1、南昌大学第一附属医院护理部 王建宁呼吸机的临床应用机械通气的基本概念v当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。人类在很早以前就已认识到呼吸对于生命的重要意义。圣经中就有对公元前1300年采用口对口人工呼吸的方法抢救病人的情况的描述，这是人类关于人工呼吸的最早记录。机械通气的历史背景v1543年Vesalius利用芦苇管用口经气管切口吹气。v1667年Hooke利用风箱经狗的气管切口吹气。1830年专家利用风箱对人肺进行吹气。v1876年
2、发明第一台间歇负压呼吸机：铁肺。v1952年脊髓灰质炎在北欧蔓延，负压呼吸机不足应用，病死率上升。v1953年产生第一台间歇正压呼吸机。v现在间歇正压呼吸机成为主流的通气方式。上世纪6070年代为机械通气研究发展较快的时期。由于电子技术被引进呼吸机的设计和生产，呼吸机有了长足的进步，其代表机型Servo900型呼吸机、Bennett型呼吸机等发展成为系列产品，技术性能十分全面。体外式负压呼吸机：体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。吸机等。现代呼吸机均现代呼吸机均为此种类型。为此种类型。气动呼吸机，电动呼吸机气动呼吸机，电动呼吸机,电控、气动呼吸机。电控、气动呼
3、吸机。压力切换型压力切换型容积切换型容积切换型时间切换型时间切换型流速切换型流速切换型联合切换型联合切换型吸气时,定压型呼吸机通过在呼吸道产生正压，使气流进入气道和肺内，肺泡膨胀。随着胸廓和肺被动性地扩张，呼吸道内压力不断升高，当达到预定压力值后，气流中断。呼气时，呼气阀自动打开，胸廓和肺被动性地萎陷产生呼气；当气道内压力不断下降，达到另一预定值后，呼吸机再次通过正压产生气流，并引起吸气。如此周而复始，呼吸机不断地产生或辅助呼吸动作。定压呼吸时的气流量或速度除受呼吸机工作压力的影响外，尚受气道阻力和胸、肺组织的顺应性影响。当病人的气道阻力增加或肺顺应性下降时，在同一水平的设定压力下，潮气量(V
4、T)和分钟通气量(MV)不尽相同。气道阻力高、顺应性差的病人，同一水平设定压力下的VT和MV低；而气道阻力正常、顺应性好的病人，同一水平设定压力下的VT和MV就可能明显增加。因此，定压型呼吸机一般不适合用于肺部病变较严重、肺顺应性比较差的病人。通过正压将预定的VT送入呼吸道或肺内，当预定的VT达到后，呼吸机停止供气，气流中断，进入屏气或直接进入呼气状态，呼吸机的呼气阀打开，肺和胸廓被动或主动性的回缩，气体排出，即产生呼气。定容呼吸的VT或MV恒定，为保证供给设定的VT或MV，呼吸机可自动调节工作压力和气流速度，以克服由气道阻力增高、肺顺应性降低引起的通气量下降。定容型呼吸机临床应用范围较广，尤
5、其适用于肺部病变严重的病人。按预定的吸、呼气时间供气(吸气)或排气(呼气)。只要设定气体流速即可，当气体流速达到设定标准时，呼吸机自动将吸气转为呼气。又称多功能型呼吸机或高智能呼吸机，是指在一台呼吸机中，兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换装置，为目前最新型的呼吸机。这类呼吸机通过所配置的各种传感装置、反馈信息和程度化非常高的电脑，根据临床的需要、病人的具体呼吸状况或调试者的要求来任意设置、自动切换和调节。目前常用的呼吸目前常用的呼吸机多为此种类型机多为此种类型呼吸频率呼吸频率60次次/min呼吸频率呼吸频率60次次/min、震荡频率在震荡频率在50Hz以上以上成人呼吸成人呼吸机机小儿呼吸机小儿
6、呼吸机 成人小儿兼用呼吸机。成人小儿兼用呼吸机。辅助型或同步型辅助型或同步型混合型多功能呼吸机混合型多功能呼吸机控制型控制型早期及应急呼吸机多为此种类型早期及应急呼吸机多为此种类型多功能呼吸机多功能呼吸机麻醉用呼吸机麻醉用呼吸机智能化呼吸机智能化呼吸机 直接驱动呼吸机直接驱动呼吸机(单回路单回路)间接驱动呼吸机间接驱动呼吸机(双回路双回路)q次要功能次要功能q主要功能主要功能q特殊功能特殊功能q辅助功能辅助功能定压型呼吸机优定压型呼吸机优先设定压力，通气量决定于通气压力的大小，先设定压力，通气量决定于通气压力的大小，而定容型呼吸机优先设定通气量，通气压力的而定容型呼吸机优先设定通气量，通气压力
