1、此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！正常呼吸的实施必备条件:1、完整的而扩张良好的胸廓，2、健全的呼吸肌，3、富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环，4、畅通的气道，5、调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统。任何一个环节的异常都可以导致通气或换气的功能障碍。1、呼吸肌隔肌、肋间肌及腹肌隔肌：呼吸过程中2/3的气量是由横隔的作用进出肺，肋间肌：肋间外肌助吸气运动，肋间内肌助呼气运动，对呼气起着重要的辅助作用，辅助呼吸肌：斜方肌，胸锁乳突肌，腹肌：腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌及腹直肌，肌电图显示：在平静呼吸或轻度用力呼吸时，腹肌不参与
2、，只有深度呼吸时才增添辅助呼气作用。腹式 胸式 低肺容量时，横隔的作用是扩张胸腔，而高肺容量时，则压缩胸腔。肺高度膨胀时，隔肌及肋间肌作用优势下降，而胸锁乳突肌的作用相对增加，横隔的直线位移引起的肺容量变化大约为总变化的2/3.呼吸功能评定：此表可用于评价呼吸系统疾病患者的肺功能，并指导患者日常生活活动和康复治疗，此方法已用数十年，目前仍有其应用价值。一、呼吸困难分级 1 级 正常 2-级 轻度 能上楼梯从第1层到第5层 2 级 轻度 能上楼梯从第1层到第4层 2+级 轻度 能上楼梯从第1层到第3层 3 级 中度 按自己的速度不休息能走1Km 3 级 中度 按自己的速度不休息能走500m 3+
3、级 中度 按自己的速度不休息能走200m 4-级 重度 走走歇歇能走200m 4 级 重度 走走歇歇能走100m 4+级 重度 走走歇歇能走50m 5级 极重度 起床、做身边事就感到呼吸困难5 级 极重度 卧床、做身边事就感到呼吸困难5+级 极重度 卧床、说话也感到呼吸困难(一)肺容积 指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变化，包括 潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量为基础肺容积。深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量称为基础肺活量，除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外，其余指标可用肺量计直接测定。1、潮气量（TC）为一次平静呼吸，进出肺内的气量。正常成人500mL。2、深吸气量（）为平
4、静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量，即潮气量加补吸气容积。应占肺活量的2/3，约为补呼气量的2倍，是肺活量的主要组成部分，男2600ml,女1900ml.3、补呼气量（ERV）平静呼吸末再用力呼气所呼出的气量，男910ml 女560ml.4、肺活量（VC）即潮气量、补吸气量和补呼气量之和，男3470ml 女2440ml。5、功能残气量（FRC）及残气量（RV）平静呼气后和最大深呼气后残留于肺内的气量，均不能用肺量计直接测得，(二)通气功能1、每分钟通气量 （VE）2、最大通气量（MVV）3、用力肺活量（FVC）4、肺泡通气量（VA）1、摄氧量（VO2）又称耗氧量、吸氧量，是机体所摄取或消耗的氧量
5、，是反映机体能量消耗和运动强度的指标，也反映机体摄取、利用氧的能力。2、最大摄氧量（VO2max）又称最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量，是综合反映肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标。3、代谢当量（MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标，健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/kg.min,4、无氧域（AT）是指人体在逐级递增负荷运动中有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢功能的临界点，此时血乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加。AT是测定有氧代谢能力的重要指标，AT越高，机体的
6、有氧供能能力越强，一般值相当于一般人心率在140150/分或最大摄氧量的50%-60%时的运动强度，如果主要训练有氧耐力，则运动强度应在AT以下，此时内环境稳定，循环系统负荷较轻，对中老年人及心血管疾病患者较安全。如果主要训练集体的无氧耐力，则运动强度应在AT之上，通常采用有创的乳酸无氧阈（乳酸阈）和无创的通气无氧阈（通气阈）测定法。5、氧脉搏 氧摄取量和心率之比值称为氧脉搏，其代表体内氧运输效率，即每次心搏所能输送的氧量，在一定意义上反映了每搏心排出量的大小，氧脉搏减小表明心脏贮备功能下降，心排出量的增加主要靠心率代偿。6、氧通气当量 是消耗1L摄氧量所需要的通气量，是确定无氧阈的最敏感指标
