1、门静脉高压症门静脉高压症Portal Hypertension吉林大学第一医院 肝胆胰外科二组 刘 凯Portal veinAnatomy of Portal Vein Systemv.门静脉两端均为毛细血管网；一端是胃、肠、门静脉两端均为毛细血管网；一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝窦。脾、胰的毛细血管网，另一端是肝窦。v.门静脉无静脉瓣：门静脉回流发生障碍时，易门静脉无静脉瓣：门静脉回流发生障碍时，易造成其近端压力全部升高。造成其近端压力全部升高。v.门静脉和肝动脉共同注入肝血窦，并保持灌门静脉和肝动脉共同注入肝血窦，并保持灌注总量的相对稳定。注总量的相对稳定。门脉系统与腔静脉系
2、统四条吻合支门脉系统与腔静脉系统四条吻合支v胃底食道下段交通支胃底食道下段交通支v肛管和直肠下端交通支肛管和直肠下端交通支v前腹壁交通支前腹壁交通支v腹膜后交通支腹膜后交通支Portal Hypertensionv 门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现脾大、或伴有脾功能并在临床上出现脾大、或伴有脾功能亢进，胃底食道曲张静脉破裂大出血亢进，胃底食道曲张静脉破裂大出血和腹水等表现，即为和腹水等表现，即为“门静脉高压门静脉高压”分型v v 肝前型：先天性畸形肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样
3、变闭锁、狭窄或海绵样变)肝外门静脉血栓形成肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤腹腔内感染、创伤)外在压外在压迫迫(肿瘤、胰腺炎肿瘤、胰腺炎)v 肝型肝型v 窦前型血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支窦前型血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支v 窦窦 型型v 窦窦 后后 型型v 阻塞阻塞v (Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征)v 肝后型：肝静脉和肝后型：肝静脉和/或肝段下腔静脉或肝段下腔静脉v 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 右心衰竭右心衰竭肝炎后肝硬化。再生结节和纤维索压迫肝窦和窦后肝静脉小分支。Pathophysiology交通支开放交通支开放腹壁交通支，胃底食道静脉曲张腹
4、壁交通支，胃底食道静脉曲张Clinical Manifestation 脾肿大、脾功能亢进v呕血、黑便呕血、黑便v腹水腹水 v Diagnosis,Differential diagnosisv临床上有临床上有脾大和和脾功能亢进、呕血或或黑便、腹水等表现者，可诊等表现者，可诊断为断为血液学检查血液学检查v脾亢脾亢 三系下降三系下降v肝炎肝炎 HBV HCV（+）v肝功能肝功能 ALB CHL ALT、AST CHEv凝血相凝血相 APTT PT 门脉高压病人肝功能分级标准门脉高压病人肝功能分级标准检查检查项目项目分级标准分级标准 （A）（B）（C）胆红素胆红素 21213434白蛋白白蛋白35
5、263425PT延长延长13466SGPT金氏金氏 赖氏赖氏 100100200 200 404080 80腹水腹水少量易控制少量易控制少量不易控制少量不易控制肝性脑病肝性脑病+食道食道X线吞钡检查线吞钡检查 阳性阳性 7080%胃镜检查胃镜检查食道静脉曲张TREATMENTv 肝炎后肝硬化最终转归v 死于大出血42%v 死于肝衰40%v 死于肝癌及其他合并症12%v 北医大附属人民医院v 国外综合资料v 1/3死于上消化道出血v 1/3死于肝功能衰竭v 1/3死于肝癌及其他原因TREATMENTv食道胃底曲张静脉破裂大出血的外科治疗食道胃底曲张静脉破裂大出血的外科治疗v严重脾大合并脾亢的外科
6、治疗严重脾大合并脾亢的外科治疗v肝硬化顽固性腹水的外科治疗肝硬化顽固性腹水的外科治疗v肝移植（肝移植（OLT）Bleeding from Esophagogastric Varices 40%出现食道胃底静脉曲张出现食道胃底静脉曲张 5060%没有出血的病人没有出血的病人 作预防性手术作预防性手术 治疗治疗非手术治疗的适应症非手术治疗的适应症1，黄疸、大量腹水、，黄疸、大量腹水、C级级 2，上消化道大出血诊断不明，上消化道大出血诊断不明3，行手术前准备，行手术前准备非手术治疗非手术治疗 1输血：新鲜血 2药物治疗：(1)、内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素：20u+5%GS200ml20
7、-30min ivggt 善得定(Sandostatin)：100ug iv 400ug/24h ivggt 35d 施他宁(Stanlarnin)：300ug iv 6mg/24h ivggt 维持，(2)、减低血排出量及内脏血管减压：心得安：20mg tid，心率比原来慢25%为宜。3 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。的曲张静脉，达到止血目的。(1)、充气试验充气试验 (2)、置放置放(3)、充气压迫充气压迫 胃囊胃囊150-200ml空气，食道囊空气，食道囊100-150ml空气空气(4)、牵引牵引 0.5Kg(5