7、的大小决定于通气量的大小。现在较高档的多功大小决定于通气量的大小。现在较高档的多功能呼吸机两种功能兼而有之。能呼吸机两种功能兼而有之。大多数呼吸机大多数呼吸机可直接设定通气频率，但也有的呼吸机则通可直接设定通气频率，但也有的呼吸机则通过设定通气周期来达到改变通气频率的目的。过设定通气周期来达到改变通气频率的目的。通气周期指完成一次吸气、呼气加静止期所通气周期指完成一次吸气、呼气加静止期所需要的时间总和，如设定通气周期为需要的时间总和，如设定通气周期为3s3s，则则呼吸频率为呼吸频率为2020次次/min/min。机械通气时的吸机械通气时的吸/呼比值取呼比值取决于三个因素，即通气频率、通气量决于
8、三个因素，即通气频率、通气量(或压力或压力)、吸气流速，在设定通气频率及通气量的前提下，吸气流速，在设定通气频率及通气量的前提下，可通过调节吸气流速来改变吸可通过调节吸气流速来改变吸/呼比值，有些呼比值，有些呼吸机也可通过设定吸气时间来直接设定吸呼吸机也可通过设定吸气时间来直接设定吸/呼比值。呼比值。灵敏度的高低通常灵敏度的高低通常取决于吸气时回路中负压的大小，所以取决于吸气时回路中负压的大小，所以设定的负压越大则灵敏度越低，反之则设定的负压越大则灵敏度越低，反之则越高。成人辅助通气的灵敏度应设定在越高。成人辅助通气的灵敏度应设定在0 03cmH3cmH2 2O O。用空气用空气氧气混合器将氧
9、气混合器将100100的纯氧和压缩空的纯氧和压缩空气进行混合，可将吸入氧浓度调至气进行混合，可将吸入氧浓度调至2121100100。大多数的呼吸机大多数的呼吸机采用热湿化器将水加温采用热湿化器将水加温后产生蒸汽，混入吸入后产生蒸汽，混入吸入气体中，同时起到加温气体中，同时起到加温加热的作用，一般调节加热的作用，一般调节温度为温度为32323535。此功能可对小气道及此功能可对小气道及肺泡起到扩张作用，使肺内压在呼气末仍保肺泡起到扩张作用，使肺内压在呼气末仍保持在高于大气压的水平，防止小气道及肺泡持在高于大气压的水平，防止小气道及肺泡的萎陷，并能使功能残气量增加，肺顺应性的萎陷，并能使功能残气量
10、增加，肺顺应性增加，从而改善了肺的弥漫功能。多用于急增加，从而改善了肺的弥漫功能。多用于急性呼吸窘迫综合症性呼吸窘迫综合症(ARDS)及肺不张患者。及肺不张患者。其作用与其作用与PEEPPEEP相似，相似，可防止和逆转小气道的闭合及肺泡萎陷，使胸可防止和逆转小气道的闭合及肺泡萎陷，使胸内压增加，吸气省力，自觉舒服。内压增加，吸气省力，自觉舒服。这是一种辅助通气压力功能，这是一种辅助通气压力功能，即患者先触发通气，呼吸机在吸气时给患者一即患者先触发通气，呼吸机在吸气时给患者一定水平的正压支持，以减少患者吸气时的作功，定水平的正压支持，以减少患者吸气时的作功，有利于呼吸肌功能的恢复，患者易于接受，
11、是有利于呼吸肌功能的恢复，患者易于接受，是撤离呼吸机的一种手段。撤离呼吸机的一种手段。此功能仅用于长时间间歇此功能仅用于长时间间歇正压通气正压通气(IPPV)(IPPV)时，可使肺泡充分扩张，但容时，可使肺泡充分扩张，但容易造成气压伤，对有肺大泡的患者应慎用。易造成气压伤，对有肺大泡的患者应慎用。可以使自主呼吸和可以使自主呼吸和IPPVIPPV有机结合，保有机结合，保证病人的有效通气量，呼衰早期病人易于接受证病人的有效通气量，呼衰早期病人易于接受SIMVSIMV，无人机对抗。和，无人机对抗。和CPAPCPAP同用，治疗同用，治疗ARDSARDS。这两项功能一般用于自主呼吸较好的患者，多这两项功
12、能一般用于自主呼吸较好的患者，多用于脱机之前。用于脱机之前。该功能保证每分钟通气量，如自主通气量低于设定值，不足部分则由呼吸机自动补给，如自主通气量大于设定值或等于设定值，则呼吸机自动停止气体供给。最适用于自主呼吸不稳定的患者。呼吸机运转时，如其自检系统发现系统性错误或呼吸机电源电压低于额定电压的90即会自动转为BUV。呼吸机替代通气条件由呼吸机厂方预先设定，在转为呼吸机替代通气时，呼吸机自动按所设定的条件进行通气。用双腔插管将两肺分隔开，用双腔插管将两肺分隔开，给予不同形式的通气，称为分隔肺通气。主要用于一给予不同形式的通气，称为分隔肺通气。主要用于一侧肺有严重肺大泡或肺脓疡患者，而另一侧肺
