1、1目录目录第一节第一节 急性化脓性腹膜急性化脓性腹膜炎病人的护理炎病人的护理第二节第二节 腹部损伤病人的腹部损伤病人的护理护理第三节第三节 胃肠减压的护理胃肠减压的护理2EIUSMOD知识目标知识目标掌握掌握急性腹膜炎、腹部急性腹膜炎、腹部损伤及胃肠减压的护理损伤及胃肠减压的护理措施。措施。能力目标能力目标对对急性化脓性腹膜炎、腹急性化脓性腹膜炎、腹部损伤及胃肠减压病人护部损伤及胃肠减压病人护理进行正确指导。理进行正确指导。情感目标情感目标培养学生在护理中对病人培养学生在护理中对病人的同情、尊重、关心，获的同情、尊重、关心，获得病人的信任。得病人的信任。教学目标教学目标3教学重点、难点教学重点
2、、难点教学重点教学重点教学难点教学难点02急性腹膜炎的急性腹膜炎的术前术后、腹部损术前术后、腹部损伤伤及胃肠减压病人的及胃肠减压病人的护理措施护理措施急性腹膜炎及腹部急性腹膜炎及腹部损伤的损伤的护理评估护理评估4015EIUSMOD知识目标知识目标掌握掌握急性腹膜炎的临床急性腹膜炎的临床表现及护理措施。表现及护理措施。能力目标能力目标对对急性化脓性腹膜炎病人急性化脓性腹膜炎病人护理进行正确指导。护理进行正确指导。情感目标情感目标培养学生在护理中对病人培养学生在护理中对病人的同情、尊重、关心，获的同情、尊重、关心，获得病人的信任。得病人的信任。教学目标教学目标6教学重点、难点教学重点教学重点教学
3、难点教学难点02急性腹膜炎的急性腹膜炎的术前术后术前术后护理措施护理措施急性腹膜炎的急性腹膜炎的护理评估护理评估7v急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎v简称急性腹膜炎，是由简称急性腹膜炎，是由细菌感染细菌感染、腹部损伤腹部损伤、化学刺激化学刺激等引起的腹膜急性炎症性疾病。等引起的腹膜急性炎症性疾病。8v原发性腹膜炎：原发性腹膜炎：无原发病灶无原发病灶，细菌经血液循环、淋巴途径或，细菌经血液循环、淋巴途径或女性生殖道侵入腹腔，引起的急性化脓性炎症。女性生殖道侵入腹腔，引起的急性化脓性炎症。病原菌多为化脓性链球菌或肺炎链球菌或大病原菌多为化脓性链球菌或肺炎链球菌或大肠埃希菌。肠埃希菌。v继发性腹膜炎
4、是指在腹腔内继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤某些疾病或损伤的基础上的基础上发生的腹膜炎。发生的腹膜炎。9101112护理评估护理评估v（一）健康史（一）健康史v（二）身体状况（二）身体状况v（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查v（四）治疗与效果（四）治疗与效果v（五）心理（五）心理社会状况社会状况13健康史健康史继发性腹膜炎的病史调查：继发性腹膜炎的病史调查：（1）腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性急性坏疽性胆囊炎穿孔等。胆囊炎穿孔等。14（2）
5、腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官女性生殖器官化脓性感染化脓性感染等扩散而等扩散而引起腹腔炎。引起腹腔炎。15v（3）腹腔手术污染腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。手术时腹腔污染。16 2原发性腹膜炎的病史特点原发性腹膜炎的病史特点（1）小儿病人）小儿病人（2）有泌尿系感染者）有泌尿系感染者（3）肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良病人）肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良病人（4）女性生殖道炎症病人）女性生殖道炎症病人17v（二）身体状况（二）身体状
6、况 1腹痛腹痛 2恶心、呕吐恶心、呕吐 3感染中毒症状感染中毒症状 4腹部体征腹部体征护理评估护理评估18 1腹痛腹痛 是最主要症状，是最主要症状，特点为特点为持续性剧烈疼痛持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛难以忍受。疼痛始于原发病灶部位始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。随炎症扩散波及全腹。呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。护理评估19 2恶心、呕吐恶心、呕吐早期为腹膜受刺激引起的早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐反射性呕吐，呕吐物多为呕吐物多为胃内容物胃内容物发生麻痹性肠梗阻时，发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容
