经过。因而,根据病史,最可能是脊髓、脑干的病变(中枢神经疾病)和周围神经的多发性病变这两个。例题2:28岁,男性，5天前开始两脚没劲、步行困难。3天前开始站起困
12、难,两手力弱。昨天开始视物成双、声音嘶哑、饮水吞咽困难。而且数天前开始两脚感到麻酥酥的。病变部位在哪?解答2:出现以下肢向上肢发展的上行性的运动麻痹,之后出现复视、吞咽困难。因而,如假定病变部位在中枢神经,考虑为从脊髓向脑干发展的进行性病变。周围神经损害的代表性疾病多发神经炎也可出现这样的进行性两侧性的运动麻痹,故也要考虑到病变部位可能在周围神经。神经-肌肉接头部疾病，如重症肌无力，虽也可有这样的经过,但根据有异常感觉可以否定。肌肉疾病也可根据两脚有感觉障碍而否定。因而,根据病史,最可能是脊髓、脑干的病变(中枢神经疾病)和周围神经的多发性病变这两个。因而,查体时要格外注意有无中枢神经体征和周围
13、神经体征。中枢神经损害所致的运动麻痹为锥体束受累所致,腱反射亢进,肌张力增强（上运动神经元损害）。而周围神经障碍所致的运动麻痹腱反射消失、肌张力低下（下运动神经元损害）。查体:意识清醒。两眼外展麻痹、复视。两侧的眼轮匝肌、口轮匝肌肌力轻度低下,但味觉正常。右侧软颚麻痹、说话鼻音。四肢近端、远端肌力中度低下,肌张力低下,无肌萎缩。四肢的腱反射均消失。Lasegue征两侧阳性。两下肢音叉振动觉轻度低下,踝以下痛觉过敏。诊断为何?本例因腱反射消失可确定病变部位在周围神经，加之Lasegue征阳性（Lasegue征是神经根病变的重要所见）,因此可断定病变部位在周围神经和/或神经根部。颅神经损害也是由相
14、同的机制引起,两侧的外展神经和右迷走神经受损害的部位并不在脑干内,而是在从脑干发出后的部位。定位诊断为多发性神经根神经炎和多发性单颅神经炎,临床诊断上引起这样病态的疾病为格林-巴利综合征。本例中,如腱反射亢进、病理反射阳性、Lasegue征阳性,则病变部位在脊髓、脑干。因而可推测脑干内的颅神经受累。临床诊断上在脑干或脊髓内形成这样的急性多发性病灶的疾病可诊断为急性播散性脑脊髓膜炎或多发硬化症。例题3:62岁,男性,半年前开始四肢无力,而且手足逐渐变细。有时肩、臀部、四肢肌肉出现肌肉跳动。1月前出现吞咽困难、说话鼻音,饮水时由鼻呛出。无四肢麻木或疼痛，怎么诊断？解答3:本例出现进行性的四肢肌力低
15、下,因诉说四肢变细，推测有肌肉萎缩,推测病变部位在脊髓前角以下的损害，包括神经根、末梢神经或肌肉病变。而本例存在肌肉跳动，推测为肌纤维束震颤,则考虑病变部位应该在脊髓前角细胞或附近的神经根。存在上述视力障碍的应高度怀疑为视神经损害,但也不能完全否定两侧枕叶的损害。如此反复应用此诊断法,会使诊断能力得到很大提高。从大脑的运动皮质至脑干、脊髓运动神经核的上运动神经元、脊髓运动神经核以下的下运动神经元、神经肌肉接头部及肌肉的任何一处均可能成为病变部位。因而,解剖学诊断在脑膜(特别是后颅窝),病因诊断为炎症性,临床诊断为亚急性脑膜炎。病例3:30岁,男性,2月前洗澡时发现两上肢至胸部的温度觉迟钝。本例
16、中的右上、下肢的运动障碍当然是小脑性运动失调。颜面部表情呆板,言语声小。体格检查可见步态蹒跚，步基过大，共济失调，难于行一字步，小脑性震颤以上肢明显。因而,解剖学诊断是在脑膜近旁,病因为血管性,临床诊断上考虑到年龄因素不会是脑动静脉畸形,考虑为脑动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。3天前开始站起困难,两手力弱。体格检查中，颅神经检查可见上睑下垂，瞳孔异常，眼外肌瘫，复视，眼球枕颤，角膜和眨眼反射下降，面部无力或麻木，耳聋，眩晕，构音障碍，咽下困难，腭部无力，悬雍垂偏斜，张口反射减退等；而且,四肢变细,四肢、肩、臀部有时出现肉跳。高位颈髓病变也可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病变在脑干以上。脑干
