1、 骨骨 折折 概概 论论 （FractureFracture ）医科大学南方医院创伤骨科医科大学南方医院创伤骨科l维持体形、支撑体重、运动系统维持体形、支撑体重、运动系统l骨折是运动系统的严重损伤之一骨折是运动系统的严重损伤之一l战伤中四肢伤占战伤中四肢伤占 60.7%，其中骨折占其中骨折占 60%高能量损伤日益多见，老年骨折多见高能量损伤日益多见，老年骨折多见 骨折的定义、成因、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位分类及骨折段的移位 一、定义一、定义 骨的完整性或连续性中断骨的完整性或连续性中断 A fracture is a break in continuity of a bone.二、
2、成因二、成因 暴力的种类及其致伤机制暴力的种类及其致伤机制（一）直接暴力（一）直接暴力（direct violence)骨折发生于暴力直接作用的部位骨折发生于暴力直接作用的部位（二）间接暴力（二）间接暴力 indirect violence 暴力通过传导、暴力通过传导、杠杆或旋转作用杠杆或旋转作用 使远处发生骨折使远处发生骨折(三）肌肉拉力三）肌肉拉力 （牵引暴力）（牵引暴力）撕脱骨折撕脱骨折 (avulsion fracture)肌肉突然猛烈收缩，肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着处骨质致肌肉附着处骨质 折断折断（四）积累性劳损（长期劳损）（四）积累性劳损（长期劳损）疲劳骨折疲劳骨折(fatigu
3、e fracture)长期、反复、长期、反复、轻微的直、间轻微的直、间 接力集中作用接力集中作用 于某一点上发于某一点上发 生骨折生骨折 外伤性骨折外伤性骨折 健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂(五）骨骼疾病五）骨骼疾病 病理性骨折（病理性骨折（pathological fracture)有病骨骼（骨髓炎、肿瘤、脆有病骨骼（骨髓炎、肿瘤、脆骨病）遭受轻微外力即断裂骨病）遭受轻微外力即断裂三、分三、分 类类（一）按骨折处是否与外界相通（一）按骨折处是否与外界相通 闭合性骨折闭合性骨折（closed fracture)：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通骨折处皮肤
4、或粘膜完整，不与外界相通 开放性骨折开放性骨折(open fracture)：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与 外界相通外界相通（二）按骨折的程度及形态（二）按骨折的程度及形态 1.不完全骨折不完全骨折 (1)裂缝骨折裂缝骨折 hair line f.(2)青枝骨折青枝骨折 greenstick f.2.完全骨折完全骨折：横横transverse斜斜(oblique)螺旋螺旋(spiral)粉碎粉碎multifragmentary or comminuted嵌插嵌插impacted压缩压缩 compression 凹陷凹陷depressed 骨骺分离骨骺分离
5、epiphyseal separation 稳定性骨折稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定不易骨折复位后经适当外固定不易 发生再移位发生再移位 不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者骨折复位后易于发生再移位者四、骨折段的移位四、骨折段的移位（一）相关因素（一）相关因素 1.暴力的大小、作用方向及性质暴力的大小、作用方向及性质 2.肢体远侧段的重量肢体远侧段的重量 3.肌肉的牵拉力肌肉的牵拉力 4.搬运与治疗不当搬运与治疗不当（二）移位种类（二）移位种类 1.成角移位成角移位：两骨折段之轴线交叉成角：两骨折段之轴线交叉成角 方向确定方向确定顶角方向顶角方向 2.侧方移位侧方移位：远侧
6、骨折段移向侧方：远侧骨折段移向侧方 方向方向远段的移位方向远段的移位方向 3.缩短移位缩短移位（重叠移位）（重叠移位）4.分离移位分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离：骨折段在同一纵轴上互相分离 5.旋转移位旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转：骨折段围绕骨的纵轴而旋转旋转移位旋转移位侧方、短缩移位侧方、短缩移位成角移位成角移位分离移位分离移位 骨折的诊断骨折的诊断 临床表现与临床表现与X线检查线检查诊断依据诊断依据 一、一、外伤史外伤史 时间、地点、部位、姿势、时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小暴力性质、方向、大小 伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴、伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴、
