1、企业基本情况登记表企业基本情况登记表 NO： XXXX-AQ-TZ -01 企 业 注 册 名 称 经 济 类 型 企业创办时间 企 业 所 在 地 址 企业职工人数 厂区面积（） 企业法人代表姓名 联系电话 专职安全管理人员姓名 联系电话 安全管理机构负责人 联系电话 兼职安全管理人员姓名 联系电话 企业主要生产产品 企业年产值 证 照 情 况 证 件 名 称 发证单位 发证日期 有 效 期 证 件 号 码 生 产 经 营 范 围 从 业 人 员 分 布 情 况 工 种 电 工 作 业 金属焊接切割 作业 起重机械 作业 厂内机动车辆 驾驶 登高架设作业 锅炉作业 压力容器 操作 危化 作业
2、 煤气作业 其 他 人 数 持 证 情 况 注：特种作业人员持证情况详见登记表。 企业职工基本情况登记表企业职工基本情况登记表 NO： XXXX -AQ-TZ -02 序 号 姓 名 出 生 年 月 籍 贯 学历 三级安 全教育 情况 工作 年限 现任岗位 从事本 岗位年 限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险情况 备 注 是否参与 投保 额度 投保 期限 工伤 保险 商业 保险 安全生产领导机构情况登记表安全生产领导机构情况登记表 NO： XXXX-AQ-TZ -03 安全生产领导机构名称： 成立时间： 年 月 日 姓 名 性 别 年龄 文化程度 工作岗位及职务 安全领导机构中 有何专长
3、受过何种 安全培训和教育 证 件 号 码 任职时间 职务 安全生产管理机构情况登记表安全生产管理机构情况登记表 NO： XXXX-AQ-TZ -04 安全生产管理机构名称： 成立时间： 年 月 日 姓 名 性 别 年龄 文化程度 工作岗位及职务 安全管理机构中 有何专长 受过何种 安全培训和教育 证 件 号 码 任职时间 职务 安全生产目标责任制考核表安全生产目标责任制考核表 NO: XXXX -AQ-TZ-05 受考核部门： 考核时间： 考核项目考核项目 考核结果考核结果 备注备注 员工死亡及重伤事故为零 较大及以上事故为零 员工安全生产教育培训率为 100% 特种作业人员持证上岗率为 10
4、0% 事故隐患整改率为 98% 严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工 时接受安监人员的检查与监督。 对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周 期运行。 遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的 事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业 的指令。 加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。 按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护 器材。 积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。 积极参加其他各种安全活动。 受考核部门负责人： 考核人： 考核小组负责人： 安全生产会议及活动记录安全生产会议及活动记录 NO： XXXX -AQ-TZ -06 会议（活动）时间 会议（活动）地点
5、 主持人 记录人 会议（活动）主题 参加人员（签名） 会议（活动）主要内容： （内容应包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况） 安全生产经费提取记录安全生产经费提取记录 NO： XXXX -AQ-TZ -07 序号 投入数量（元） 投入时间 经 费 用 途 经 办 人 备 注 安全生产费用使用明细安全生产费用使用明细 No： XXXX -AQ-TZ-08 日 期 费用金额 用 途 经 手 人 累计余额 备 注 本页合计 全年合计 从业人从业人员工伤保险统计表员工伤保险统计表 No： XXXX -AQ-TZ-09 序号 姓名 工种 投保时间 投保金额 变更情况 安全法律、法规和其他要求清单安全法