13、正常的侧肺有严重肺大泡或肺脓疡患者，而另一侧肺正常的病人，也病人，也多用于开胸手术中多用于开胸手术中。分别调节两个压力分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制，气流速度可变。水平和时间，两个压力均为压力控制，气流速度可变。这是一种较新的通气方式，开发的前景较大。这是一种较新的通气方式，开发的前景较大。当电源中断或呼吸机发现严重当电源中断或呼吸机发现严重错误时，安全活瓣自动打开，病人仍可呼吸空气。错误时，安全活瓣自动打开，病人仍可呼吸空气。现代呼吸机有较完备的监测功能，现代呼吸机有较完备的监测功能，除进行呼吸机频率、潮气量、气道压力等呼吸除进行呼吸机频率、潮气量、气道压力等呼吸机基本通气
14、功能监测外，还可以进行血氧饱和机基本通气功能监测外，还可以进行血氧饱和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等方面的度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等方面的监测。使医务人员能比较及时地掌握呼吸机的监测。使医务人员能比较及时地掌握呼吸机的工作状况和病人的病情变化。工作状况和病人的病情变化。多功能呼吸机采用光学与声学多功能呼吸机采用光学与声学相结合的方法进行报警，报警的内容一般包相结合的方法进行报警，报警的内容一般包括电源、气源状况，呼吸频率，潮气量，气括电源、气源状况，呼吸频率，潮气量，气道压力，温度、呼道压力，温度、呼/吸比值等。吸比值等。高档多功能呼吸机还具有记录高档多功能呼吸机还具有记录功能，可
15、直接与打印机连接，能回顾并打印功能，可直接与打印机连接，能回顾并打印过去过去12h12h内机械通气的重要参数、波形、趋内机械通气的重要参数、波形、趋势图及图表等，并可与监护系统相联以储存势图及图表等，并可与监护系统相联以储存显示并记录临床资料。显示并记录临床资料。u空氧混合器 减压后的100氧气和压缩空气经过空氧混合器，可将吸入氧气浓度调至21100。u压力安全阀呼吸机上一般都装有压力安全阀，以防气道压力过高而发生气压伤。常用的装置为弹簧安全阀，其压力水平在0100cmH2O范围可调。u蒸气加湿采用热湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸入气中，同时起到加温、加湿作用，调节温度为3235。u雾化加湿
16、在吸气回路中连一个雾化器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，并随吸入气进入气道。雾化液中可加药物，同时起到治疗作用。呼吸机的临床应用指征呼吸机的临床应用指征v由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。v肺内分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。v在重大外科手术后，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸支持。v在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。v在某些神经肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。适应症：适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支
17、气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气（3）减少呼吸功耗,决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。l通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。l换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。l需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件：判断是否行机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于6
