动火作业票动火部门动火装置、设施部位及内容动火人特殊工种类别监火人监火人员工种动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸气吹扫或水洗合格，达到动火条件2清除用火点周围易燃物3动火周围（最小半径15米）的地下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米5现场配备消防蒸汽带（）条，灭火器（）台，铁锹（）把。补充措施： 确认人签字：施工作业负责人意见现场负责人意见企业负责人审批意见 年 月 日 年 月 日 年月日完工确认动火人签字： 监火人签字：年月日时分完工验收验收人签字：年月日时分