7、伤口污染、自觉症状、功能障碍伤口污染、自觉症状、功能障碍 和处理经过等和处理经过等 二、二、症状症状 疼痛、肿胀、功能障碍等；疼痛、肿胀、功能障碍等；伤口流血（共性：创伤、炎症）伤口流血（共性：创伤、炎症）三、体征三、体征（一）专有体征（一）专有体征 1.畸形畸形(deformity)骨折段移位后，受伤体部的形状改变骨折段移位后，受伤体部的形状改变 2.反常活动反常活动(abnormal activity)在肢体非关节部位有不正常的活动在肢体非关节部位有不正常的活动 3.骨擦音、骨擦感骨擦音、骨擦感(crepitus)骨折端互相磨擦听到的声音、触到的感觉骨折端互相磨擦听到的声音、触到的感觉（二
8、）其他体征（二）其他体征 1.全身表现：休克、体温升高全身表现：休克、体温升高 2.局部表现：局部表现：1)压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点点 2)局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡张力性水泡 3)功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛 4)伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴 5)骨传导音减弱或消失骨传导音减弱或消失四、四、X线诊断线诊断lX线普通平片线普通平
9、片正侧位正侧位 （至少包括邻近的（至少包括邻近的1个关节）个关节）lCT（脊柱骨折、关节内骨折）（脊柱骨折、关节内骨折）诊断意义：指导治疗，客观法律依据诊断意义：指导治疗，客观法律依据 骨折的并发症骨折的并发症一、早期并发症一、早期并发症 1.休克休克 2.内脏损伤内脏损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤尿道、直肠损伤 3.重要动脉损伤重要动脉损伤 4.周围神经损伤周围神经损伤 5.脊髓损伤脊髓损伤 6.脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症 7.感染感染：开放性骨折：开放性骨折化脓性，厌氧性化脓性，厌氧性 8.筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征：缺血
10、性肌挛缩：缺血性肌挛缩前臂前臂-爪形手爪形手二、晚期并发症二、晚期并发症 1.损伤性骨化损伤性骨化(骨化性肌炎骨化性肌炎 myositis ossificans)2.创伤性关节炎创伤性关节炎 (traumatic arthritis)3.关节僵硬关节僵硬 (joint stiffness)4.缺血性骨坏死缺血性骨坏死 (avascular necrosis 股骨头、距骨、舟状骨）股骨头、距骨、舟状骨）5.愈合障碍愈合障碍（1）骨折不愈合骨折不愈合(non-union)：骨折经治疗后，超过一般愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合 所需时间而仍未愈合，所需时间而仍未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化线
11、片显示两骨折端被浓密硬化的的 骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。（2）骨折延迟愈合骨折延迟愈合(delayed union)：X线片显示骨痂出现较线片显示骨痂出现较晚，晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。（3）骨折畸形愈合骨折畸形愈合(mal-union)：骨折愈合未达到功能骨折愈合未达到功能 复位要求，有成角、复位要求，有成角、旋转或重叠畸形。旋转或重叠畸形。6.坠积性肺炎、褥疮坠积性肺炎、褥疮7.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成8.骨萎缩（骨萎缩（Sudeck atrophy）9.