18、8次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降。禁忌症和相对禁忌症：禁忌症和相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。呼吸机的并发症呼吸机的并发症v气管插管、管套有关并发症气管插管、管套有关并发症v气管导管阻塞v导管脱出v喉损伤v气管粘膜损伤v皮下气肿呼吸机的并发症呼吸机的并发症v机械通气治疗所致的并发症机械通气治疗所致的并发症v通气不足v通气过度v低血压v气压伤v其他脏器的损害：肾、肝、肠道
19、等呼吸机的并发症呼吸机的并发症v氧中毒氧中毒v氧气中毒可发生在中枢神经系统、视网膜、造血系统、内分泌系统v呼吸道感染呼吸道感染机械通气分类有创还是无创通气 v有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行 v在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法有创还是无创通气v有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）无创通气可通过鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）。（一）有创通气有创通气的应用v方法：气管插管、气管切开撤机v决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响撤离
20、条件v导致呼吸衰竭的原发病因是否解除v通气和氧合能力v咳嗽和主动排痰能力撤机方法v 直接撤机v 分次或间断撤机直接撤机过程v降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常v撤除呼吸机病人PaO260mmHg或SaO290-95%v拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准v鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要分次或间断撤离v准备工作：尤其是对COPD病人v改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMVPVS：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMVPVS合用v间断脱机：有利于解决脱机困难问题撤机后患
21、者的管理（二）无创通气无创通气 无创机械通气是指不经人工气 道进行的机械通气。无创通气的类型v体外负压通气：铁肺、胸甲肺v腹部正压通气v高频通气Bipap的优点v接受性v灵活性v减少工作负担v较好的控制性v连续监测实施的治疗v不需要转换模式v用药减少、干预减少Bipap的适应症vCOPD的呼衰：v重症哮喘：v睡眠呼吸暂停综合症：v急性肺水肿、ARDS：v麻醉、术后的通气支持：v拔管后的呼吸支持：v神经肌肉疾患引起的呼衰：v脊柱畸形等限制性通气障碍：Bipap的禁忌症v心跳、呼吸停止；v心血管功能不稳定、休克；v面部手术；v胃出血；v上腹部手术；v气道大量分泌物；v神志不清不配合；无创机械通气总
22、结 无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机 机械通气患者的监护 一般生命体征的监护v体温 感染征象v心率 v呼吸 v血压v神志变化 v皮肤v尿量 胸部体征v两侧胸廓运动v两侧呼吸音是否对称、强弱相等 v是否单侧通气，肺不张，气胸 呼吸状态监测v呼吸频率：观察自主呼吸的频率、节律、与呼吸机是否同步v潮气量v每分通气量血气监测v根据血气分析结果及时调节呼吸机模式及参数v采集血气标本时，在吸痰和调整呼吸机参数20-30分后采集，采集后立即送检，血液与抗凝剂摇匀充分接触，避免与空气接触呼吸机的监测v检查仪器管道l电源l气源l压力l管路密闭性l管道积水处理v气道压力观察l增高：呼吸道分泌
