1、第三十八章 胃十二指肠疾病 一、实习要求1、熟悉胃、十二指肠溃疡临床表现。2、掌握胃、十二指肠溃疡的手术适应症，手术方法及并发症。3、掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔，急性大出血的临床表现、诊断、治疗原则。4、掌握胃癌临床表现、诊断和治疗原则。 二、实习学时：2学时 三、实习准备 胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血患者或病历各一例，胃癌患者一名。四、病史询问要点 起病急缓，腹痛部位或起病时疼痛部位，疼痛性质，有无规律，有无放射，加重或缓解因素，有无恶心、呕吐、泛酸、嗳气、呕血、便血、黑便，病情演变过程，检查和治疗经过。既往有无胃病史。体重变化情况。五、体查要点 生命体征，血压情况，营养状况，有无贫
2、血貌，神志状况，皮肤四肢有无苍白、湿冷，腹肌紧张度，腹部有无压痛、反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及包块，输尿管行径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，肠鸣音，直肠指诊等。六、步骤、讨论 1.同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果(血常规、生化、肿瘤标记物、胃镜、腹部立位片、B超等)。2.同学报告病历摘要，提出临床特点。 3.诊断、鉴别诊断 (1)溃疡穿孔 有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。查体腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊
3、断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。(2)溃疡大出血 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人, 应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别。根据患者的发病年龄、起病快慢、临床表现、酮症倾向、血浆胰岛素和C肽水平、胰岛素释放试验和C肽释放试验结果、GAD、ICA检测结果，并结合家族史和对口服抗糖尿病药物的反应等等方面进行比较，即可以区分1型糖尿病和2型糖尿病。(3) 胃癌诊断早期
4、胃癌可无症状，或只有轻微之上腹不适，纳差，疲倦等，中晚期表现上腹疼痛食欲不振消化道出血进行性贫血。X线钡餐检查、纤维胃镜检查是早期诊断的有效方法 4.治疗 溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。 1非手术治疗 适应证：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。 2手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种： （1）单纯穿孔缝合术 优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70，而需施行第二次彻底
5、手术。 （2）胃大部切除术 优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。 对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。溃疡病大出血保守治疗：如输血补液，冷生理盐水洗
6、胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗。 如有下列情况，应考虑手术治疗： 1急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。 2在68小时内输入血液6001000毫升后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。 3不久前曾发生类似的大出血者。 4正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。 5年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。 6大出血合并穿孔或幽门梗阻。 需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较
7、早手术治疗。 手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎止血法。胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。 二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。 三、放射疗法 有一定疗效。 四、免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素等。 五、激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及NdYAG激光或微波对胃癌进行治疗，有一定疗效。七、复习题 1、胃、十二指肠溃疡手术适应证。2、胃大部切除术并发症。3、常见的胃大部切除、胃肠吻合有哪几种方法。