17、的长度是从中脑至延髓,有必要将病变部位局限在更小的范围。此外，作为一名内科医生，大内科的知识和临床基本功在神经内科诊查过程中亦起着至关重要的作用。三、外周神经病 外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。数周前开始头痛,之后出现意识障碍、复视。神经学所见:智能正常。神经学所见:意识状态为嗜睡,躁动。之后右耳听不见声音,声音嘶哑说话困难。因而,如假定病变部位在中枢神经,考虑为从脊髓向脑干发展的进行性病变。意识轻度低下,但能理解提问,有自发性言语。Babinski征两侧阳性。三、外周神经病 外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对
18、称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩。脱髓鞘性:如多发性硬化症的临床经过,经过呈反复的缓解、再发。临床诊断上在脑干或脊髓内形成这样的急性多发性病灶的疾病可诊断为急性播散性脑脊髓膜炎或多发硬化症。轻度的意识障碍,推测为脑膜炎引起的脑水肿所致。而且数天前开始两脚感到麻酥酥的。四肢近端、远端肌力中度低下,肌张力低下,无肌萎缩。因而,查体时要格外注意有无中枢神经体征和周围神经体征。而且掐该部位还见皮肤痛觉迟钝。逐渐手不能自由活动,不能系扣、不能用筷子夹东西。而且,下半身的感觉迟钝,虽有尿意但排尿困难。试从病史推测病变部位。长束是交叉的，颅神经不交
19、叉，脑干损伤常产生一侧面部和对侧肢体的症状。例如,根据主诉、病史,推测病变部位在大脑时,应根据诊察决定病变部位是在“额叶、顶叶、颞叶、枕叶,还是在大脑基底节”,“是在皮质还是在白质”。而且,下半身的感觉迟钝,虽有尿意但排尿困难。病变部位及诊察时应受重视的神经学所见是什么?无感觉障碍及言语障碍。诊断所见:意识在恍惚半昏睡之间。试从病史推测病变部位。其后的吞咽困难或构音障碍也是同样的机制所致,推测病变部位在脑干内的运动神经核或从脑干发出后的神经根部。因而诊察时首先重要的是确定肌萎缩和肌纤维束震颤。神经学所见:意识清醒,无痴呆。颅神经检查,两侧面肌均出现轻度肌力低下。舌肌两侧性萎缩,不能充分伸出。两
20、侧软颚上举不充分。四肢的近端、远端均中度萎缩。肌力也低下,上肢举起或从坐位起立困难。四肢的萎缩肌有肌纤维束震颤。下颌反射、四肢反射均呈病理性亢进。Babinski征两侧阳性。Lasegue征阴性。感觉系统、协调运动、排尿正常。本例中如确认肌萎缩和肌纤维束震颤,则可确定病变部位在脊髓前角细胞或神经根的哪一个。面部麻痹、软颚麻痹、舌萎缩可推测为面神经、迷走神经、舌下神经的核或神经根的哪一处受到损害。这里如假定为神经根受累,而掌管感觉的后根完全未受损害,应考虑为支配运动的前根在从脑干至脊髓的广泛的选择性受到损害。但引起这种病态的可能性极低。因而,根据排除法考虑病变部位在脊髓或脑干内的运动神经根。而且