7、，7、呼吸储备（BR）为最大通气量与最大运动通气量差的绝对值或最大运动量占最大通气量的百分比表示。正常的呼吸储备功能15L/min.COPD患者BR减少。8、呼吸商（RQ）为每分钟二氧化碳排出量与每分钟耗氧量之比。其反映体内能量产生的来源（有氧供能或无氧供能）和酸碱平衡状况，有氧功能为主转为无氧功能为主时及代谢性酸中毒时RQ明显增高。1、定义 以训练腹式呼吸、强调膈肌运动为主的训练方法。以改善异常 呼吸模式，有效减少辅助呼吸肌的使用，达到改善呼吸效率，降低呼吸能耗的目的。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：脊髓损伤，慢支肺气肿或阻塞性肺疾病，严重的脊柱侧凸或后凸导致的呼吸功能障碍等。（中枢神经损
8、伤、外周神经损伤，格蕾巴利综合症，）（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。（1）一般方法：患者仰卧位或坐位（前倾倚靠位）。腹部放松，经鼻缓慢 深吸气，隆起腹部；呼气时缩唇将气缓慢吹出，同时收缩腹肌，促进横膈上抬。吸气与呼气的时间比约为1：2，刚开始练习时，一次练习12分钟，逐渐增加至每次 1015 分钟，每日锻炼两次。视频一般方法呼吸训练.MOV 仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。视频抬臀呼气
9、法.MOV 坐位，蜡烛的火苗与口同高，然后缩嘴用腹式呼吸的方法 吹火苗，以火焰倾斜而不熄灭为宜。（1）训练环境安静，避免患者受到过多干扰。（2）教会患者放松的技巧，特别是吸气辅助肌的放松。（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）肺部疾病的康复治疗原则是持之以恒、循序渐进、因人而异。（5）逐步增加运动量，量力而行，以不引起明显疲劳感为度，否则可能诱发或加重肺部疾病的发作。1、定义 在呼气时施加阻力的呼吸训练方法。以适当增加气道阻力，减轻或防止病变部位小气道在呼气时过早闭合，从而达到改善通气和换气，减少肺内残气量的目的。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：慢性阻塞性肺疾病（慢性
10、支气管炎、肺气肿、哮喘和囊性纤维症）、脊髓损伤等。（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤 可以采用缩唇呼气、吹瓶呼吸和发音呼吸等。这里 以缩唇呼气为例，介绍操作方法与步骤：训练时，让患者处于舒适放松体位，闭嘴经鼻深吸气，呼气时将口收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，吸气与呼气的比为1：2；呼气时缩唇大小由患者自行选择调整，不要过大或过 小；通常有很多呼吸困难的患者用此方法可改善气促，在大多数情况下，患者掌握腹式呼吸后，可不再使用缩唇呼气方式。见下图
11、吹瓶呼吸吹瓶呼吸缩唇呼气缩唇呼气 （1）训练环境安静，避免患者受到过多的干扰。（2）让患者穿宽松的衣物,采取舒适放松的体位,（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）肺部疾病的康复治疗原则是持之以恒、循序渐进、因人而异。（5）逐步增加运动量,量力而行,以不引起明显疲劳感为度,否则可能诱 发或加重肺部疾病的发作.（6）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、太 极拳等，以增强体质，减少疾病发作次数及减轻发作程度。另外，患者还要注 意在营养、心理状态和生活习惯（如戒烟）等方面做出相应的调整。1、定义 胸式深呼吸训练，目的是增加肺容量，使胸腔充分扩张。2、适应证
12、与禁忌证 （1）适应证：脊髓损伤，慢支肺气肿或阻塞性肺疾病，严重的脊柱侧凸或 后凸导致的呼吸功能障碍等。（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病 情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。训练时，患者处于放松体位，然后经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒钟，以便有足够的时间进行气体交换，并使部分塌 陷的肺泡有机会重新扩张；然后经口腔将气体缓慢呼出，可以配合缩唇呼吸技 术，使气体充分排出。5、注意事项 训练时要注意避免过度耸肩，余参考抗阻呼气训练。1、定义 针对肺的某些区域可能出现的换气不足，对肺部特定区域进行的扩
13、张训练。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：手术后及其他原因引起的肺不张或胸壁纤化。（2）禁忌证：参考腹式呼吸训练。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤 治疗师或患者把手放于需加强呼吸训练的部位，嘱患者深呼吸，吸气时治疗师在胸部局部施加压力。视频 腹部抗阻.MOV 胸腔抗阻.MOV（1）训练环境安静，避免患者受到过多的干扰。（2）患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。（3）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的有氧训练，如散步、登阶、太极拳等，还要注意改善营养和改变生活习惯（如戒烟）等。1、定义 通过体位引流，胸部叩击、震颤及咳嗽训练促进患者肺部痰液排出的方法。2、适应证与禁忌证 （1）适
