1、终末病历检查汇报终末病历检查汇报 樊玉梅樊玉梅20142014年年4 4月月1 按照院领导的安排按照院领导的安排,3,3月月1010日日1818日，日，质控科对质控科对20132013年年1111月月1212月份出院病历月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。行了检查。并分别进行了总结。2 共审阅病历共审阅病历122122份，缺陷病历份，缺陷病历 86 86 份，份，缺陷率缺陷率70%70%，甲级病历，甲级病历107107份，乙级病份，乙级病历历151
2、5份，甲级病历率为份，甲级病历率为88%88%，无丙级病，无丙级病历。历。四个方面四个方面护护 理理合理用药合理用药医院感染医院感染医医 疗疗3主要内容主要内容 一、护理文书存在问题及要求一、护理文书存在问题及要求 二、病案首页存在问题及要求二、病案首页存在问题及要求 三、其他问题及要求三、其他问题及要求 四、整改意见四、整改意见4一、护理文书存在问题及要求一、护理文书存在问题及要求（一）体温单（一）体温单 1 1、发热患者未按标准要求测量体温。、发热患者未按标准要求测量体温。体温正常后未连测三次，然后再改常规测体温正常后未连测三次，然后再改常规测试。试。2 2、心房纤颤患者体温单未体现，未按
3、要、心房纤颤患者体温单未体现，未按要求测量心率和脉搏。内三科做得较好。求测量心率和脉搏。内三科做得较好。脉搏异常的患者，要求测量脉搏异常的患者，要求测量1 1分钟，有心分钟，有心房纤颤时由两人同时测量心率和脉搏房纤颤时由两人同时测量心率和脉搏1 1分分钟，并绘制在体温单上。钟，并绘制在体温单上。53 3、灌肠患者体温单未体现。、灌肠患者体温单未体现。4 4、手术后天数填写格式不对或漏填。、手术后天数填写格式不对或漏填。（280751280751）患者在第一次手术后）患者在第一次手术后1111天内又做第二次手天内又做第二次手术，科室当天填术，科室当天填（110110），），应填写应填写11(2)
4、,11(2),第二天第二天1/12 1/12 2/132/13连续写至末次手术的第连续写至末次手术的第1414天。天。5 5、血压未按要求记录、血压未按要求记录医嘱测血压医嘱测血压BIDBID，体温单只记录，体温单只记录一次。一次。如果病人外出，回院后及时补测，并记录。如果病人外出，回院后及时补测，并记录。如果病人赴上级医院检查，病程记录应有记载。如果病人赴上级医院检查，病程记录应有记载。66 6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。入院时间差别较大，多数在下达医嘱时间之后入院入院时间差别较大，多数在下达医嘱时间之后入院。7 7、体温单入出院时间的位置不对
5、。如：、体温单入出院时间的位置不对。如：15:0015:00出院病出院病人，时间填写在下午人，时间填写在下午7 7点栏内。点栏内。8 8、转科患者：、转科患者：由转入科室在体温单写上转入和时间，由转入科室在体温单写上转入和时间，转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。10 10 2 271 1、医嘱打印不清楚，错格现象较多。、医嘱打印不清楚，错格现象较多。各科室要严肃对待医嘱的打印，山东省病历书写规范明确各科室要严肃对待医嘱的打印，山东省病历书写规范明确要求打印病历字迹应清楚易认，符合病历保存期限和要求打印病历字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印复印的要求
6、。的要求。2 2、长期医嘱单手术前后医嘱之间未画红线。、长期医嘱单手术前后医嘱之间未画红线。手术患者长期医嘱单上画红线；转科、出院、死亡患者手术患者长期医嘱单上画红线；转科、出院、死亡患者长期和临时医嘱单都画红线（最后一项医嘱下面）。长期和临时医嘱单都画红线（最后一项医嘱下面）。（二）医嘱单（二）医嘱单893 3、临时医嘱漏签名，多组液体签署同一执行、临时医嘱漏签名，多组液体签署同一执行时间时间 临时医嘱原则是谁执行谁签名。临时医嘱原则是谁执行谁签名。换药、拆线换药、拆线医师签名医师签名 伤口敷料和其他一次性取药伤口敷料和其他一次性取药护士应签名护士应签名 强化用药强化用药CTCT室护士签名室
7、护士签名 术中用药术中用药手术室护士签名手术室护士签名 因抢救等补录的医嘱必须签因抢救等补录的医嘱必须签实际用药时间实际用药时间。101.1.什么是传统机械按键设计？什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBAPCBA上的开关按键来实现功能上的开关按键来实现功能的一种设计方式。的一种设计方式。传统机械按键设计要点：传统机械按键设计要点：1.1.合理的选择按键的类型，尽量选择合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。平头类的按键，以防按键下陷。2.2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议开关按键和塑胶按键设计间隙建议留
8、留0.050.1mm0.050.1mm，以防按键死键。，以防按键死键。3.3.要考虑成型工艺，合理计算累积公要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：传统机械按键结构层图：按键按键开关键开关键PCBAPCBA4 4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。(单项否决项目单项否决项目 1 1月份月份4 4例例）（282181282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。（282301282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱，）病程记录中青霉素皮试过敏，但无
9、医嘱，是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？5 5、医嘱单有涂改现象、医嘱单有涂改现象6 6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。医嘱护士签名。12（三）危重患者护理记录（三）危重患者护理记录危重患者护理记录书写格式欠规范。危重患者护理记录书写格式欠规范。1 1、余液量下画红线。、余液量下画红线。2 2、护士长未及时质控。、护士长未及时质控。要求护士长应每天检查危重患者记要求护士长应每天检查危重患者记录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。3 3、对病