7、物。甚至呈棕褐色粪样肠内容物。护理评估20 3感染中毒症状感染中毒症状 高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等休克征象休克征象。护理评估护理评估21 4、腹部体征、腹部体征v 腹腹 面面v望：明显腹胀，望：明显腹胀，v 腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 痛苦面容痛苦面容 触：腹肌紧张、压痛、触：腹肌紧张、压痛、反跳痛（反跳痛（+）“木板
8、样木板样”强直强直腹膜刺激征腹膜刺激征2223v叩：叩：胀气胀气 鼓调鼓调 腹腔积液过多腹腔积液过多 移动性浊音（移动性浊音（+）穿孔穿孔 肝浊音界缩小肝浊音界缩小v听：肠音减弱听：肠音减弱/消失消失24 直肠指检：直肠指检：直肠直肠前壁隆起，前壁隆起，触痛触痛，说明盆腔已感染说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。或形成盆腔脓肿。护理评估25实验室及其他检查262728v腹腔灌洗腹腔灌洗v适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性者。适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性者。29阳阳性性肉眼可见血液、胆汁、胃肠液或证明肉眼可见血液、胆汁、胃肠液或证明是尿液是尿液镜检发现细菌、红细胞计数超过镜检发现细菌、红细胞计数
9、超过100109/L、细胞计数超过细胞计数超过0.5109/L，或淀粉，或淀粉酶超过酶超过100索氏单位索氏单位如为阴性结果，可动态观察，如为阴性结果，可动态观察，间隔间隔12小时再抽取灌洗液送检。小时再抽取灌洗液送检。30vX线检查：大小肠普遍胀气和多个液平面的线检查：大小肠普遍胀气和多个液平面的肠麻痹；肠麻痹；胃肠穿孔可见膈下游离气体胃肠穿孔可见膈下游离气体。vB超：了解肝胆脾肾超：了解肝胆脾肾胰腺等损伤或感染情况，胰腺等损伤或感染情况，以及腹腔内积液积脓情况。以及腹腔内积液积脓情况。vCT：实质脏器：实质脏器31v（四）治疗与效果（四）治疗与效果 治疗原则治疗原则为积极处理原发病灶，消除
10、病因，为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。吸收消散。1非手术治疗非手术治疗 2手术治疗手术治疗 3常见并发症常见并发症护理评估32 1非手术治疗非手术治疗 病情较轻、全身情况好的继发性腹病情较轻、全身情况好的继发性腹膜炎，或炎症已有局限化趋势以及原发性膜炎，或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎腹膜炎，护理评估护理评估33v非手术治疗也可作为手术前的准备。非手术治疗也可作为手术前的准备。v具体措施包括：具体措施包括：v禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗生素，对症处理生素，
11、对症处理等。等。34 2手术治疗手术治疗 适应症：适应症：1)经非手术治疗经非手术治疗812小时后（一般不超过小时后（一般不超过12小时），病情不缓解或反而加重者；小时），病情不缓解或反而加重者；2)腹腔内原发病变严重者；腹腔内原发病变严重者；3)出现中毒症状，或合并休克者；出现中毒症状，或合并休克者；4)腹膜炎病因不明，无局限趋势者。腹膜炎病因不明，无局限趋势者。护理评估352手术治疗 手术方式为手术方式为剖腹探查术。剖腹探查术。手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。净脓液；必要时安置腹腔引流。36其其指征指征是：