14、应证：肺部痰液排出不畅者。（2）禁忌证：临床病情不稳定，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷等。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤 （1）体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。引流频率视分泌物多少而定，痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间 510分钟，如有数个部位，则总时间不超过3045分钟，以免疲劳。（2）胸部叩击与震颤：有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在
15、引流部位胸壁上轮流轻叩3045 秒，患者可自由呼吸。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续 35 次，再作叩击，如此重复 23 次，再嘱患者咳嗽以排痰。（3）咳嗽训练（清嗓）正确步骤为：深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布，关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压，声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。5、注意事项 胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者 或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位而难以排出。1、定义 为改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难而进行的呼吸训
16、练方法。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：呼吸肌力量及耐力弱者。（2）禁忌证：临床病情不稳定，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷等。3、设备与用具 抗阻呼吸器，沙袋。（1）增强吸气肌：用抗阻呼吸器（具有不同直径的内管来调节阻力）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习 35 分钟，一天 35 次，以后增加至 2030 分钟。（2）增强腹肌：患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始时 1.52.5kg，以后可逐步增至510kg，每次练习 5分钟；也可仰卧位反复进行两下 肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。视频 沙袋抗阻.MOV 屈髋屈膝.MOV（1）训练环境安静，
17、避免患者受到过多的干扰。（2）患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）持之以恒、循序渐进。运动量要因人而异、逐步增加，以不引起明显 疲劳感为度。（5）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、太极拳等，注意营养，戒烟。一、基本概念1、平衡：是指人体所处的一种稳定状态，以及不论处在何种位置、运动，或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力，即当人体重心垂线偏离稳定的支撑面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支撑面内，这种能力就称为平衡能力：2、维持平衡功能的因素 （1）人体具有保持身体位置安定的能
18、力即稳定力，在身体最小的摆动下身体能保持姿势。（2）在随意运动中能调整姿势。（3）能安全有效地对外来干扰做出反应，保持动态稳定性。支持面：指人体在各种体位下（站、坐、卧、行走）所依靠的表面，即接触面。支持面不稳定、面积大小、质地均影响平衡，当支持面面积减小、质地柔软、表面不规整等情况时，身体稳定性下降。相反身体稳定性增强。稳定极限（LOS limit of stabilitiy）：指人站立时人体能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一，在这个极限范围内，平衡不被破坏，人体重心能够安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持防止跌倒。支持面不稳定、面积大小、质地均影响LOS,正常人双足分开站在平