21、如神经根受累,必然会出现腱反射低下或消失,但本例则相反包括下颌反射在内均亢进。这提示皮质延髓束、锥体束受累,是脊髓、脑干内有病变的重要所见。病史在数月以上，并呈进展性加重，多提示变性疾病。因而,在临床诊断上是上运动神经元(皮质延髓束、锥体束)和下运动神经元(脑干运动神经核和脊髓前角细胞)选择性受到损害的变性,诊断为肌萎缩性侧索硬化症。定位诊断：从主诉、病史推断病变部位 定性诊断：病因的诊断 三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析 神经系统疾病诊断思路神经系统疾病诊断思路 诊断的过程中，首先要下解剖学诊断（定位诊断）和病因诊断（定性诊断）,之后结合患者的年龄、既往史、生活史下最终的临床诊断。病因诊断
22、中,最应受到重视的是现病史中症状的发病方式和其后的经过。以下是说明如何通过病史推测病因诊断。神经系统疾病的病因有：血管性 炎症性 脱髓鞘性 免疫性 发作性 肿瘤性 变性 遗传性 代谢性 中毒性 血管性:以脑血管病为代表,突然发病,症状迅速完成。炎症性:伴有发热的急性进行性经过 免疫性:为急性进行性经过,不一定伴有发热。肿瘤性:经过数周以上的进展,呈亚急性经过。变性、代谢性、遗传性:经过半年以上的进展,呈亚急性经过。中毒:呈急性的进行性经过。脱髓鞘性:如多发性硬化症的临床经过,经过呈反复的缓解、再发。发作性:如癫痫、偏头痛、三叉神经痛等的临床经过,临床经过为突然发生并可反复发作。参考以上所述，以
23、下通过4个病例，进行神经病学三阶段诊断方法的初步讨论，即如何通过定位诊断（解剖学诊断）和定性诊断（病因诊断），最后得出临床诊断。例题1:65岁,男性,今日下午2时左右,突然出现剧烈的的头痛,伴呕吐。因头痛未缓解于午后6时用急救车送到医院。病因诊断是什么?解答1:突然出现的头痛,并迅速完成,推测为血管性或发作性疾患。如为血管性则脑出血或蛛网膜下腔出血的可能性大,如为发作性疾患,则偏头痛的可能性大。偏头痛时多数也不伴有前兆,头痛持续半日以上,且经常伴有呕吐,所以从病史看,并不与偏头痛矛盾。神经学所见:意识状态为嗜睡,躁动。颈部前屈时抵抗(+),不能充分屈曲。颅神经系统正常。四肢无运动、感觉障碍,腱
24、反射均正常。解剖学诊断及临床诊断是什么?因有意识障碍和颈强直,而偏头痛时不会引起这些症状,所以可以否定。头痛、呕吐、颈强直是脑膜刺激征,推测病变部位在脑膜附近。因头痛剧烈,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。可是脑出血也可引起继发性网膜下腔出血。故也应考虑到如为脑出血,因有意识障碍,出血部位可能在脑干上行网状结构的附近,即丘脑、脑桥、小脑出血的可能性大可是,这种脑出血如引起继发性的蛛网膜下腔出血,可推测为大量出血,在神经学上除意识障碍以外,运动麻痹等也是脑实质症状的必然表现。本例的感觉障碍分布可见于神经根以下的末梢神经损害,但末梢神经损害虽程度不同通常引起的是全感觉障碍,不会只选择性地引起痛温觉障碍。诊
25、断的过程中，首先要下解剖学诊断（定位诊断）和病因诊断（定性诊断）,之后结合患者的年龄、既往史、生活史下最终的临床诊断。因而,推测病变部位在颈髓水平以下。检查大脑的局部症状时除不随意运动外都需要患者配合,而对于本例与大脑症状相比有无左侧的动眼、面、外展神经麻痹等脑干上段症状是决定病变部位的关键。病例1:65岁,男性现病史:从半年前开始手足乏力。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累（桥脑上部或中脑水平）,但像本例这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推断病变在大脑额叶的白质。因头痛未缓解于午后6时用急救车送到医院。疼痛刺激后左面肌收缩力差。诊察时,重要的