12、是：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。法清除。为预防胃肠修补术后发生渗漏。为预防胃肠修补术后发生渗漏。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。37 3常见并发症常见并发症 （1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿以肿以膈下、盆腔、肠间脓肿膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。为最多见。护理评估护理评估38v（2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的
13、纤维性粘连，一部分肠管内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。梗阻。39v（三）心理（三）心理社会状况社会状况 焦虑，烦躁，甚至精神症状。焦虑，烦躁，甚至精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。合作，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言行。病人及家属可能有不理解的情绪或言行。护理评估40护理诊断护理诊断/问题问题v1 1、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧 与下列因
14、素有关：与下列因素有关：剧烈疼痛剧烈疼痛不易缓解；担心疾病的预后；对手术有顾虑；不易缓解；担心疾病的预后；对手术有顾虑；对住院环境的不适应。对住院环境的不适应。v2 2、疼痛、疼痛 与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。v3 3、体温过高、体温过高 与腹膜感染、毒素吸收、脱水与腹膜感染、毒素吸收、脱水和手术后吸收热等有关。和手术后吸收热等有关。v4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与禁食和感与禁食和感染所致机体高代谢消耗等因素有关染所致机体高代谢消耗等因素有关41护理诊断护理诊断/问题问题v5 5、有引流管引流异常的危险、有引流管引流异常的危险
15、 与胃肠减压管、与胃肠减压管、腹腔引流管等堵塞、脱出诸多因素有关。腹腔引流管等堵塞、脱出诸多因素有关。v6 6、潜在并发症、潜在并发症 腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等。切口感染等。42护理目标v1.1.疼痛减轻。疼痛减轻。v2.2.体液不足得到纠正。体液不足得到纠正。v3.3.体温逐渐恢复接近正常。体温逐渐恢复接近正常。v4.4.对疾病有了正确的认识，能积极主动地配对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。合医疗护理工作。43护理措施v（一）非手术治疗及手术前护理（一）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理 44护理措施 1
16、一般护理 （1）体位 （2）禁食、胃肠减压 （3）输液或输血 45护理措施 （1 1）体位）体位 无休克情况下，病人取半卧位。无休克情况下，病人取半卧位。有利于呼吸和循环的改善，腹腔炎症局限有利于呼吸和循环的改善，腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。休克病人取平卧位或中凹位。46护理措施 （2 2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压 对对诊断不明诊断不明或或病情较重者病情较重者必须严格禁饮食。必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和吸出胃肠道内容物和气体
17、，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。轻腹胀和腹痛。47护理措施 （3 3）输液或输血）输液或输血 迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充足够迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆。浆。48护理措施护理措施 2病情观察病情观察 定时定时监测生命体征和尿量监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；的表现；记录记录24小时液体出入量；小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；定时观察腹部症状和体征