12、低毒感染，骨髓炎低毒感染，骨髓炎骨折愈合过程骨折愈合过程 一、血肿形成演进期一、血肿形成演进期纤维愈合期纤维愈合期 1.骨折后血肿形成骨折后血肿形成 2.血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织 二、原发始骨痂形成期：临床愈合期二、原发始骨痂形成期：临床愈合期 1.膜内化骨膜内化骨内外骨痂内外骨痂 2.血肿，纤维化软骨内化骨血肿，纤维化软骨内化骨环状骨痂，腔内骨痂环状骨痂，腔内骨痂 3.若骨折断端紧密接触：骨哈系统直接成骨若骨折断端紧密接触：骨哈系统直接成骨骨折一期骨折一期 愈合愈合 三、骨痂改造塑形期三、骨痂改造塑形期骨性愈合期骨性愈合期 1.应力轴线
13、上骨痂：加强并改造应力轴线上骨痂：加强并改造 2.非应力轴线上骨痂：清除非应力轴线上骨痂：清除 3.骨髓腔再通骨髓腔再通影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 一、全身因素一、全身因素（一）年龄：儿童（一）年龄：儿童成人成人（二）健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多（二）健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多 二、局部因素二、局部因素（一）骨折部的血液供应（正比）（一）骨折部的血液供应（正比）（二）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合（二）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合（三）断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合（三）断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合（四）感染（四）感染（五）治
14、疗不当（五）治疗不当 1.手法复位：反复多次手法复位：反复多次 2.切开复位切开复位 3.持续骨牵引：牵引过度持续骨牵引：牵引过度 4.固定不确定固定不确定 5.功能锻炼：过早不恰当；不炼功能锻炼：过早不恰当；不炼 6.清创不当清创不当骨折的急救骨折的急救 目的目的 抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再 损伤与污染，迅速转送，以便治疗损伤与污染，迅速转送，以便治疗 一、一般处理一、一般处理 初步检查，抢救生命，抗休克，通气初步检查，抢救生命，抗休克，通气 二、创口包扎（止血）二、创口包扎（止血）三、妥善固定三、妥善固定 四、迅速而平稳地运送四、迅速而平稳地运送
15、治疗骨折的原则治疗骨折的原则 复位、固定、功能锻炼复位、固定、功能锻炼 复位复位(reduction)将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用重建骨骼的支架作用 固定固定(fixation)将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合 功能锻炼功能锻炼(function training，rehabilitation)在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉 萎缩
16、、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症 中西医：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作中西医：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作一、骨折的复位与固定一、骨折的复位与固定（一）种类（一）种类 手法复位、切开复位、手法复位、切开复位、牵引复位、外固定、牵引复位、外固定、内固定内固定（二）手法复位与外固定（二）手法复位与外固定 1.手法复位：应用手法使骨折复位手法复位：应用手法使骨折复位 解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引 手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正 2.复位标准
17、复位标准 解剖复位解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖 关系，对位对线完全良好关系，对位对线完全良好 功能复位功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达 到解剖复位，但愈合后对肢体功能到解剖复位，但愈合后对肢体功能 无明显影响，其中：无明显影响，其中：(1)骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；下肢侧方成角完全复位，缩短不超过下肢侧方成角完全复位，缩短不超过1cm，上肢前臂双骨折对位对线须良好。上肢前臂双骨折对位对线须良好。(2)长骨干横骨折对位应大于长骨干横骨折对位应大于 1/
18、3，干骺端对位应，干骺端对位应 大于大于 3/4 (3)儿童下肢缩短可在儿童下肢缩短可在 2cm以内以内 3.外固定外固定：小夹板小夹板 石膏绷带石膏绷带 外展架外展架 持续牵引持续牵引 外固定架外固定架小夹板技术l简便 实用l有效防止骨折移位l不包括骨折上下关节，利于功能锻炼l必须掌握正确的原则和方法石膏技术l 可根据肢体形状塑形，固定确实，时间长l 无弹性，不行调整松解度l 固定范围大，须包括骨折相邻上下关节l 需要专业的石膏技术l 软组织损伤、骨髓炎等也适用(三三)切开复位与内固定切开复位与内固定 切开复位切开复位 施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨 折
19、段，在直视下将骨折复位。折段，在直视下将骨折复位。内固定内固定 接骨板接骨板 螺丝钉螺丝钉 髓内钉髓内钉 加压钢板等加压钢板等 切开复位与内固定指征切开复位与内固定指征 (1)骨折手法复位失败，有软组织嵌入者骨折手法复位失败，有软组织嵌入者 (2)手法复位未能达到功能复位或不能维手法复位未能达到功能复位或不能维持持 复位而严重影响功能者复位而严重影响功能者 (3)关节内骨折移位大者关节内骨折移位大者 (4)骨折并发主要的血管、神经损伤者骨折并发主要的血管、神经损伤者 (5)多发骨折多发骨折(四四)手法复位与内固定（经皮穿针内固定）手法复位与内固定（经皮穿针内固定）三、功能锻炼三、功能锻炼 1.