6、律、法规和其他要求清单 NO： XXXX -AQ-TZ -10 序号 法律法规技术标准 有效性 评审时间 评审人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 安全生产标准化文件清单安全生产标准化文件清单 NO： XXXX -AQ-TZ-11 序号序号 文文 件件 编编 号号 文文 件件 名名 称称 使用部门使用部门/ 人人 员员 发发 放放 日日 期期 备备 注注 安全生产标准化记录清单安全生产标准化记录清单 NO： XXXX -AQ-TZ-12 序号序号 记记 录录 编编 号号 记记 录录 名名 称称 使使 用用 部部 门门 保保 留留 年年
7、限限 备备 注注 文件文件/ /台账记录管理控制记录台账记录管理控制记录 NO： XXXX -AQ-TZ-13 序号 文件/台账记录名称 档案编号 保存期限 总页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全生产标准化文件收（发）登记表安全生产标准化文件收（发）登记表 NO: XXXX -AQ-TZ-14 序序 号号 文文 件件 编编 号号 文文 件件 名名 称称 领用人岗位领用人岗位 领用人签字领用人签字 领用日期领用日期 交回日期交回日期 交回人签字交回人签字 备备 注注 安全教育培训计划表安全教育培训计划表 NO： XXXX -AQ-TZ-
8、15 序号 培训对象 培训方式 计划培训 时间 培训内容 教材 考核 方式 安全教育培训记录表安全教育培训记录表 NO： XXXX -AQ-TZ-16 单位名称 教育类别 主讲部门 主讲人 教育日期 年 月 日 受教育部门 （人员） 参加人数 教育内容： 部门负责人 记录人 培训效果评估表培训效果评估表 NO： XXXX -AQ-TZ-17 部门： 编号： 培训项目 培训对象 培训时间 培训教师 培训简况： （包括内容、教材、考核情况等） 学员考核成绩评估记录： （笔试、现场提问、评分） 其它方面补充记录： 评估结论： （采取的相应措施） 参加评估人员 部门 职务或职称 培训签到表培训签到表
9、NO： XXXX -AQ-TZ-18 序号 学员姓名 单位 序号 学员姓名 单位 新职工三级安全教育卡新职工三级安全教育卡 NO： XXXX -AQ-TZ-19 姓 名 性别 出生年月 文化 程度 工作岗位 参加工作年 月 照片 进 厂 日 期 家庭 住址 身 份 证 号 码 教育日期 教 育 内 容 是否考核合格 教育者（签名） 受教育者（签 名） 厂级教育 月 日 本单位的概况。 安全生产法律、法规。 本单位安全生产情况及安全生产基本知识。 本单位安全生产规章制度和劳动纪律。 从业人员安全生产权利和义务。 厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。 车间 教育 月 日 工
10、作环境及危险因素。 所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。 所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。 自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。 安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。 本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。 预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 班组教育 月 日 岗位安全操作规程。 岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 安技部门意见 全员安全生产知识教育培训记录全员安全生产知识教育培训记录 NO： XXXX -AQ-TZ -20 序号 受教育者 姓 名 安全教育 日
11、 期 授 课 总教时 教育者 姓 名 安 全 教 育 内 容 考试成绩 备 注 换岗、复工职工安全教育记录换岗、复工职工安全教育记录 NO： XXXX -AQ-TZ-21 日期 换岗 （） 复工 （） 原工种 拟从事 工种 厂 级 教 育 （） 车 间 教 育 （） 班 组 教 育 （） 教育内容 教育者 （签名） 受教育者 （签名） 备注 注：久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。 设备设施拥有量设备设施拥有量 NO: XXXX -AQ-TZ-22 序号序号 设备设施名称设备设施名称 规格规格/型号型号 单单 位位 拥有量拥有量 使用部门使用部门 使用时间使用时间 备注备注 设备设施检