18、变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。观察有无腹腔脓肿形成。49护理措施 3治疗配合治疗配合 （1）抗感染抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。药途径及配伍禁忌等。（2）疼痛护理疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情以免掩盖病情。（3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。生
19、活护理等。50护理措施 4心理护理心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，消除或减轻病人焦虑情绪。体贴病人，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗。疗。51护理措施v（二）手术后护理（二）手术后护理 1一般护理一般护理 2病情观察病情观察 3治疗配合治疗配合 4健康指导健康指导52 护理措施 1一般护理一般护理 1）平稳后取半卧位平稳后取半卧位 2）饮食：）饮食：术后禁饮食并行胃肠减压。术后禁饮食并行胃肠减压。在在23日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后
20、，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。适，逐渐改半流质饮食或普食。53v 3）体位与运动）体位与运动 v鼓励病人及早翻身鼓励病人及早翻身，以促进肠蠕动恢复，预，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血防肠粘连及下肢静脉血身或下床活动栓形成。身或下床活动栓形成。54护理措施 2病情观察病情观察 观察生命体征变化。观察生命体征变化。注意腹部症状和体征。注意腹部症状和体征。观察手术伤口的情况。观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发
21、生。腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。若发现异常，及时通知医生并配合处理。55护理措施 3治疗配合治疗配合 （1）用药护理用药护理 （2）腹腔引流护理腹腔引流护理 （3）伤口护理）伤口护理 56护理措施 （1）用药护理）用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆。要时输全血或血浆。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。医嘱继续使用抗生素，控制感染。57护理措施护理措施 （2）腹腔引流护理）腹腔引流护理 1）护理时应掌握每
22、条引流管的引流部位和作）护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用。用。2）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。保持引流通畅，有效。58 3）准确观察并记录引流液的量、颜色和性）准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。状。4）拔管指征拔管指征：当病人体温及血细胞计数恢：当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。减少，色清，即可考虑拔管。59护理措施 （3）伤口护理）伤口护理 预防伤口污染或感染预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗观察切口敷料是否干燥，有
23、渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。防止伤口裂开。60护理措施 4健康指导健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。诱发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、