19、整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭圆形。前后方向的最大摆动角度约为12.5，左右方向16，当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏，如不及时跨出一步或多步就会跌倒。3、平衡的种类（1）静态平衡 一级平衡 指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时保持某一静态姿势，自身能控制及调整身体平衡的能力，主要是依赖肌肉等长收缩及关节两侧肌肉协同收缩来完成。卧、坐、站。（2）自我动态平衡 二级平衡 指在无外力作用下，身体的原有平衡被破坏后，人体需要不断地调整自己的姿势来维持新的平衡的能力，主要是依赖肌肉等张收缩来完成，卧、坐、站位。（3）他人动态平衡 三级平衡 指在外力作用下，身体
20、的原有平衡被破坏后，人体需要不断地调整自己的姿势来维持新的平衡的能力，主要是依赖肌肉等张收缩来完成，卧、坐、站位。4、支撑面、重心与平衡的关系 支撑面的改变直接影响着维持平衡的能力，支撑面大、重心降低、体位稳定性好，则容易维持平衡；相反，随着支撑面的变小，重心提高，体位稳定性好，则不容易维持平衡。二、平衡的生理学机制 人体能够在各种情况下（包括来自本身和外界的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。（一）躯体感觉系统1、躯体感觉系统通过皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、
21、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。2、在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置;分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。3、研究结果表明，正常人面部向前站立在固定的支持面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，此时身体的姿势控制主要依赖躯体感觉系统，即使去除了视觉信息输入（闭目），人体重心摆动也无明显增加。当足底皮肤和下肢本体感觉完全消失时，人体失去感受支持面情况的
22、能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，闭目站立时身体倾斜、摇晃，容易跌倒。双腿截肢安装假肢的患者的平衡与姿势控制能力与截肢平面密切相关。由于大腿截肢患者的踝关节和膝关节本体感觉输入均丧失，大腿截肢患者站立时平衡控制能力明显低于小腿截肢患者。(二)视觉系统 通过视觉的输入，能够看见某一物体在特定环境中的位置，判断自身与物体之间的距离，同时判断物体是运动还是静止的，视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。因此视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部相对于环境的视空间定位，当环境处于动态之中时，由于视觉输入受到干扰而使人体产生错误的
23、反应，有时视觉信息影响站立时身体的稳定性，当躯体感受受到干扰或破坏时，视觉系统发挥重要作用，它通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复直立位，从而获得新的平衡。如果去除视觉输入如闭眼站立，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降，再如：复视，斜视等（三）前庭系统 头部的运动刺前庭系统中的两类感受器：1、半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹、半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹脊为运动位置感受器，感受头部在三维空间中旋脊为运动位置感受器，感受头部在三维空间中旋转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激。转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激。2、前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感
24、受头在静、前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激。激。前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激激.无论体位如何改变，都要通过头的调整反映无论体位如何改变，都要通过头的调整反映改变颈部肌肉张力老保持头的直立位置是椭圆囊改变颈部肌肉张力老保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊版的主要功能。斑和球囊版的主要功能。通过测知头部的位置及运动，使身体各部随通过测知头部的位置及运动，使身体各部随头作适当调整和
25、协调运动从而保持身体的平衡。头作适当调整和协调运动从而保持身体的平衡。在躯体感觉和视觉系统正常输入的情况下前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要.(四四)骨骼肌协同运动模式骨骼肌协同运动模式 多个肌群在一起工作所产生的合作性动作被称多个肌群在一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作（为协同动作（synergy）。）。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。式进行。正常的协调性运动就是将多种不同的协同动作正常的协调性运动就是将多种不同的协同动作组织和编排