10、人意识的描述不具体。、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅应写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。昏迷、深昏迷等。4 4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症状体征、用药情况等与病程记录必须统一。状体征、用药情况等与病程记录必须统一。13二、病案首页存在问题及要求二、病案首页存在问题及要求1 1、小儿年龄未按标准填写。、小儿年龄未按标准填写。常见：常见：“1 1岁岁2 2月月”、“1919个月个月”、“2 2月月1 1天天”等。等。要求年龄满要求年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填
11、写；年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示：周岁的，按照月龄填写，以分数式表示：如如“2 15/302 15/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2个月又个月又1515天。天。2 2、病历归档前科室未质控：、病历归档前科室未质控：3 3个科室个科室22科室。科室。要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写质控结果。质控结果。.143 3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。、过敏药物漏填、血型漏填或错填。新版病案首页新版病案首页药物过敏药物过敏：包括：包括本次住院期间本次住院期间和和既往就诊过程既往就诊过程中的
12、药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。（入院前有过敏史无法填写时间）（入院前有过敏史无法填写时间）协调微机室，填写当时协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。入录的时间，再点击药物名称。4 4、死亡患者尸检问题：、死亡患者尸检问题：非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”-”。.155 5、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填，如患者心电诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填，如患者心电图有室性早搏和心肌缺血，病程中未记录，首页未填写相
13、图有室性早搏和心肌缺血，病程中未记录，首页未填写相应诊断）。应诊断）。要求主要诊断正确选择要求主要诊断正确选择本次住院的主要原因和目的。本次住院的主要原因和目的。其他诊断填写齐全其他诊断填写齐全包括非专科的疾病也要填写（写在包括非专科的疾病也要填写（写在后面）。后面）。6 6、首页手术项目：麻醉医师与麻醉记录不符，切口愈合等、首页手术项目：麻醉医师与麻醉记录不符，切口愈合等级问题。级问题。出院前未拆线的患者切口愈合等级填写出院前未拆线的患者切口愈合等级填写“其他其他”。7 7、首页模仿签名。各级医师一个字体（包括护士）写完。、首页模仿签名。各级医师一个字体（包括护士）写完。16三、其他问题及要
14、求三、其他问题及要求 1 1、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。要求全院统一使用蓝黑中性笔。要求全院统一使用蓝黑中性笔。2 2、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。（1 1）3 3、4 4月份检查到入出院时间不一致病历月份检查到入出院时间不一致病历1010多份，其多份，其中中278601278601患者医疗入院时间是患者医疗入院时间是8 8点点1111分，体温单入院时分，体温单入院时间是间是1414点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后。（2 2）28088128
15、0881病程记录心律不规整，心电监护心律正常；病程记录心律不规整，心电监护心律正常；体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电监护记录心律正常。监护记录心律正常。（3 3）患者昏迷时间医护记录不一致（）患者昏迷时间医护记录不一致（2 2小时、小时、3 3小时）。小时）。17 病程记录：病程记录：心电监护记录心电监护记录18 3 3、医嘱护理级别不确切。、医嘱护理级别不确切。（280381280381）心衰患者医嘱为三级护理。）心衰患者医嘱为三级护理。（280581280581）患者诊断肺不张、心包积液等，多次应用强）患者诊断肺不张、心包
16、积液等，多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理三级护理”。要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。4 4、授权委托书、授权委托书昏迷患者不应再授权。昏迷患者不应再授权。19改进意见改进意见 1 1、向科室反馈、向科室反馈3 3、4 4月份终末病历中检查中存在的问题，月份终末病历中检查中存在的问题，听取科室医护人员的意见和建议，协调解决具体问题。听取科室医护人员的意见和建议，协调解决具体问题。2 2、小儿年龄、小儿年龄协调微机室解决，等待全省新病案首页协调微机室解决，等待全省新病案首页规定。规定。3、协调手术室，解决局麻手术中巡回护士漏签名问题。、协调手术室，解决局麻手术中巡回护士漏签名问题。4 4、协调门诊部，解决辅助检查报告单修改问题。、协调门诊部，解决辅助检查报告单修改问题。5 5、希望各科室重视病历质量管理，终末病历要求在出病、希望各科室重视病历质量管理，终末病历要求在出病区前完成质控。区前完成质控。20 下一步质控科将虚心向临床医护人员学下一步质控科将虚心向临床医护人员学习，与其他职能部门多沟通，努力为临床习，与其他职能部门多沟通，努力为临床一线服务，使我院病历质量不断得到持续一线服务，使我院病历质量不断得到持续改进。改进。不对之处，敬请指正不对之处，敬请指正2122