24、呕吐、发热等不适如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。时，应及时去医院复诊。6162630264EIUSMOD知识目标知识目标掌握腹部损伤病人的掌握腹部损伤病人的护护理措施。理措施。能力目标能力目标能够对腹部损伤能够对腹部损伤病人进行病人进行急救及相关的护理指导。急救及相关的护理指导。情感目标情感目标培养学生在护理中对病人培养学生在护理中对病人的同情、尊重、关心，获的同情、尊重、关心，获得病人的信任。得病人的信任。教学目标教学目标65教学重点、难点教学重点、难点教学重点教学重点教学难点教学难点02急性腹部损伤急性腹部损伤病人的病人的护理措施护理措施急性腹部损伤病人的急救急
25、性腹部损伤病人的急救及护理评估及护理评估6667v按有无腹壁伤口分为开放性和闭合性两类。按有无腹壁伤口分为开放性和闭合性两类。68v对腹腔内器官损伤的病人进行对腹腔内器官损伤的病人进行及时、正确的及时、正确的诊断和处理诊断和处理，是降低病死率的关键，是临床，是降低病死率的关键，是临床诊疗与护理工作的重点。诊疗与护理工作的重点。69护理评估v（一）健康史（一）健康史v（二）身体状况（二）身体状况v（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查v（四）治疗与效果（四）治疗与效果v（五）心理（五）心理社会状况社会状况70v（一）健康史（一）健康史v主要是了解受伤病史主要是了解受伤病史。v交通事故、打架
26、斗殴、意外工伤、爆炸等可交通事故、打架斗殴、意外工伤、爆炸等可致闭合性腹内脏器伤。致闭合性腹内脏器伤。v锐器、火器常致腹部开放性损伤。锐器、火器常致腹部开放性损伤。71v（二）身体状况（二）身体状况v1、腹痛、腹痛v2、恶心呕吐、恶心呕吐v3、休克、休克v4、急性腹膜炎、急性腹膜炎v5、多器官功能障碍综合征、多器官功能障碍综合征72v1、腹痛、腹痛v伤后伤后立即发生立即发生，呈，呈持续性持续性。v上消化道器官破裂时，性质和程度最严重。上消化道器官破裂时，性质和程度最严重。表现：表现：早期就有剧烈的刺痛或刀割样疼痛早期就有剧烈的刺痛或刀割样疼痛。v下消化道破裂以下消化道破裂以细菌污染细菌污染为主
27、为主 脾或腹腔血管破裂以脾或腹腔血管破裂以血液刺激血液刺激为主，腹痛较为主，腹痛较轻，早期表现为腹痛、钝痛或隐痛。轻，早期表现为腹痛、钝痛或隐痛。73v2、恶心呕吐、恶心呕吐 v上消化道损伤可出现呕血上消化道损伤可出现呕血v3、休克、休克v肝、脾、胰等肝、脾、胰等实质性器官实质性器官破裂时，主要身体破裂时，主要身体变化是变化是腹腔内出血及失血性休克腹腔内出血及失血性休克。v病人面色苍白、脉搏快弱、脉压减小、血压病人面色苍白、脉搏快弱、脉压减小、血压下降、尿量减少或无尿，腹腔积血量较大时下降、尿量减少或无尿，腹腔积血量较大时可见腹部移动性浊音等体征。可见腹部移动性浊音等体征。74v4、急性腹膜炎
28、、急性腹膜炎v胃、肠、胆道、膀胱等胃、肠、胆道、膀胱等中空性器官中空性器官破裂时，破裂时，身体状况改变以身体状况改变以急性腹膜炎急性腹膜炎最为突出。最为突出。75v“板状腹板状腹”v上消化道器官破裂时，因消化液化学性刺激上消化道器官破裂时，因消化液化学性刺激作用，常呈全腹弥漫性压痛、反跳痛及肌紧作用，常呈全腹弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张，腹肌紧张如木板样硬，故称张，腹肌紧张如木板样硬，故称“板状腹板状腹”。76v一般在一般在腹膜刺激征最显著处腹膜刺激征最显著处。v胃肠破裂常成气腹征，肝浊音界缩小或消失。胃肠破裂常成气腹征，肝浊音界缩小或消失。77v5、多器官功能障碍综合征、多器官功能障碍综合征v
29、严重创伤的应激反应、休克、感染等综合性严重创伤的应激反应、休克、感染等综合性因素的作用，会使病人肺、肾、脑、心、肝因素的作用，会使病人肺、肾、脑、心、肝多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生命。命。78v（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查v1、实验室检查、实验室检查v血常规血常规v血清淀粉酶及尿淀粉酶血清淀粉酶及尿淀粉酶v尿常规检查尿常规检查79v2、B型超声检查型超声检查v3、其他：、其他：X线、线、CT、MRIv4、腹腔穿刺或腹腔灌洗、腹腔穿刺或腹腔灌洗v 多点位、多次重复多点位、多次重复穿刺检查，观察抽出液穿刺检查，观察抽出液性质性质v腹腔