26、在一起的结果。组织和编排在一起的结果。姿势协同动作通过下肢和躯干肌肉以固定的组姿势协同动作通过下肢和躯干肌肉以固定的组合、固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式从合、固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式从而达到保护站立平衡的目的。而达到保护站立平衡的目的。姿势协同动作通过三种对策来对付外力或支持姿势协同动作通过三种对策来对付外力或支持面的变化以维护站立平衡，包括踝关节动作模式、面的变化以维护站立平衡，包括踝关节动作模式、髋关节协同动作模式及跨步动作模式。髋关节协同动作模式及跨步动作模式。1、踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进、踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟
27、摆运动。行前后转动或摆动，类似钟摆运动。当一个人站立在一块地毯上，脚下的地毯突然当一个人站立在一块地毯上，脚下的地毯突然被向前或者向后轻轻地拽了一下时，都会引起身体被向前或者向后轻轻地拽了一下时，都会引起身体向后或者向前的摆动。向后或者向前的摆动。当脚下的地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而当脚下的地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而向后倾斜时，胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次向后倾斜时，胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。收缩以阻止身体进一步向后倾斜。为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、腘绳肌以为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、腘绳肌以及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体进一步向后倾
28、及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体进一步向后倾斜。斜。对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群做出对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群做出相应的反应，其兴奋收缩的顺序由远端至近端。相应的反应，其兴奋收缩的顺序由远端至近端。站立时的姿势晃动或摆动及体现踝关节协同运站立时的姿势晃动或摆动及体现踝关节协同运动。动。身体摆动身体摆动支持面干扰支持面干扰a 踝关节对策踝关节对策竖脊肌腘绳肌腓肠肌腹肌股四头肌胫前肌图图132 纠正平衡干扰的几种对策纠正平衡干扰的几种对策 2、髋关节动作模式是通过髋关节屈伸来调整身、髋关节动作模式是通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。体重心和保持平衡。一个非体操运动员站在平衡
29、木上，狭窄的平衡一个非体操运动员站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积，即双脚底不能与木不能为其提供有效的支持面积，即双脚底不能与平衡木完全接触。平衡木完全接触。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。身体摆动幅度增大。为了减少身体的摆动使重心重新回到双脚范围为了减少身体的摆动使重心重新回到双脚范围内，不同组合的肌群开始兴奋收缩，兴奋顺序自近内，不同组合的肌群开始兴奋收缩，兴奋顺序自近端至远端。端至远端。为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌依次为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌依次收缩；对抗向后的摆动，脊柱旁肌群和腘绳肌
30、依次收缩；对抗向后的摆动，脊柱旁肌群和腘绳肌依次收缩。收缩。身体摆动支持面干扰支持面干扰 b 髋关节对策髋关节对策竖脊肌腘绳肌腹肌股四头肌 3、跨步动作模式是通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。对于正常人而言，平衡干扰较小且站立支持面适宜时，踝关节协同动作模式是保持站立平衡的主要对策；当站立者身体重心受到了很大干扰且这种干扰已经超出踝关节协同动作模式控制的范围，或支持面过小而无法诱发踝关节协同动作时，通常会采用髋关节协同动作模式来进行对抗。如果重心偏移过远，即身体倾斜达到如果重心偏移过远，即身体倾斜达到稳定极限时常常采用跨步对策，需要站立稳定极限时常常采