26、是确定脑干,特别是延髓的局部神经症状。四肢的近端、远端均中度萎缩。神经系统查体：嗜睡状态。脊髓损害的病变部位,根据感觉障碍的上限,推测在第4第5胸髓水平。动眼神经、滑车神经在中脑,三叉神经、外展神经、面神经、听神经在桥脑,舌咽神经、迷走神经在延髓出入。炎症性、免疫性也是急性发病,但没有像此征在半日内完成,故很难考虑是这些原因所致。试从病史推测病变部位。进行解剖学诊断,不伴有感觉障碍的运动障碍,首先想到可能为肌力低下、小脑失调、锥体外系障碍。重症病例时,可有呼吸肌、面肌、眼肌麻痹。无排尿障碍,下肢感觉无障碍。解答2主诉为突发的眩晕、伴有呕吐的头痛,之后出现意识障碍,右侧偏瘫,症状很复杂。定位诊断
27、：从主诉、病史推断病变部位左侧外展神经麻痹,向左侧视时出现复视。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累（桥脑上部或中脑水平）,但像本例这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推断病变在大脑额叶的白质。本例中未见这些症状,所以不应考虑此病态。因而,解剖学诊断是在脑膜近旁,病因为血管性,临床诊断上考虑到年龄因素不会是脑动静脉畸形,考虑为脑动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。例题2:28岁,男性。病史:昨天前尚能正常工作,昨晚喝酒到很晚。今日早晨起床时发现双下肢麻痹,不能站起。而且两手亦无力。无感觉障碍及言语障碍。症状未见继续加重,但到中午症状无改善而就诊。大约1
28、年前曾有过起床时双下肢轻度乏力,但那次中午后症状即消失。家族内无同样的疾病。病因诊断是什么?解答2:睡眠中出现四肢麻痹,并且症状几乎完成,首先考虑血管性、发作性疾患。可是,此临床经过也可为急性中毒。炎症性、免疫性也是急性发病,但没有像此征在半日内完成,故很难考虑是这些原因所致。因过去也有同样的症状,从病史看应高度怀疑发作性。神经学所见:意识清醒。颅神经正常。两上肢中度、两下肢高度的弛缓性麻痹,腱反射减弱,病理反射阴性。四肢肌无萎缩或肌纤维束震颤、无排尿障碍及感觉障碍。解剖学及临床诊断是什么?试推测病变部位。如推测为中枢神经系的病变,因没有意识障碍及颅神经麻痹,只是四肢麻痹,病变应在颈髓。颈髓病
29、变所致的下肢麻痹的原因为锥体束损害,必会见到下肢的腱反射亢进及病理反射。而本例无这些体征,而且无感觉障碍,所以可以否定颈髓病变。如推测为末梢神经的损害,因有左右对称性的肌力低下,考虑为以运动为主的多发性周围神经病,即格林巴利综合征样病态。可是,格林巴利综合征等炎症性、免疫性多发神经炎,不会像本例这样麻痹在一夜间即已完成,所以很难考虑。神经肌肉接头部受到损害的重症肌无力,无感觉障碍,弛缓性麻痹这点相同,但与格林巴利综合征同样是免疫性疾病,不会像这样临床经过呈突发完成型。河豚和内毒素中毒可引起全身性急性的弛缓性麻痹。本例虽有四肢的重度麻痹,但没有呼吸肌及球麻痹,所以也难考虑。按以上的排除法进行解剖
30、学诊断,病变部位只剩下肌肉。“弛缓性麻痹”、“无感觉障碍”、“腱反射正常”,首先应考虑肌肉疾患。因而,解剖学诊断病变在肌肉、病因诊断为发作性、临床诊断为周期性麻痹。如本例这样散发的周期性麻痹原因多为低钾血症,而且多为男性患者且合并甲状腺功能亢进症。重症病例时,可有呼吸肌、面肌、眼肌麻痹。例题3:32岁,女性。病史:10天前开始迅速出现两眼视力低下。视力逐渐恶化,看人脸时自觉中心部模糊看不清,色彩也变得不鲜明了。而且,数天前开始两下肢乏力,今天开始不能起立或步行。虽有尿意但不能排尿,两下肢的感觉迟钝。病因诊断是什么?解答3:试根据病史进行病因诊断。急性发作的两侧性视力障碍和下半身的神经功能障碍(
