1、2023/7/31武汉协和医院血液科武汉协和医院血液科造血干细胞移植患者心理反应及干预策略造血干细胞移植患者心理反应及干预策略2023/7/32v近二十年来,造血干细胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation,HSCT)的生物医学研究取得长足的进步v随着传统生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转化，移植治疗相关的心理社会因素研究心理社会因素研究也日益增多 例例 HSCT技术进步1.移植相关死亡率(TRD)下降2.无病生存率(DFS)提高移植后长期生存者增多关于“移植后健康相关生活质量(post-HSCT HRQOL)”的研究增多2023/7/3
2、3焦虑、恐惧、淡漠、焦虑、恐惧、淡漠、敏感、悲哀、依赖敏感、悲哀、依赖2023/7/34v焦虑最主要也是最先出现的心理障碍表现为紧张、失眠、尿频甚至腹泻等2023/7/35v恐惧对于移植过程中可能产生的不适和痛苦对于治疗效果2023/7/36v淡漠多发生在移植中期由于躯体持续不适、恢复缓慢，逐渐失去信心、日趋消极表现为抑郁寡欢、少食懒言若未及时发现并疏导，可能转化为愤怒情绪，甚至拒绝治疗2023/7/37v敏感见于少数患者表现为对医护人员的多疑、猜忌，易接受消极暗示2023/7/38v悲哀见于病情较为严重病例多出现在移植过程中产生并发症时，如排斥反应、严重出血、口腔溃烂长期不愈合2023/7/
3、39v依赖多为移植成功、病情稳定，将要转入普通病房继续治疗时患者自我保护意识强，不敢接触外部环境，产生依赖2023/7/310v患者自身认知评价体系v环境因素v家庭社会支持系统v移植相关并发症2023/7/311v患者自身认知评价体系不同的患者对同一刺激情景会产生不同的心理反应o迟钝者迟钝者对应激性刺激视而不见,情绪反应轻o敏锐者敏锐者对应激性刺激很敏感,容易出现内心不安焦虑与年龄、性别、有无麻醉手术史、手术类型、教育程度、经济情况有密切的关系年轻、女性、没有手术史或有负性麻醉手术史、文化程度低和经济状况差等患者,接受HSCT时焦虑情绪较严重2023/7/312v环境因素移植预处理期容易产生心
4、理应激由普通病房转入无菌层流洁净室o空间小o机器噪声吵o娱乐工具少o饮食受限o无菌条件的要求o中心静脉导管插入后的限制o谢绝探视等2023/7/313v家庭社会支持系统社会支持来源主要有3种o家庭成员o亲戚、朋友、邻居和社会团体成员o医护人员他人的支持能缓减患者的压力或消除不良情绪，使患者处于最佳的心理状态o中国家庭成员间高度地互相依赖，家庭经济状况、社会关系网等对患者心理产生影响o医护人员在移植过程中热情周到的服务，可以最大限度地减轻患者躯体病痛、满足精神需求2023/7/314v移植相关并发症预处理阶段大剂量放疗化疗和干细胞移植可伴有许多严重的并发症，其主要包括o感染o出血性膀胱炎o肝静脉
5、闭塞病o移植物抗宿主病o间质性肺炎o中枢神经系统反应自体干细胞移植时有35出现致命性并发症，同种异基因干细胞移植者发生率为2040并发症带来情绪反应，而不良的情绪往往会加重躯体的痛苦o家庭成员o亲戚、朋友、邻居和社会团体成员o医护人员他人的支持能缓减患者的压力或消除不良情绪，使患者处于最佳的心理状态o中国家庭成员间高度地互相依赖，家庭经济状况、社会关系网等对患者心理产生影响o医护人员在移植过程中热情周到的服务，可以最大限度地减轻患者躯体病痛、满足精神需求2023/7/315移植前v早期主要是惊慌、恐惧、焦虑v慢性白血病或疾病中期疗效不佳或疗程漫长,生活和工作能力丧失,对未来前途及生命的担心焦虑
6、、抑郁、悲观和自卑严重者可出现死亡恐惧感或濒危感2023/7/316v住院患者常有如下情绪异常心情恶劣(如悲伤、不愉快、高兴不起来、好哭、易怒）自卑及自杀意念(认为自己太无用、不如死了好)攻击性行为(如难与他人相处,好争吵)与离开家庭环境、脱离人际交往、陌生环境及治疗痛苦等刺激有关v若合并有中枢神经系统合并症如中枢神经系统白血病、恶性淋巴瘤颅内浸润者还可伴发精神障碍以意识障碍为主兴奋状态、幻觉、妄想和抑郁状态与中枢神经系统出血、白血病细胞浸润、代谢障碍、缺氧等有关2023/7/317v移植前患者的上述情感状态和认知功能是影响移植后QOL及移植的远期效果的重要的决定因素v移植前心理状态的评估有助