31、用跨步对策，需要站立着向前进一步或向后退一步以建立新的平着向前进一步或向后退一步以建立新的平衡。衡。当身体重心达到稳定极限时，为了防当身体重心达到稳定极限时，为了防止跌倒或失去平衡，上肢、头和躯干运动止跌倒或失去平衡，上肢、头和躯干运动也加入进来而出现平衡反应。也加入进来而出现平衡反应。姿势协同动作及各种平衡反应受经验、姿势协同动作及各种平衡反应受经验、特定的感觉输入、特定的干扰刺激以及身特定的感觉输入、特定的干扰刺激以及身体在失平衡时的体位等因素影响。体在失平衡时的体位等因素影响。身体摆动支持面干扰支持面干扰 c 跨步对策跨步对策跨步反应 姿势控制中的预备性活动姿势控制中的预备性活动（前馈机
32、制前馈机制）在许多不稳定的随意运动开始之前，身体事在许多不稳定的随意运动开始之前，身体事物某些部位就已经预先出现肌肉的收缩活动和体物某些部位就已经预先出现肌肉的收缩活动和体重的转移。这一现象被称为预备性姿势调整重的转移。这一现象被称为预备性姿势调整（anticipatory postural adjustments）活动。）活动。预备性姿势调整预备性姿势调整在快速协同运动中保持平衡在快速协同运动中保持平衡是非常重要的。是非常重要的。当患者不能进行预备性姿势调整或转移时，当患者不能进行预备性姿势调整或转移时，也就不能进行有目的的随意运动。也就不能进行有目的的随意运动。中枢神经系统的整合作用中枢神
33、经系统的整合作用 当体位或姿势变化时，为了判断当体位或姿势变化时，为了判断COG的的准确位置和支持面状况，中枢神经系统根据三准确位置和支持面状况，中枢神经系统根据三种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择出那些提供准确定位信息的感突的，从而选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。觉输入，放弃错误的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过程被称这个选择与综合正确感觉信息的过程被称为为感觉组织感觉组织（sensory organization）。）
34、。一般来说，在支持面和环境稳定的情一般来说，在支持面和环境稳定的情况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿势；势；如果支持面被破坏，视觉就成为主要如果支持面被破坏，视觉就成为主要感觉输入；如果支持面和视觉均被干扰或感觉输入；如果支持面和视觉均被干扰或发生冲突，前庭输入成为中枢神经系统判发生冲突，前庭输入成为中枢神经系统判断感觉信息的主要来源。断感觉信息的主要来源。因此，作出何种平衡反应是根据当时因此，作出何种平衡反应是根据当时的具体情况、具体环境而定并有特定的感的具体情况、具体环境而定并有特定的感觉输入引发。觉输入引发。当出现视觉干扰、支持面不稳定或感觉信息发生
35、冲突等任何单一情况时，由于仍然存在其他感觉信息输入使平衡仍得以保持。但是，如果两个感觉系统同时出现问题则平衡控制将受到影响。一但中枢神经系统作出正确的决定，相应的肌群就会协调参与以应对姿势变化，调整身体重心回到原范围内或重新建立新的平衡。确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍。确定障碍的水平或程度。寻找和确定平衡障碍的发生原因。指导制定康复治疗计划。监测平衡功能障碍的治疗（手术、药物）和康复训练的疗效。跌倒风险的预测。老年人的平衡功能由于生理功能的退行性改变而下降，容易出现跌倒的情况。通过对老年人进行平衡功能的跟踪监测，有助于及早发现障碍、对可能发生的危险情况进行预测并及时采取有效的预
36、防措施。运动员、飞行员及宇航员是对身体平衡功能有着特殊要求的执业，平衡功能评定也是特殊职业选拔的重要步骤。（一）适应症 中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤，椎-基底动脉供血不足引起的眩晕等。前庭功能损害。肌肉骨骼系统功能疾病或损伤：下肢骨折及骨关节疾患、骨质疏松症、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈椎与腰椎损伤以及各种运动性损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。严重的心肺疾患 下肢骨折未愈合三、平衡评定方法1、观察法（1）在静止状态下能否保持平衡。例如、睁、闭眼坐，睁、闭眼站立（即Rombergs征），双足并拢站，足跟对足尖站，单足交替站
37、立等。2、量表法 属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、MAS平衡测试和Semans平衡障碍分级等。3、平衡仪测试法 （1）静态平衡测试 在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体质心平衡状态,（2）动态平衡测试站位、坐位、动态、静态、本体感觉测试训练，1、定义 通过非器械训练的方法对需要平衡训练的患者进行的训练。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要进行平衡训练的患者。（2）禁忌证：骨折、关节脱位未愈者，严重认知损害，严重疼痛或肌力、肌张力异常