31、两下肢对称性麻痹、两下肢的感觉低下、排尿障碍),经过数天以上进展。这样的经过最多见于炎症性、免疫性疾患。如根据病史推测病变部位,因有中心性视野和色觉受到损害,这是视神经炎的特征。两下肢对称性麻痹等下半身的神经功能损害,而上肢正常推测为胸髓水平的损害。象这样在解剖学上相离开的部位出现的神经病状称为空间的多发性。间隔数日以上症状相继出现称为时间的多发性。在病因上,如视力障碍为免疫、炎症性,推测脊髓障碍也是相同的机制所致。在免疫、炎症性上,像这样空间的、时间的多发性经过主要应考虑脱髓鞘疾患。神经学所见:意识清楚,智能正常,两眼视力低下,中心性视野缺损。眼底视乳头正常。瞳孔散大,对光反射减弱。其它的颅
32、神经功能正常。两下肢麻痹、肌张力亢进(痉挛性)。上肢腱反射正常,两下肢腱反射高度亢进,Babinski征阳性,出现持续性的胫阵挛。两侧的腹壁反射消失。乳头部以下两侧性全感觉减退。尿闭状态。定位及临床诊断是什么?存在上述视力障碍的应高度怀疑为视神经损害,但也不能完全否定两侧枕叶的损害。枕叶损害的特征是周边视野受到损害而中心部视野保留称向心性视野狭窄和对光反射不受损害。因而,本例为视神经炎。因眼底视神经乳头无异常,诊断为球后视神经炎(如视乳头有发红、浮肿等炎症所见,诊断为视乳头炎或前视神经炎)。脊髓损害的病变部位,根据感觉障碍的上限,推测在第4第5胸髓水平。因是两侧性的运动、感觉障碍,诊断为同水平
33、的横断性脊髓损害。因而,解剖学诊断病变在视神经和胸髓,病因诊断为脱髓鞘性,临床诊断为多发性硬化症。多发性硬化症是自身免疫性脑脊髓炎,在日本人中像本例这样的视神经和脊髓中出现脱髓鞘病灶的最常见。在多发性硬化症中,如本例这样两侧性神经炎和横断性脊髓炎在数周内相继发生时,更称为Devic病。例题4:62岁,男性。病史:约半年前开始出现右手震颤,并逐渐加重。2、3个月前开始脱、穿衣动作缓慢,最近不能自由翻身。而且,步行时两下肢不听使唤,有时被绊倒。家族中无同样的病例。病因诊断是什么?解答4:半年前开始出现震颤及身体活动不便,并逐渐进展。像这样经过数月以上的进展多为变性疾病。肿瘤性疾病也呈进行性经过,但
34、症状迅速加重,通常为亚急性经过(数周数月以内症状完成)。遗传性和变性同样呈慢性进行性。本例怀疑为变性或遗传性,但没有家族史，遗传病的可能性就相对变小。神经学所见:智能正常。颜面部表情呆板,言语声小。颈、四肢的肌张力亢进,动作缓慢。右上肢见粗大的静止性震颤。无小脑失调及感觉、排尿障碍,腱反射正常。解剖学及临床诊断是什么?进行解剖学诊断,不伴有感觉障碍的运动障碍,首先想到可能为肌力低下、小脑失调、锥体外系障碍。本例无小脑失调和肌力低下,因有不随意运动(静止性震颤)和肌僵硬,确定为锥体外系障碍,动作缓慢、姿势反射障碍(多跌倒)也是锥体外系症状。因而,解剖学诊断是在锥体外系(大脑基底核),病因为变性,
35、临床诊断为帕金森氏病。定位诊断：从主诉、病史推断病变部位 定性诊断：病因的诊断 三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析 神经系统疾病诊断思路神经系统疾病诊断思路神经根通常有其特定的支配部位，例如腿部疼痛通常提示和神经根受累，上肢疼痛往往提示和受累。之后出现两脚无力,起立或步行困难。存在上述视力障碍的应高度怀疑为视神经损害,但也不能完全否定两侧枕叶的损害。既往史无特殊记载,家族中无类似的疾病。右上下肢腱反射亢进,右下肢的病理反射阳性。而且,下半身的感觉迟钝,虽有尿意但排尿困难。数周前开始头痛,之后出现意识障碍、复视。肌肉张力可能正常或减低。“弛缓性麻痹”、“无感觉障碍”、“腱反射正常”,首先应考虑肌