30、穿刺无所发现时，考虑腹腔灌洗检查腹腔穿刺无所发现时，考虑腹腔灌洗检查80v（四）治疗与效果（四）治疗与效果v单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原则进行处理。则进行处理。v生命体征较稳定时，可考虑非手术治疗生命体征较稳定时，可考虑非手术治疗观察期间病情有进行性加重者，必须及时进行观察期间病情有进行性加重者，必须及时进行剖腹探查术。剖腹探查术。81v（五）心理（五）心理社会状况社会状况v紧张、痛苦、悲哀、恐惧，尤其是腹壁有伤紧张、痛苦、悲哀、恐惧，尤其是腹壁有伤口、流血、内脏脱出或被紧急通知做手术时，口、流血、内脏脱出或被紧急通知做手术时，病人反应更为强烈。
31、病人反应更为强烈。82护理诊断/问题v1、恐惧、恐惧 与下列因素有关：创伤的意外刺激，与下列因素有关：创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏脱出的视觉刺激，急症手伤口、出血及内脏脱出的视觉刺激，急症手术及对预后的顾虑。术及对预后的顾虑。v2、疼痛、疼痛 与腹部损伤及合并其他损伤有关。与腹部损伤及合并其他损伤有关。v3、潜在并发症、潜在并发症 失血性休克，腹腔感染，多失血性休克，腹腔感染，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等。器官功能障碍综合征，消化道瘘等。83护理措施护理措施v（一）急救护理（一）急救护理v对危机伤情要首先采取果断迅速地处理对危机伤情要首先采取果断迅速地处理v休克休克 建立静脉通道，输液
32、、输血建立静脉通道，输液、输血v开放性腹部损伤开放性腹部损伤 处理伤口，包扎处理伤口，包扎固定固定v肠管脱出肠管脱出 切勿现场还纳，可用消毒、切勿现场还纳，可用消毒、清洁碗具保护后包扎清洁碗具保护后包扎84v（二）非手术治疗护理（二）非手术治疗护理v1、病情观察、病情观察v要求：要求：v每每1530min测测生命体征生命体征，注意有无休克表，注意有无休克表现现v每每30min巡视巡视1次次腹部腹部症状、体征的变化症状、体征的变化v每每1h查查1次次血常规血常规v根据病情发展变化，可重复进行根据病情发展变化，可重复进行B型超声型超声检查、腹腔穿刺或腹腔灌洗。检查、腹腔穿刺或腹腔灌洗。85v有下列
33、任何一种情况出现，都应考虑有下列任何一种情况出现，都应考虑腹内器腹内器官损伤。官损伤。v早起发生早起发生休克休克，或全身情况有恶化趋势；，或全身情况有恶化趋势；持续性或进行性加重的持续性或进行性加重的腹痛腹痛，伴恶心呕吐；，伴恶心呕吐；腹胀腹胀逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；有有腹膜刺激征腹膜刺激征，呈扩散趋势，呈扩散趋势86v有有气腹气腹表现（表现（X线检查有膈下游离气体或线检查有膈下游离气体或肝浊音界缩小），或出现移动性浊音；肝浊音界缩小），或出现移动性浊音；v有呕血、便血、血尿等，或胃肠减压抽出有呕血、便血、血尿等，或胃肠减压抽出血性液体；血性液体；v血常
34、规血常规红细胞计数进行性降低；红细胞计数进行性降低；v直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有明显直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有明显阳性发现。阳性发现。87v 中空性器官破裂中空性器官破裂 实质性气管破裂实质性气管破裂 v临床特征临床特征 以急性腹膜炎为主以急性腹膜炎为主 以急性内出血为主以急性内出血为主v腹部叩诊腹部叩诊 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失 移动性浊音移动性浊音v血常规血常规 白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞 红细胞计数减少红细胞计数减少v 计数增多计数增多 血红蛋白值下降血红蛋白值下降vX线、线、B型超声型超声 腹腔内积气腹腔内积气 腹腔积液、肝、脾腹腔积液、肝、脾v 破裂