38、而不能维持平衡者。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤(1)坐位平衡训练：1）I 级平衡：在无外力和身体移动的前提下保持坐姿稳定；2）II 级平衡：患者独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及 旋转运动，并保持坐位平衡；3）III级平衡：患者抵抗外力保持身体平衡，如患者双手胸前抱肘，治疗 者从不同方向推患者以诱发头部及躯干向正中线的调正反应。（2）立位平衡训练：1）I 级平衡：在无外力和身体移动的前提下保持站立稳定，开始时两足分开站立，逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度；2）II级平衡：患者在站立姿势下独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡
39、。开始时治疗师双手固定患者髋部协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到患者独立完成动作；3）III级平衡：在站立姿势下抵抗外力并保持身体平衡。患者可以借助于平衡板或在站立位完成作业训练等。(3)增强前庭功能训练：患者双足并拢（必要时双手或单手扶墙保持平衡）,左右转头；随后单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并保持平衡。患者练习在行走过程中转头。患者双足分立，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离 使支持面变窄，同时，上肢前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前。在进行这一训练时，双眼先断续闭拢，然后闭眼且时间逐渐延长。（4）踝调节训练：患者自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋
40、、屈膝；分别在睁眼和闭眼时患侧下肢单腿平地站立 30 秒;睁眼和闭眼时患侧下肢单腿枕头上站立；也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）。（5）髋调节训练：单腿站立平衡;单腿站立同时头部旋转;单腿站立同时上肢完成矢状面、额面和水平面运动；单腿站立，上肢、头部和眼同时运动;单腿站立，躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧内踝）；单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面,以增加练习难度.还可以采用踝矫形器限制踝的运动。如需加大难度，可采取在窄条上站立，足跟/足趾站立或改良的单腿站立
41、等，应用髋策略稳定的各种平衡训练练习。5、注意事项 （1）训练顺序：由易到难。支撑面从稳定到不稳定，逐步缩减支撑面积;训练体位从卧位、坐位到立位，逐渐提高重心；动作从简单到复杂，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动；从睁眼训练过渡到闭眼训练。（2）训练强度：由低到高。训练时间开始较短，逐渐延长，并根据患者的疲劳程度调节。训练频度由少到多。（3）从静态平衡训练到动态平衡训练：从静态平衡（I级平衡）开始，逐渐过渡到自动动态平衡（II级平衡）、他动动态平衡（III 级平衡）。1、定义 借助于平衡板和球等简易设备训练动态平衡。2、适应证与禁忌证 同无器械训练。3、设备与用具 体操垫、治疗球、泡沫
42、筒、坐椅、治疗台、平行杠、平衡板、体重秤、镜子、滑板、踩踏板。4、操作方法与步骤 （1）硬地板-软垫训练：患者先站立于硬地板上，逐渐过渡到薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。（2）平衡板训练：治疗师与患者均立于平衡板上，治疗师双足缓慢地摇动平衡板，双手调整患者的立位姿势，诱发患者头部及躯干向中线的调正反应以及一侧上肢外展的调正反应。(3)球、棒或滚桶训练：治疗师与患者面对面站立抓握体操棒，患者先用健侧下肢支撑体重，患足置于球或滚筒上，治疗师用脚将球或滚筒前后滚动,患者下肢随着滚动完成下肢的屈伸运动；随后患侧下肢站立，健足踏于球上完成类似动作。5、注意事项 同无器械平衡训练。1、定义 采用平衡训练仪训
43、练平衡功能。2、适应证与禁忌证 同无器械平衡训练。3、设备与用具 平衡训练仪。4、操作方法与步骤 患者站在平衡仪平台上，按平衡仪屏幕上各种图形要求完成重心的调整。图形的设计可根据患者的年龄、平衡水平，采用数字、图案、彩色图标等。5、注意事项 （1）平衡训练前，患者先学会放松，减少紧张或恐惧心理。（2）加强安全措施，患者穿软底、平跟、合脚的鞋。（3）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练 四、协调运动障碍的评定 人体保持一定的姿势从事随意运动的要素包括：肌力、肌肉耐力、全身耐力和协调性以及运动的控制。只有正常的神经肌肉功能，才能使运动平稳、协调地进行。为了能够针对协调运动障碍