36、肉疾患。其它的颅神经功能正常。在病因诊断上,数月前开始呈亚急性进展,多为肿瘤性、变性、代谢性、遗传性。高位颈髓病变也可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病变在脑干以上。进行解剖学诊断,不伴有感觉障碍的运动障碍,首先想到可能为肌力低下、小脑失调、锥体外系障碍。因而,对于本病例,上述的所有病变部位均不能被否定。左侧有轻度的面神经麻痹。八、皮质下和皮质疾病 如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析：、皮质损害的特殊表现：主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。脊髓灰质炎已被消灭,因而没有引起脊髓前角细胞选择性弥漫性受到损害的疾病,所以本例中前角细胞损害不是鉴别的对象。脊髓前
37、角细胞的轴索形成前根从脊髓发出支配肌肉。即同时出现眩晕和意识障碍的病变部位在脑干。解答2主诉为突发的眩晕、伴有呕吐的头痛,之后出现意识障碍,右侧偏瘫,症状很复杂。因有右面部的痛觉障碍推测为三叉神经损害所致,但要确认感觉障碍是全感觉障碍,还是触觉保留而只是痛温觉障碍。三阶段诊断法是最初决定病变部位(解剖学诊断)和病因(病因诊断),之后决定疾病(临床诊断)的方法。解剖学诊断，即定位诊断，是根据患者的主诉推测出若干个病变部位,再根据神经查体明确病变部位，是神经系统疾病诊断过程中的中心环节。因而,了解某解剖学部位所特有的局部症状或某部位的损害绝对不会出现的神经症状非常重要。病因诊断中,对进行性、突发完
38、成、或再发性等病因诊断很容易进行。如果遇到定位或定性诊断困难时，可针对性的采取相关实验室检查辅助诊断。以下病例按此要领对一些病例作出示范性诊断。病例1:65岁,男性现病史:从半年前开始手足乏力。逐渐手不能自由活动,不能系扣、不能用筷子夹东西。起立困难,不能上楼梯及长时间步行。而且,四肢变细,四肢、肩、臀部有时出现肉跳。数月前开始吞咽困难、言语不清。既往史无特殊记载,家族中无类似的疾病。解剖学及病因诊断是什么?解答1因主诉为肌力低下,考虑病变部位在引起肌力低下的神经通路或部位。从大脑的运动皮质至脑干、脊髓运动神经核的上运动神经元、脊髓运动神经核以下的下运动神经元、神经肌肉接头部及肌肉的任何一处均
39、可能成为病变部位。末梢神经、神经肌肉接头部、肌肉的疾病引起全身性的肌力低下已是常识,但是即使像多发性脑梗塞那样的中枢神经的病态也可使两侧的上运动神经元(锥体束、皮质延髓束)受损,引起全身性的肌力低下。因而,对于本病例,上述的所有病变部位均不能被否定。可是,病史中有四肢变细,肌肉跳动,如将其解释为肌萎缩和肌束震颤,则推测病变部位在脑干、脊髓的运动神经细胞(核)或与之相邻的神经根。在病因诊断上,进展达半年以上,且症状为两侧性推测为变性疾病。诊察所见:内科学检查中包括血压在内均正常。神经学检查意识清楚、无痴呆。颅神经系中无眼肌麻痹,但颜面肌两侧均弱,软颚运动不良。舌肌呈两侧性萎缩,伸出不充分。说话呈
40、鼻音,吞咽困难。颈部以下有两侧性的肌萎缩和肌力低下,舌及四肢有时有肌束震颤。腱反射均亢进,病理反射两侧阳性。感觉正常,无排尿障碍。临床诊断是什么?诊察发现确实有全身性的肌萎缩和肌束震颤,可以确定病变部位在脑干和脊髓的运动神经细胞或其邻近的神经根。本例有腱反射亢进和病理反射阳性,判断病变在中枢神经内,肌萎缩诊断为运动神经细胞的损害。因而,解剖学诊断在上及下运动神经元,病因诊断为变性,临床诊断为运动神经元病(或肌萎缩性侧索硬化症)。肌萎缩性侧索硬化症(ALS),可以像本例这样包括有舌肌在内的全身性的肌萎缩和腱反射亢进。ALS所不具备的神经症侯有眼肌麻痹、感觉障碍、膀胱直肠障碍、褥疮,称之为ALS的