23、物过多，病情变化气道痉挛，人工气道异物堵塞，管路受压打折，管路积水，机械故障，报警限调节不当，人机对抗，患者呛咳或用力呼气l降低：管路松脱，湿化罐漏气，气囊漏气，设定不当呼吸机的监测v通气量监测l气囊漏气l管道及湿化罐漏气l气源不足l人机对抗呼吸机的监测l呼吸中枢驱动不足l呼吸肌力量不足l限制性肺疾病v氧浓度的监测l根据病情及血气结果调节，50%氧，时间控制，防止氧中毒l吸痰前给与充分的预充氧呼吸机的监测人工气道的护理v固定l水胶体贴膜固定l污染更换l动态观察插入深度及外露部分人工气道的护理v保证液体入量l不显性失水 0.4-0.5ml/kg/hl出入量lCVP人工气道的护理v人工气道的加温湿
24、化l加温湿化器l物理蒸发为气道加温加湿l管路局部放置加热导丝减少冷凝水l集水罐及管路放置低于人工气道开口平面l及时倾倒冷凝水消毒后处理人工气道的护理v气道冲洗 吸痰前在气道内注入3-5ml气道冲洗液后给纯氧再配合胸部物理治疗，利于分泌物的吸出。人工气道的护理v吸痰l清洁环境与无菌操作l按需吸痰，减少不必要的吸引：1.听诊时闻及痰鸣音、胸片表现2.翻身或体位引流及胸部物理治疗后3.SPO2监测4.呼吸机高压报警5.清理人工气道气囊上部分泌物前后v防止粘膜压伤l 气囊对气道粘膜压迫，放气囊前要清理气道及口鼻腔。l 放气囊时两人配合清理气囊上积存分泌物。人工气道的护理人工气道的护理低压高容的气囊：多
25、用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。呼吸机日常维护与保养佰优佰 BYB呼吸机的外部(包括键盘,管道吊臂):使用湿布或少许中性洗洁剂，防止液体渗入呼吸机呼吸机日常维护与保养呼吸机日常维护与保养有创呼吸机的保养湿化器v加热湿化器通常和机器配套使用v由于病人接触的是插管，部分气道功能丧失，湿化器就显得尤为重要v主要以浸泡消毒为主呼吸机的日常维护保养呼吸机的日常维护保养有创呼吸机的保养管路v分为硅胶型重复使用管路和一次性呼吸管路1、硅胶呼吸管路：一般多为浸泡消毒，
26、时间为半个小时，浸泡完成后一定要用清水冲洗干净 优点：可以重复使用多次 缺点：多次浸泡管路质地会变硬；增加了交叉感染的几率有创呼吸机的保养管路2、一次性呼吸回路：一般作为一次性使用，但是现在有些材质也可以用浸泡消毒 优点：使用方便，不易产生感染 缺点：价格相对较高v细菌过滤器v可重复使用:高温高压x消毒(132,20mins)v一次性:按规定方法销毁Re/FlexDe/FlexRe/X700D/X7Re/X700D/X7吸入端、呼出端细菌过滤器呼吸机的日常维护与保养v冷确风扇过滤器v每250小时（或使用一个月）或根据需要：清洗或更换v当FAN FAILED ALERT报警时更换呼吸机的日常维护
27、与保养v空气进气过滤器：1000小时或3个月（根据环境）呼吸机日常维护与保养v氧传感器：v每二年或根据需要v氧传感器的寿命与使用环境有关：高温和高氧浓度都将影响使用寿命呼吸机的日常维护与保养v内置电池：v每二年或根据需要近近2020年来，呼吸机得到了长足发展，临床应用年来，呼吸机得到了长足发展，临床应用日趋广泛，抢救了无数危重病患者，积累了大日趋广泛，抢救了无数危重病患者，积累了大量宝贵的经验，有关呼吸机对人体的影响也有量宝贵的经验，有关呼吸机对人体的影响也有了更多的了解，同时也发现了一些亟待解决的了更多的了解，同时也发现了一些亟待解决的问题，临床上也提出了一些新的要求，正是这问题，临床上也提
28、出了一些新的要求，正是这些问题和要求促进了呼吸机的发展。些问题和要求促进了呼吸机的发展。机械通气发展趋势机械通气发展趋势可以预测，未来的呼吸机将绝大多数用微机可以预测，未来的呼吸机将绝大多数用微机控制，各种性能将进一步完善，操作更直观，控制，各种性能将进一步完善，操作更直观，实现确实的人实现确实的人机对话。机对话。现在的呼吸机本身并不能改善换气现在的呼吸机本身并不能改善换气功能，这将是未来留给人们的一个重要课题。功能，这将是未来留给人们的一个重要课题。相信机械通气技术的不断进步，必将带动医相信机械通气技术的不断进步，必将带动医学的进一步发展。学的进一步发展。机械通气发展趋势机械通气发展趋势小 结v 掌握机械通气适应症及应用时机是抢救各种危重病人的关键v 熟练应用各种不同的通气模式是机械通气在临床上广泛应用的重要保证v 无创机械通气的发展扩大了机械通气的适应症,提高了危重病人的救治成功率v 相对封闭的医疗环境是机械通气应用不可忽略的问题小 结谢谢！谢谢！