20、连续过程（骨折复位固定后连续过程（骨折复位固定后骨折愈合）骨折愈合）2.根据恢复的程度而循序渐进根据恢复的程度而循序渐进 3.必须加强必须加强“重点关节重点关节”的功能锻炼的功能锻炼 4.以主动练习为主、被动练习为辅以主动练习为主、被动练习为辅 5.必须注意增加有利骨折修复的活动必须注意增加有利骨折修复的活动患肢肌肉舒缩活动原则患肢肌肉舒缩活动原则 早期（早期（1-2W）骨折部上、下关节暂不活动骨折部上、下关节暂不活动,身体其他各部位关节均应功能锻炼身体其他各部位关节均应功能锻炼 锻炼以促进患肢血液循环，利于消锻炼以促进患肢血液循环，利于消 肿，防肌肉萎缩，避免关节僵硬。肿，防肌肉萎缩，避免关
21、节僵硬。中期（中期（2-6W）逐步活动上下关节逐步活动上下关节 后期（后期（6-8W）患肢关节主动活动，增加活患肢关节主动活动，增加活 动范围至正常动范围至正常骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准 1.局部无压痛及纵行叩击痛 2.局部无反常活动 3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂 通过骨折线 4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：(1)上肢能向前平举1kg重量达1分钟 (2)下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步 5.连续观察两周骨折处不变形临床愈合所需时间临床愈合所需时间 观察开始之日倒算到最后一次复位的日期观察开始之日倒算到最后一次复位的日期所经历的时间所经历的时间挤压伤综合征挤压
22、伤综合征n四肢或躯干被重物长时间（四肢或躯干被重物长时间（1h1h）挤压）挤压 所致的损伤所致的损伤 挤压伤（挤压伤（Crush injury Crush injury）n挤压伤挤压伤+急性肾衰急性肾衰 挤压综合征（挤压综合征（Crush syndromeCrush syndrome）发发 病病 机机 理理直接外伤直接外伤受压组织恢复血运反应性肿胀受压组织恢复血运反应性肿胀血肿、水肿、缺血、肿胀血肿、水肿、缺血、肿胀筋膜间隙内体积筋膜间隙内体积、压力、压力压迫静脉，回流受阻压迫静脉，回流受阻毛细血管闭合毛细血管闭合组织渗出组织渗出毛细血管内压毛细血管内压微循环障碍微循环障碍小动脉压小动脉压组织
23、灌注组织灌注血管通透性血管通透性组织缺血缺氧坏死组织缺血缺氧坏死筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征肌肉破坏释放入血肌肉破坏释放入血肌红蛋白堵塞肾小管肌红蛋白堵塞肾小管急性肾衰急性肾衰预防及治疗预防及治疗n积极抗休克积极抗休克n保肾治疗：利尿合剂、碱化尿液保肾治疗：利尿合剂、碱化尿液n抗感染抗感染n及早筋膜切开减压及早筋膜切开减压筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征n症状：疼痛、感觉异常、活动障碍症状：疼痛、感觉异常、活动障碍n体征：肿胀、压痛、被动牵拉痛（体征：肿胀、压痛、被动牵拉痛（5P征，疼痛的特征，疼痛的特点）点）n治疗：脱水、抬高患肢治疗：脱水、抬高患肢 30mmHg 筋膜切开减压筋膜切开减压n骨骨
24、,骨间膜骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因缺血导致的一系列病变和神经因缺血导致的一系列病变 肌肉神经坏死肌肉神经坏死(Volkmann(Volkmann挛缩挛缩)开放性骨折的处理开放性骨折的处理 一、开放性骨折分型一、开放性骨折分型 一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破 二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织 与肌肉有中等度损伤与肌肉有中等度损伤 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉 严重损伤，常合并神经血管伤严重损伤，常合并神经血管伤Gustilo开放性骨折分类
25、开放性骨折分类 型型：开放性骨折，伤口小于：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁 型型：开放性骨折，伤口长于：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣 A型型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处 B型型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重 C型型：开放性骨折合并动脉损伤：开放性骨折合并动脉损伤二、处理原则二、处理原则 1.早期彻底清创早期彻
26、底清创 2.整复及固定骨折整复及固定骨折 3.清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折 4.预防感染预防感染三、处理方法三、处理方法 必须争取在必须争取在68小时内行清创缝合小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（二）临床检查（三）清创术（三）清创术 术前准备、麻醉选择、术前准备、麻醉选择、止血带的使用止血带的使用 1.清创清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端）处理骨折端 （9）再次清洗）再次清洗2.修复修复(1)开放性骨折的内固定开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管修复损伤的血管(3)修复神经修复神经(4)修复肌腱修复肌腱(5)创口引流创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）(7)术后必需的外固定术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用术后抗生素等应用 谢谢谢谢!