35、征象破裂征象v腹腔穿刺腹腔穿刺 浑浊液体、胃内容物浑浊液体、胃内容物 不凝固血不凝固血88v2、心理护理、心理护理v关心、体贴和同情病人，注意沟通。关心、体贴和同情病人，注意沟通。v3、卧床与体位、卧床与体位v绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可下宜取半卧位可下宜取半卧位89v4、注意问题注意问题v腹腔内损伤未排除前必须腹腔内损伤未排除前必须禁饮食禁饮食，禁忌灌禁忌灌肠；肠；v诊断未明前诊断未明前禁用禁用吗啡、哌替啶等吗啡、哌替啶等镇痛药镇痛药；尽早输液和使用足量抗生素；尽早输液和使用足量抗生素；v一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术一旦决定手术，应及
36、时完成腹部急症手术前准备。前准备。90v（三）手术前护理（三）手术前护理v对腹腔内器官损伤病人，原则上采用对腹腔内器官损伤病人，原则上采用急性化急性化脓性腹膜炎手术前护理措施脓性腹膜炎手术前护理措施，但以下几点需，但以下几点需要特别注意：要特别注意：91v1、对多发性损伤病人，手术前应做好妥善处、对多发性损伤病人，手术前应做好妥善处理。理。v2、对肝、脾破裂破裂及失血性休克者，应边、对肝、脾破裂破裂及失血性休克者，应边抗休克边手术抗休克边手术，不可等待休克好转后手术。，不可等待休克好转后手术。v3、遵医嘱及时静脉滴注抗生素和甲硝唑，开、遵医嘱及时静脉滴注抗生素和甲硝唑，开放性损伤病人及时注射放
37、性损伤病人及时注射TAT。92v4、已确定、已确定腹部内脏损伤腹部内脏损伤者，手术前者，手术前插置胃管插置胃管行胃肠减压。行胃肠减压。v5、腹部内脏损伤严重而合并休克，或下腹部、腹部内脏损伤严重而合并休克，或下腹部器官损伤，手术前应器官损伤，手术前应留置尿管留置尿管。v6、腹腔内、腹腔内大出血大出血者，做好者，做好自体输血自体输血的准备的准备v但开放性穿透性腹部损伤、腹部中空性器官但开放性穿透性腹部损伤、腹部中空性器官损伤、腹部损伤损伤、腹部损伤超过超过8小时者，均不可自体输小时者，均不可自体输血。血。93v（四）手术后护理（四）手术后护理v1、严密观察手术后病情变化、严密观察手术后病情变化v
38、2、必须保持输液输血通畅。、必须保持输液输血通畅。v3、遵医嘱继续滴注抗生素。、遵医嘱继续滴注抗生素。v4、肝、肾损伤病人，要采取保护措施。、肝、肾损伤病人，要采取保护措施。v5、护理多发性复杂性损伤病人，如果相关护、护理多发性复杂性损伤病人，如果相关护理措施矛盾，应首先考虑主要问题的处理。理措施矛盾，应首先考虑主要问题的处理。94v（五）健康指导（五）健康指导v宣传劳动保护、安全生产、安全行车、遵宣传劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则的知识，避免以外的损伤。守交通规则的知识，避免以外的损伤。v腹部损伤者，无论轻重，应及时在医院就腹部损伤者，无论轻重，应及时在医院就诊，以免贻误诊治。诊
39、，以免贻误诊治。v出院后注意适当休息和身体锻炼，增加营出院后注意适当休息和身体锻炼，增加营养，促进康复。养，促进康复。95小结v1、腹部损伤病人的身体状况、腹部损伤病人的身体状况.v2、腹部损伤病人的急救护理及术前、术后护、腹部损伤病人的急救护理及术前、术后护理措施。理措施。96巩固练习v1、腹腔内实质性器官损伤最可靠的依据是（）、腹腔内实质性器官损伤最可靠的依据是（）vA.腹式呼吸消失腹式呼吸消失 B.腹肌紧张腹肌紧张vC.肝浊音界缩小肝浊音界缩小 D.移动性浊音阳性移动性浊音阳性vE.腹穿抽出不凝固血液腹穿抽出不凝固血液97巩固练习v2、腹部实质性器官破裂最主要的临床表现（）、腹部实质性器
40、官破裂最主要的临床表现（）vA.肠麻痹肠麻痹 B.胃肠道症状胃肠道症状 C.全身感染症状全身感染症状vD.内出血征象内出血征象 E.腹膜刺激征腹膜刺激征980399EIUSMOD知识目标知识目标掌握胃肠减压的原理、掌握胃肠减压的原理、适应症及作用、基本装适应症及作用、基本装置、护理要点置、护理要点。能力目标能力目标熟练掌握胃肠减压的操作熟练掌握胃肠减压的操作技术。技术。情感目标情感目标培养学生在护理中对病人培养学生在护理中对病人的同情、尊重、关心，获的同情、尊重、关心，获得病人的信任。得病人的信任。教学目标教学目标100教学重点、难点教学重点、难点教学重点教学重点教学难点教学难点02胃肠减压的