8、)、注意事项：、注意事项：A.一般需压迫一般需压迫24-48h，72h，B.12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫，放空气囊，观察，若再出血重新压迫，C.加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，窒息，D.适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。纤维内镜治疗纤维内镜治疗4纤维内窥镜下硬化剂注射 内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，近期疗效好，再出血率高，可高达45%。5内镜下食管曲张静脉套扎(EVL)Operationv没有黄疸，腹水，肝功能尚正常v Child A，B(，)手术治疗v保守2448h无效目前外科手术治疗主要有
9、以下在三种方法：分流、断流、分流断流1 分流手术（Portacaval shunt）门脉系统腔V系统减压v（1）、直接分流v a.脾肾静脉分流术v b.脾腔静脉分流术v c.门腔静脉分流术v d.肠系膜上、下腔静脉分流术（H架桥手术）v 共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，v 但同时减少了向肝血流，肝功受损，v 肝性脑病发生率高。（2）选择性分流）选择性分流a a.选择性远端脾肾分流术选择性远端脾肾分流术(warrens operationwarrens operation)不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾 静脉的侧面作吻合。静脉的侧面作吻合。b.b.冠腔
10、静脉分流术（冠腔静脉分流术（coronary-caval shuntcoronary-caval shunt）冠状冠状V V（胃左（胃左V V）下腔下腔V Vc.c.经颈静脉肝门门体分流术经颈静脉肝门门体分流术(Transjugular Transjugular Intrahepatic povtasystemic stent shunt,Tips Intrahepatic povtasystemic stent shunt,Tips)TipsTips是利用穿刺针，球囊导管和金属支架是利用穿刺针，球囊导管和金属支架 在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门 脉高
11、压的介入放射新疗法。脉高压的介入放射新疗法。2断流手术（断流手术（Portoazygos disconnection Hassab opeoation）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。达到止血目的。注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支有时还出现异位高位食管支
12、b.胃短胃短V脾脾V c.胃后静脉胃后静脉脾脾V d.左膈左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌层单支或分支进入食管下段左侧肌层v食道下端横断术食道下端横断术v胃底横断术胃底横断术v食道下端胃底切除术食道下端胃底切除术 风险大风险大v贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 确切确切门奇静脉阻断不完全手术要点：手术要点：1.切脾，离断所有胃切脾，离断所有胃短静脉短静脉2.分离食管下段分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支和异位高位食管支食管支3.向上翻起胃就能找向上翻起胃就能找到胃后静脉到胃后静脉4.左膈下静脉左膈下静脉5.同时结扎切断上述同时结扎切断上述静脉的伴行同
13、名动静脉的伴行同名动脉脉 断流术后PVF和FPP仍然维持在很高水平，门静脉瘀血指数无变化，门静脉血栓形成显著增加，胃壁静脉压力明显升高，胃粘膜瘀血加重，门静脉高压性胃病及复发曲张静脉出血威胁依然存在。多数人主张断流术多数人主张断流术v1，门脉中的营养因子，门脉中的营养因子v 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素v2，胃脾区压力大于肠系膜区，胃脾区压力大于肠系膜区v3，门脉压力增高，门脉压力增高v4，针对胃脾区，针对胃脾区 胃左静脉胃左静脉v 严重脾肿大，合并明显的脾 功能亢进、血吸虫性肝硬化，脾亢单纯脾切除；v 肝炎后肝硬化，脾亢脾切 除+断流；v 肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔静脉转流术。Bud
14、d-Chiari Syndrome 先天或者后天性原因引起的肝静脉和（或）其开先天或者后天性原因引起的肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉端狭窄或阻塞所致。口以上的下腔静脉端狭窄或阻塞所致。欧美欧美 肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成 亚洲亚洲 下腔静脉发育异常下腔静脉发育异常 其他：真性红细胞增多症，非特异性血管炎，腔其他：真性红细胞增多症，非特异性血管炎，腔外肿瘤，肥大的肝尾叶压迫等外肿瘤，肥大的肝尾叶压迫等 临床分型临床分型v型，下腔静脉隔膜型，下腔静脉隔膜 57%v型，下腔静脉弥漫性狭窄、阻塞型，下腔静脉弥漫性狭窄、阻塞 38%v型，肝静脉阻塞型，肝静脉阻塞 5%v男性多见，男性多见，v门脉高压门脉高压+下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合征治治 疗疗 思考题思考题v门静脉由那些血管汇成门静脉由那些血管汇成v门静脉压力门静脉压力v门静脉门静脉4个交通支个交通支v腹水形成原因腹水形成原因v门脉高压的临床表现门脉高压的临床表现谢 谢v