7、于指导早期干预治疗,减轻HSCT对移植后患者生活质量的负性影响v某些个性缺陷患者在进行HSCT后将经历比常人更严重的情感压抑,他们的行为对有效的医患交流常常是有害的,因此对这类病人应评价其移植的利弊2023/7/318vHSCT过程包括从术前谈话决定开始,到术后适应院外环境为止,包括层流室隔离、移植前预处理、术后血象回升等程序v该过程伴随着一系列心身负荷因子心身负荷因子的影响无菌环境的隔离治疗过程中快速多变的病情波动长期住院反复侵入性治疗措施治疗相关的副作用反复感染GVHD的发生可能发生死亡的危险移植中2023/7/319v上述因子使得许多HSCT病人表现出一系列行为和心理反应,包括焦虑、抑郁
8、、畏缩反感与敌视“活受罪”感觉睡眠障碍、食欲低下妄想及行为出格2023/7/320v研究还发现移植中心理失衡状态与HSCT前患者是否经历治疗(如大剂量化疗)有关移植前强烈的治疗经历(如急性白血病患者的诱导缓解、巩固治疗过程)有助于在移植过程中获得一定的适应能力,而减轻心理失衡症状未经历者(如慢粒患者),移植过程中更有可能处于焦虑和/或抑郁状态2023/7/321v随着移植技术的进展,疗后长期无病生存者日见增多；这类患者已能正常生活,但患病后的心理阴影常难彻底消除1.最主要是担心复发，其次担心未来工作、学习、婚恋等问题2.心理社会特征转向内倾、抑郁、退缩、依赖心理较强、过度躯体关注等,因而出现敏
9、感多疑,经常验血,对化验单变化尤其敏感,稍有变化则反应强烈等心理失衡症状移植后2023/7/3223.常有自我评价下降,夸大自己缺点,情绪低落,有轻生念头,但内心矛盾重重;精神不振,自觉活力降低,懒散乏力,对工作学习缺乏信心4.心境恶劣,烦躁,易激惹,社交活动减少,不愿主动与别人交往5.躯体症状主诉多且易变,给人的印象过分关注,常有头痛、头昏、口干、心悸、胸闷、便秘、多汗,但实验室检查多无阳性发现6.其他常见的主诉有性功能障碍,表现为阳萎、性生活满意度低等2023/7/323v显著的心理失衡的移植后69个月仍存在,且心理失衡的发生与移植类型无关v移植后生活质量评分与移植前评分呈正相关移植前进行
10、心理评估有助于预测移植后患者心理障碍的发生情况vHSCT后一系列心理失衡的发生还与移植前期望值高低有关期望移植后的体力状况、认知功能、性功能、人际关系都能恢复到正常的患者往往较常发生心理失衡2023/7/324移植前v向病人及其家属详细讲解移植的主要过程，但应注意合并症的讲解应适当v请移植后一般状况良好的病人与等待移植的病人沟通，交流移植过程中的感受及预后v带领病人和家属参观病房及层流室，以减轻病人的焦虑和压抑感，同时对层流室内部及病人的可视范围区进行美化、装饰2023/7/325v当病房有病人死亡而导致其他病人出现恐惧时，应帮助病人理智地把自己与死者病情区分开,排除不良情绪的影响,增强自我控
11、制能力v当病人出现抑郁时，应积极干预，包括药物v当病人出现资金短缺有可能丧失移植机会时，可以帮助病人寻求社会支持2023/7/326移植中v强化社会支持，尽可能地保持病人与原生活环境的联系v预处理时教会病人减轻呕吐的办法,如慢而深的呼吸等v减少对病人的各种不良刺激,如提高静脉穿刺成功率及黏膜护理的有效率v加强护患的双向交流,调动病人积极的心理因素v当病人出现严重合并症或出现不良心理反应时(如自杀倾向)，请熟悉的医护人员及心理医师与其谈心释疑2023/7/327v固定专人负责病人每日治疗与护理，促进病人产生对护士的信任感，有利于发现病人的情绪改变，并可及时实施有效的干预v强化病人的乐观心理期待，增强自控力2023/7/328移植后v教会患者自我医疗保护,认识潜在危险的症状和排异反应的监测方法v定期组织联谊会相互交流各自所需的应对措施,战胜面临的和未来的症状交流关于学校、家庭、人文关系等话题2023/7/329To cure sometimes,To cure sometimes,有时去治愈有时去治愈to relieve often,to relieve often,常常去帮助常常去帮助to comfort always to comfort always 总是去安慰总是去安慰 -Dr.Edward Livingston Trudeau,Saranac Lake,New York
