1、附件 1： 教师暑期居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（7月份） 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 教 师 姓 名 ： 体温 是否出门 是否有发热、 咳嗽等症状 是否离开扬州大市 （到何 地） 是否与去过（或途径）境 外、 国内中高风险地区人 员有过接触 是否与确诊、 疑似或无症 状感染者病例及其密切 者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、 疑似病例或 无症状感染者 附件 1： 教师暑期居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（8月份） 1 日 2 日 3 日
2、4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 教 师 姓 名 ： 体温 是否出门 是否有发热、咳嗽等症 状 是否离开扬州大市（到 何地） 是否与去过（或途径） 境外、国内中高风险地 区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无 症状感染者病例及其密 切者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例 或无症状感染者 附件 1： 教师暑期居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（8月份） 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30
3、 日 31 日 教 师 姓 名 ： 体温 是否出门 是否有发热、 咳嗽等症 状 是否离开扬州大市 （到 何地） 是否与去过（或途径） 境外、 国内中高风险地 区人员有过接触 是否与确诊、 疑似或无 症状感染者病例及其 密切者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、 疑似病例 或无症状感染者 家庭成员暑期相关情况说明 称谓 姓名 开学前， 是 否 有 发热、咳 嗽 等 症 状 开学前， 是否去过 境外、国 内中高风 险地区 开学前，是否与去过 （或途径）境外、国内 中高风险地区人员有 过接触，如接触，接触 时该类人员是否已解 除集中隔离或居家隔 离？ 开学前， 是否与确 诊、疑似 或无症状 感染者病 例及其密 切者有过 接触 开学前， 是否被集 中隔离观 察 是否属确诊、 疑似病例或 无症状感染 者 填表说明：1.教师如果外出，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”； 如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况； 2.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、 漏填真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给年级部。如家庭成员较多，请 另附表格如实填写上报。 教师签字：