12、（维）修记录设备设施检（维）修记录 NO: XXXX -AQ-TZ -23 设备名称 规格型号 安放单位 安放位置 检 （维 ） 修 原 因 检 （维 ）修 内 容 验证 结果 验证人： 年 月 日 备 注 制表： 审核： 批准： 特种设备登记表特种设备登记表 NO： XXXX -AQ-TZ- 24 序号 设备名称 设备型号 制造单位 产品合格 证号 使用许可证号 出厂日期 有效期 安装地点 注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶） 、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各 种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件） 、产品合格
13、证或检测合格的证明。 特种设备运行、特种设备运行、维修、保养登记表维修、保养登记表 NO： XXXX -AQ-TZ -25 设 备 名 称 型 号 主 要 技 术 参 数 已 使 用 年 限 日 常 安 全 管 理 措 施 运 行 情 况 维 修 保 养 情 况 填表人： 特种设备作业人员名册特种设备作业人员名册 NO: XXXX -AQ-TZ -26 序号序号 姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 操作设备操作设备/型号型号 获证时间获证时间 证书编号证书编号 发证机构发证机构 备注备注 特种作业人员基本情况登记表特种作业人员基本情况登记表 NO： XXXX -AQ-TZ -27 序号 姓名
14、 性别 出生年月 工作 年限 现任岗位 从事本岗位 年限 培训时间 复审时间 发证单位 操作证号码 身份证号码 注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验） ；压力容器操作；制 冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验） ；矿山排水作业；国家规定的其他作业。 特种作业人员登记卡特种作业人员登记卡 NO： XXXX -AQ-TZ -28 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 工 种 操 作 证 号 码 培训时间 发 证 单 位 从事本工种 时间 复 审 时 间 特种作业操作证书复印件粘贴处： 新设备设施验收记录新设
15、备设施验收记录 NO： XXXX -AQ-TZ-29 设备/设施名称 规 格 型 号 生产/施工单位 购进/交工日期 年 月 日 用途 安 施 地 点 验收 项目 验收 方法 验收 结论 交验人： 年 月 日 验收负责人： 年 月 日 备 注 旧设备设施报废、拆除记录旧设备设施报废、拆除记录 NO： XXXX -AQ-TZ-30 名称 安放单位及地点 报废或 拆除原 因 申请单位负责人： 年 月 日 主管部 门意见 负 责 人： 年 月 日 领导批 示 批 准 人： 年 月 日 主管单 位办理 结果 主管单位负责人： 年 月 日 验证人： 年 月 日 备注 危险作业证危险作业证 NO： XXX
16、X -AQ-TZ-31 作业内容 作业区域 作业时间 作业人数 作业单位 作业负责人 作业管理部门 管理责任人 监护人 告知内容 （存在风险、 采取措施） 经办人： 年 月 日 被告知单位确 认（采取措 施、相关人员 联系方式） 确认人： 年 月 日 填单说明 1、本作业证由施工作业单位填写，包括动火、高空、动土、带电、吊装、 有限空间作业等危险作业。 2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责 人；被告知单位确认人为作业区域负责人； 3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。 危险作业证登记表危险作业证登记表 NO： XXXX -AQ-TZ-32 危险作业
17、种类 作业地点 作业时间 作业人员 监护人员 监控措施 作业审批人 备注 交接班记录表交接班记录表 NO： XXXX -AQ-TZ-33 地点： 时间： 年 月 日 项目项目 班次班次 交接班共同检查设备部位情况交接班共同检查设备部位情况 前班遗留前班遗留 问题问题 工具仪器交接工具仪器交接 情况情况 交接交接 时间时间 交班交班 人员人员 接班接班 人员人员 备注备注 夜班夜班 （零（零 点点 班）班） 白班白班 （八（八 点点 班）班） 中班中班 （四（四 点点 班）班） 安全警示牌配置明细表安全警示牌配置明细表 NO： XXXX -AQ-TZ-34 序号序号 警示牌名称警示牌名称 配配