41、四大阴性征象。病例2:60岁,女性，10年来患高血压并接受治疗,今天中午突然头痛,蹲下,伴数次呕吐。诉眩晕,言语不清,想站立,但病人摇摇晃晃倒在床上,意识渐低下,因右半身不能动,而来诊。解剖学及病因诊断是什么?解答2主诉为突发的眩晕、伴有呕吐的头痛,之后出现意识障碍,右侧偏瘫,症状很复杂。可是本例中也有提示病变部位的局部神经症状。即同时出现眩晕和意识障碍的病变部位在脑干。因而,推测偏瘫也是脑干的锥体束受到损害。脑干的长度是从中脑至延髓,有必要将病变部位局限在更小的范围。意识障碍是因从上位桥脑至中脑被盖部的上行脑干网状结构受到两侧性的损害所致,眩晕是因延髓外侧部前庭神经进入的地方受到损害所致。本
42、例先出现眩晕,之后出现意识障碍,因而推测主要病变部位由延髓至桥脑。在病因诊断上,突然发病为血管性,因病史中有高血压史及剧烈头痛,故推测为高血压性脑出血。高血压性脑出血的好发部位是壳核、丘脑、桥脑、小脑,通常不在延髓出现。因而,本例可能为与延髓最接近的部位,即桥脑出血或小脑出血。诊断所见:意识在恍惚半昏睡之间。眼球向右侧凝视,瞳孔缩小,左右瞳孔等大,光反射正常。疼痛刺激后左面肌收缩力差。无自发性言语,言语障碍判定不能。无颈强直。疼痛刺激后右上下肢的逃避运动弱。右上下肢腱反射亢进,右下肢的病理反射阳性。不能判定有无感觉障碍及运动失调。临床诊断是什么?剧烈头痛为蛛网膜下腔出血的特征。本例的经过并不与
43、蛛网膜下腔出血相矛盾,但早期出现眩晕、偏瘫等脑实质症状,因没有颈强直等脑膜刺激征,所以应考虑为脑内出血。到底是桥脑出血还是小脑出血?本例是典型的小脑出血病例。小脑出血以剧烈头痛、眩晕发病,可见构音障碍、步行障碍等小脑失调症状,如血肿增大,进而压迫脑桥,可有意识障碍、偏瘫、同向凝视等脑干症状。另一方面,桥脑出血不会以头痛、眩晕发病,而是初发症状为四肢瘫或偏瘫及意识障碍。大片脑出血,不管出血部位在哪,都会出现意识障碍、呼吸障碍等脑干功能衰竭症状,很难鉴别。鉴别点为发病时的神经症状。病例3:30岁,男性,2月前洗澡时发现两上肢至胸部的温度觉迟钝。而且掐该部位还见皮肤痛觉迟钝。最近,上肢及手变细,握力
44、下降。有时前臂的肌肉出现跳动及震颤。颜面、下肢未见异常。无疼痛及麻木感。解剖学及病因诊断是什么?试从病史推测病变部位。主诉为两侧上肢至胸部局限性的痛温觉障碍和上肢的乏力。痛温觉是经脊髓丘脑束上行,至大脑中央后回的感觉中枢,但此通路的损害会引起损害水平以下的半身性的痛温觉障碍,而不会呈如本例的分布。本例的感觉障碍分布可见于神经根以下的末梢神经损害,但末梢神经损害虽程度不同通常引起的是全感觉障碍,不会只选择性地引起痛温觉障碍。如此分布的痛温觉障碍是脊髓灰质损害所特有的。后根神经至脊髓传导的感觉中,痛温觉纤维穿过中央灰质至对侧的侧索形成脊髓丘脑束上行。本例在以后又出现了肌萎缩和肌力低下,但这些如推测
45、为脊髓中央灰质的病变所致,则是脊髓前角细胞也受到损害。在病因诊断上,数月前开始呈亚急性进展,多为肿瘤性、变性、代谢性、遗传性。因推测病变在脊髓灰质,考虑为肿瘤性、变性。诊察所见:理学检查无异常。神经学检查,意识清楚,无痴呆,颅神经正常,颈部运动时无痛感,Spurling征阴性。两侧第5颈髓至第5胸髓痛温觉减退。触觉、振动觉正常。两侧上肢上臂以下有肌萎缩及纤维束震颤,肌力明显低下。两侧上肢腱反射消失,两下肢正常。无病理反射。无排尿障碍,下肢感觉无障碍。临床诊断是什么?诊察发现第5颈髓至第5胸髓的痛温觉障碍,推测病变在同一水平。上肢肌受第5颈髓至第1胸髓的支配,因有伴发纤维束震颤的肌萎缩和肌力低下