41、护理要点胃肠减压的护理要点胃肠减压适应症的判断胃肠减压适应症的判断101导入导入102v（一）（一）v通过置入胃腔内或肠腔内的引流胶管，利用通过置入胃腔内或肠腔内的引流胶管，利用负压吸引负压吸引原理，吸出胃肠道内容物，以降低原理，吸出胃肠道内容物，以降低胃肠道内压力。胃肠道内压力。103v（二）适应症及作用（二）适应症及作用v1、肠梗阻、急性胃扩张肠梗阻、急性胃扩张病人病人 减低减低胃肠道内压力，改善胃肠壁的血液循环。胃肠道内压力，改善胃肠壁的血液循环。v2、胃肠道穿孔或破裂的病人胃肠道穿孔或破裂的病人 减少减少胃肠道内容物漏入腹腔，有效控制病情的严胃肠道内容物漏入腹腔，有效控制病情的严重程度
42、。重程度。104v3、食管、胃、肠道手术病人食管、胃、肠道手术病人 便于便于手术操作，利于消化道吻合口的愈合，降低手术操作，利于消化道吻合口的愈合，降低消化道瘘形成的危险。消化道瘘形成的危险。v4、用于、用于肝、胆、脾、胰等上腹部手术肝、胆、脾、胰等上腹部手术的病人，的病人，减轻手术中胃肠胀气，利于手术操作，提高减轻手术中胃肠胀气，利于手术操作，提高手术过程的安全性。手术过程的安全性。105v5、用于各种剖腹手术后，缓解肠麻痹引起的、用于各种剖腹手术后，缓解肠麻痹引起的腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。106v（三）胃肠减压装置（三）胃肠减压装置v基本结构：基本结构：v吸引导
43、管、负压产生装置、引流液收集瓶吸引导管、负压产生装置、引流液收集瓶（袋）（袋）107v（四）护理要点（四）护理要点v1、向病人解释操作目的，以取得合作。、向病人解释操作目的，以取得合作。v2、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。各管道连接是否正确。v3、插胃管并妥善固定，避免移位或脱出。、插胃管并妥善固定，避免移位或脱出。108v4、胃肠减压期间的护理、胃肠减压期间的护理v（1）持续负压吸引持续负压吸引：维持有效负压在：维持有效负压在-6.6kPa（-49.5mmHg）。）。v（2）保持引流通畅保持引流通畅：v定时挤捏引流管；为防止堵塞
44、，每定时挤捏引流管；为防止堵塞，每4小时用生小时用生理盐水冲洗胃管理盐水冲洗胃管1次。次。109v（3）引流瓶（袋）及引流接管应）引流瓶（袋）及引流接管应每日更换一每日更换一次次。v（4）观察、记录引流液的量和性质观察、记录引流液的量和性质。v（5）胃肠减压期间禁饮食胃肠减压期间禁饮食。v（6）加强口腔护理加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道，预防口腔感染和呼吸道感染。感染。110v5、拔管指征和方法。、拔管指征和方法。v指征：指征：病情好转，腹胀消失，肠蠕动（肠鸣病情好转，腹胀消失，肠蠕动（肠鸣音）恢复，肛门排气后即可停止胃肠减压音）恢复，肛门排气后即可停止胃肠减压。v其中，其中，肛门排气肛门
45、排气是一般手术后停止胃肠减压是一般手术后停止胃肠减压的绝对指征。的绝对指征。111v方法：方法：v先将吸引装置与胃管分离；先将吸引装置与胃管分离；v捏紧胃管末端，嘱病人吸气后屏气；捏紧胃管末端，嘱病人吸气后屏气；v缓慢外拉胃管，估计管头近咽喉部时，迅速缓慢外拉胃管，估计管头近咽喉部时，迅速拔出胃管，以免胃管内残液被误吸。拔出胃管，以免胃管内残液被误吸。112v6、清洁鼻腔，整理用物，妥善处理胃肠减压、清洁鼻腔，整理用物，妥善处理胃肠减压装置。装置。113小结v胃肠减压胃肠减压v原理原理v适应症及作用适应症及作用v基本装置基本装置v护理要点护理要点114巩固练习巩固练习v1、停止胃肠减压最主要的
46、指征是什么（）、停止胃肠减压最主要的指征是什么（）A.肛门排气肛门排气 B.复张减轻复张减轻 C.腹痛消失腹痛消失 D.胃肠减压胃肠减压3日以上日以上 E.肠鸣音开始恢复肠鸣音开始恢复 答案：答案：A115巩固练习巩固练习v2、病人女性，、病人女性，47岁。胃大部切除术后岁。胃大部切除术后1天，天，发现胃肠减压管内有堵塞，最有效的处理方发现胃肠减压管内有堵塞，最有效的处理方法是什么？留置胃管期间如何护理？何时可法是什么？留置胃管期间如何护理？何时可拔除胃管？拔除胃管？116本章小结本章小结v2、腹部损伤病人的身体状况、急救护理术前、腹部损伤病人的身体状况、急救护理术前、术后护理措施术后护理措施v3、胃肠减压、原理、适应症及作用、基本装、胃肠减压、原理、适应症及作用、基本装置及护理要点置及护理要点117118