18、置置 位位 置置 数数 量量 使使 用用 状状 态态 备备 注注 外委施工资质资料审查记录外委施工资质资料审查记录 NO： XXXX -AQ-TZ- 35 序号 外来施工单位名称 资质证件 业绩评估 编号 法人姓名 备注 变更申请表变更申请表 NO： XXXX -AQ-TZ-36 变更项目名称 变更内容 变更原因、依据 变更风险分析 变更审核批准 批准人： 年 月 日 变更实施完成确认 确认人： 年 月 日 变更验收签字 消防器材登记表消防器材登记表 NO： XXXX -AQ-TZ-37 编号 器材名称 购置日期 安放位置 数 量 使用部门 器材管理 负 责 人 更换时间 备 注 消防设施检查
19、记录消防设施检查记录 NO: XXXX -AQ-TZ-38 序号 消防设施名称 存放位置 检查日期 检查结果 检查人 备注 安全防护设施配置明细安全防护设施配置明细 NO: XXXX -AQ-TZ-38 序号序号 设施名称设施名称 配配 置置 点点 配置数量配置数量 使使 用用 情情 况况 备备 注注 安全防护设施检查保养记录安全防护设施检查保养记录 NO: XXXX -AQ-TZ-40 序序 号号 名名 称称 安安 装装 设设 置置 检检 查查 记记 录录 1 月月 2 月月 3 月月 4 月月 5 月月 6 月月 7 月月 8 月月 9 月月 10 月月 11 月月 12 月月 注：安全标
20、志应内容清晰，安装牢固。 检查人： 负责人： 安全生产检查及隐患整改记录安全生产检查及隐患整改记录 NO： XXXX -AQ-TZ -41 组织部门 安全检查类别 被检查部门 检查负责人 参 加 人 员 检查时间 检查（事故隐患）情况 整改意见 整改期限 整改落实措施 整改复查意见 被检查部门 负责人签字： 检查部门 负责人签字： 被检查部门 负责人签字： 检查部门 负责人签字： 隐患排查登记台帐隐患排查登记台帐 NO： XXXX -AQ-TZ-42 序 号 安全隐患名称 具体 位置 发现 时间 安全 隐患 危险 级别 整改措施 整改 资金 整改 期限 整 改 责 任 人 责任 领导 整改 结
21、果 复查 人员 销号 时间 销号 批准 人 备注 隐患整改通知单存根隐患整改通知单存根 事故隐患整改通知单事故隐患整改通知单 NO： XXXX -AQ-TZ-43 被检查单位 经 年 月 日安全生产现场检查,你班组存在下述主要问题，限于 年 月 日前整改。 存在问题： 检查人 检查时间 存在问题： 检查意见： 受查单位意见： 接受人 年 月 日 检查人员签字 接受人签字 年 月 日 危险源（点）管理台账危险源（点）管理台账 NO： XXXX -AQ-TZ-44 危险源（点）名称 级 别 所在部门 危险因素 可能发生的危害 管理第一责任人 现场监控责任人 预防事故主要措施： 上级部门和企业定期检
22、查、整改情况 年 月 日 检查结果 整改措施 整改验证 备注 急救方法及应急预案： 企业接触尘毒物质职工健康监护登记表企业接触尘毒物质职工健康监护登记表 NO： XXXX -AQ-TZ-45 序号 姓 名 年 龄 前任工种 现任工种 从事本工种开 始时间 接触尘毒物质名称 体检健康情况 体检日期 健康情况 注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录 劳动防护用品采购记录劳动防护用品采购记录 NO： XXXX -AQ-TZ-46 防护用品名称 防护用品 生产（经营）单位 许 可 证 号 购进日期 购进数量 防护用品使用期限 采购负责人（签字） 劳动防护用品发放登记表劳动防护用品发放登记表
23、NO： XXXX -AQ-TZ-47 序号 劳动防护用品名称 发放时间 数 量 产品合格证号 物 品 生 产 企 业 领取人（签字） 备 注 职业危害作业人员名册职业危害作业人员名册 NO： XXXX -AQ-TZ-48 序号序号 姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 岗位岗位 危害源危害源 从事年限从事年限 健康状况健康状况 体检时间体检时间 体检结果体检结果 备注备注 . . 职业危害告知牌配置明细职业危害告知牌配置明细 NO： XXXX -AQ-TZ-49 序号序号 告知牌名称告知牌名称 提示位置提示位置 数数 量量 当当 前前 状状 态态 备备 注注 职业危害作业人员体检档案记录职业危害作业人员体检档案记录 NO：