46、,故确定有前角细胞的损害。因而,解剖学诊断在中段颈髓至上段胸髓的中央灰质,病因诊断为变性或肿瘤,考虑到患者的年龄,临床诊断脊髓空洞症。虽不能否定肿瘤,但由于症状的左右对称及没有白质受累的症状,可能性很低。如中央灰质的中间外侧核也受累,则出现交感神经受到损害的症状。脊髓空洞症在颈髓好发,多在中央灰质的后角出现并逐渐扩大。因而,初发症状多为病变水平的节段性的痛温觉障碍,并多在之后出现肌萎缩。随着进展也可有白质锥体束或后索受累的症状。病例4:68岁、男性，病史:数周前开始出现头痛。1周前开始终日卧床,应答迟钝,数天前出现视物成双,解剖学及病因诊断是什么?试从病史推测病变部位。数周前开始头痛,之后出现
47、意识障碍、复视。意识障碍是中枢神经症状,推测病变部位在颅内。颅内引起剧烈头痛的部位是脑膜,意识障碍和复视是脑干病变。因而,从病史推测病变部位在后颅窝。病因诊断上,因呈亚急性经过,诊断为肿瘤性或炎症性。如为肿瘤性,怀疑为后颅窝肿瘤,如为炎症性怀疑为脑膜炎。诊察所见:检查有微热,但胸腹部无异常。意识轻度低下,但能理解提问,有自发性言语。眼底正常。左侧外展神经麻痹,向左侧视时出现复视。左侧有轻度的面神经麻痹。木偶眼现象阳性。高度颈强直,kernig征、lasegue征阳性,四肢麻痹,无感觉障碍,腱反射正常,临床诊断是什么?从诊察所见,诊断病变部位。因有颈强直、kernig征、lasegue征等脑膜刺
48、激征,确定为脑膜炎。因没有偏瘫等脑实质症状,外展神经麻痹考虑为脑膜炎所引起的末梢损害。轻度的意识障碍,推测为脑膜炎引起的脑水肿所致。因而,解剖学诊断在脑膜(特别是后颅窝),病因诊断为炎症性,临床诊断为亚急性脑膜炎。进展达数周以上的脑膜炎称亚急性脑膜炎,原因多为结核性、真菌性、癌性或白血病性。亚急性脑膜炎中,如本例这样脑底部的脑膜出现炎症,并引起颅神经麻痹的多见。以下的目的是使推测病变部位的能力有所提高,并使推理和解谜(诊断)成为一种乐趣。根据病史推测病变部位,回答诊察时,最应受到重视的是神经学所见。A.从病史推测病变部位病例 B.推测病变部位的重要的解剖学知识 A.从病史推测病变部位病例 1:
49、65岁,女性今天2时左右,突然出现剧烈眩晕,伴呕吐。之后右耳听不见声音,声音嘶哑说话困难。而且,饮水时水呛进鼻腔。走路时摇摇晃晃,步行困难,右手不能持物。右颜面部痛觉迟钝。病变部位及诊察时应受重视的神经学所见是什么?解答1:美尼尔氏病可引起眩晕、呕吐、耳聋,但不伴有吞咽困难、声音嘶哑、感觉或运动障碍。因而,根据突然发病,推测病因为血管障碍。大脑的血管障碍不会引起眩晕,眩晕提示为脑干或小脑的血管障碍。可是,小脑的血管障碍不能引起耳聋或感觉障碍。因而,病变部位在脑干。特别是推测引起眩晕的前庭神经进入的延髓处为病变部位。诊察时,重要的是确定脑干,特别是延髓的局部神经症状。因有右面部的痛觉障碍推测为三
50、叉神经损害所致,但要确认感觉障碍是全感觉障碍,还是触觉保留而只是痛温觉障碍。痛温觉选择性地受到损害不会是末梢神经损害(本例的三叉神经)所致,应该是中枢神经内的痛温觉通路的损害(本例的三叉神经脊髓束的损害)。因本例有声音嘶哑、吞咽困难,推测为迷走神经、舌咽神经障碍,但重要的是要确认右侧的软颚麻痹。如只根据本病例的病史,就能推测为右侧延髓背外侧部障碍(Wallenberg综合征),则对神经疾病的诊断已达专科医生的水平。本例中的右上、下肢的运动障碍当然是小脑性运动失调。典型的Wallenberg综合征还有左半身的痛温觉障碍、右侧瞳孔的Horner征(缩瞳、轻度的眼睑下垂)、不引起运动麻痹。对于本例能