44、者的不同情况制定出个体化的康复训练计划，对患者的协调运动功能状况进行评定成为物理治疗室和作业治疗师的重要工作内容。（一）协调运动 是指在中枢神经的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平滑、准确、有控制的运动。其特点是以适当的速度、距离、方向、节奏和力量进行运动。协调运动主要分两大类:大肌群参与的身体姿势保持、平衡等粗大动作（如翻身、坐、站、行走）和小肌群实施的精细动作（如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等）。（二）精细运动的协调性与灵巧性 是指在中枢神经系统的控制下，一组或几组小肌群共同进行平稳、准确而协调的随意运动。灵巧性通常用来指上肢末端即手的精细运动协调性
45、。如操作物品的速度、移动物品时的准确性，抓住与放开，抓物的方式，写字的技巧和手的姿势等。（三）协调运动障碍 是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。协调性运动障碍时由于中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致。前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常也可造成协调运动障碍。协调性运动障碍还包括不随意运动以及由于肌肉的痉挛、肌肉肌腱的挛缩造成的运动异常。（四）精细协调运动障碍 指以笨拙、不稳定的和不准确的运动为特点的异常运动，多与手功能密切相关。产生协调性运动障碍的原因主要是中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致。周围神经损伤、肌肉肌腱外伤、肌肉痉挛或挛缩
46、也可造成精细运动协调性和灵巧性的异常。协调运动评定的目的（一）粗大协调运动评定的目的 1、通过了解肌肉或肌群在维持姿势以及各种运动或动作的功能状况，明确协调障碍对粗大运动或活动质量的影响。2、根据协调运动障碍制定制定相应的康复目标与计划。协调运动评定的目的 3、提供为改善协调运动功能而制定运动训练方案的依据。4、为选择适当的辅助运动器具提供依据，以提高运动的安全性。5、判断康复训练的效果和/或改善协调运动障碍能力的药物疗效。（二）精细协调运动评定的目的 1、了解精细动作协调性障碍对ADL的影响。2、根据精细协调运动障碍制定相应的康复目标与计划。3、提供为改善协调性而实施作业疗法的依据。4、根据
47、评定结果，选择适当的自助具或辅助具作为辅助治疗。5、衡量康复训练的效果和/或使用改善协调能力的药物的效果。协调运动障碍评定的适应症与禁忌症（一）适应症 1、感觉性运动失调 传导本体感觉的纤维（末梢神经、神经根、脊髓后索、内侧丘系丘脑腹侧后外侧核、顶叶部位）受损。例如：多发性末梢神经炎、进行性神经性肌萎缩、脊髓痨、亚急性联合变性、少年脊髓型遗传性共济失调、腓肌萎缩性共济失调、顶叶或丘脑血管病肿瘤、外伤等。2、小脑性运动失调 小脑及其向心或远心径束的损害。例如：小脑肿瘤、炎症、血管病、变性疾病、酒精中毒性小脑变性、多发性硬化等。3、前庭性运动失调 前庭器官及其神经和核的病变。例如：前庭神经元炎、氨
48、基糖苷类药物中毒、脑干疾病（炎症、肿瘤、血管病）、迷路炎、耳性眩晕等。4、额叶性运动失调 额叶前部的损伤。例如：肿瘤、炎症、血管病等。5、椎体外系运动失调 基底神经节（尾状核、壳核、苍白球、红核黑质）的损害。例如：新生儿窒息、核黄疸、缺血缺氧性脑病所致小儿脑瘫、帕金森病、肝豆状核变性、扭转痉挛、成人基底节肿瘤、血管性病变等。（二）禁忌症 1、因意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常不在评定范围之内。2、各种协调运动障碍的特征 3、人体从事随意运动，需在大脑皮质、大脑的基底核、小脑、前庭迷路系统、本体感觉、视觉等共同作用下，依靠主动肌、拮抗剂、协同肌和固定肌的相互协调来完成，其中任何部位的损伤都会
49、造成协调运动障碍。（一）共济失调（ataxia）指随意运动的平稳性、动作的速度、范围、力量以及持续时间均出现异常。表现为上肢重于下肢，远端重于近端，精细动作较粗糙动作明显。1、日常生活活动受限：穿衣、系纽扣、端水写字时由于上肢摇晃而完成困难。2、醉汉步态：向前行走时，举步过高，躯干不能协同前进，有后倾现象。跨不大、足着地轻重不等、不稳定，呈现足间距宽大而摇摆的醉汉步态。3、震颤（tremor）：在完成有目的的动作时主动肌和拮抗剂不协调而发生震颤。（1）意向性：在做随意运动时，手足越接近目标，震颤越明显。（2）姿势性：站立时身体前后摆动，椅坐位时如手足合拢则躯干和头颈摇晃。（3）静止性：静止时有
50、震颤，活动后减轻（见不随意运动）。4、轮替动作障碍（dysdiadochokinesia）：快速重复动作不良，即完成快速交替动作有困难，变现笨拙、缓慢。5、辨距不良（dymetra）：对运动的距离、速度、力量和范围判断失误，结果达不到目标或超过目标。6、肌张力低下（hypotonia）：将被检肢体抬起并保持在一定位置，当突然撤销保护时，该肢体发生坠落。7、书写障碍（agraphia）：书写过程中的控制能力下降，表现为不能适时、适度停止书写，往往出现过线。画线试验（+）。小脑损害者写字，笔画不规整，且字体越写越大；帕金森病患者相反，开始字体大，越写越小。8、运动转换障碍：模仿画线异常。9、协同运
