1、目目 录录 工程项目承包商施工资格确认证书 . 2 工程项目承包商职业健康安全资格确认证书 . 3 承包商职业健康安全协议书 . 4 作业前职业健康安全准备工作检查确认表 . 7 工作危险性分析报告 . 8 夏季施工安全检查表 . 9 冬季施工安全检查表 . 11 特种作业人员登记表 . 13 隐患整改通知单. 14 停工通知单 . 15 复工申请单 . 16 现场职业健康安全检查表 . 17 职业健康安全检查通知单 . 18 交通安全设施临时拆除许可证 . 19 施工现场占道/断路作业许可证 . 20 机动车辆通行证申请表 . 21 机动车辆出/入场申请表 . 22 机动车辆出场携物证 .
2、23 危险化学品入厂申请表 . 24 危险化学品使用和储存登记表 . 25 射线作业许可证. 26 施工用电申请表. 27 临时用电作业许可证 . 28 特殊动火作业许可证 . 29 一般动火作业许可证 . 30 高处作业许可证. 31 动土作业许可证. 32 受限空间作业许可证 . 33 工程项目承包商施工资格确认证书工程项目承包商施工资格确认证书 证书编号: 承包商名称 注册地址 法定代表人 资质等级 业务范围 有效期限 确认部门 意见 确认部门（公章） 年_月_日 工程项目承包商职业健康安全资格确认证书工程项目承包商职业健康安全资格确认证书 证书编号： 承包商名称 注册地址 安全负责人
3、HSE 业绩 有效期限 确认部门 意见 确认部门（公章） 年_月_日 承包商职业健康安全协议书承包商职业健康安全协议书 发包单位：伊泰新疆能源有限公司 以下简称 甲方 承包单位： 以下简称 乙方 甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针， 根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项 目合同时，签订本协议。 1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁布的有 关安全生产、职业卫生、环境保护、消防工作的方针、政策。 2、乙方必须严格执行国家有关安全生产、职业卫生、环境保护、消防工作的 法规、标准、条例和伊泰新疆能源有限公司各
4、项职业健康安全管理规定，服从安全 健康环保部的安全监督管理。 3、按照“谁总包、谁负责”的原则，乙方对承包工程范围内施工作业中发生 的事故承担全部责任。 4、乙方应有安全管理组织体系、各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、 安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要 持证上岗。 5、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。 6、申请签订承包商职业健康安全协议书时乙方必须提交如下资料： （1）由甲方核发的工程项目承包商施工资格确认证书和工程项目承包 商职业健康安全资格确认证书 。 （2）参加施工人员登记表（包括：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可 证号） ；
5、特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。 （3）主要施工设备、器具登记表（包括：设备名称、规格型号、数量、安全 防护装置及防爆情况） 。 7、乙方所有人员在入厂前必须接受入厂教育，并留有记录，经考试合格后签 订外来人员安全承诺书 ，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元 交纳安全保证金，这些保证金由承包商的分管安全经理负责保管，工程结束后无违 章者如数返回。 8、乙方应严格执行甲方各项职业健康安全管理规定。 9、 施工作业前，乙方要确保以下措施得到落实： （1）要制定确保工程建设项目安全的安全作业计划书（安全技术措施） ，并经 监理单位审查同意； （2）制定完善周密的
6、施工方案（包括安全措施） ，在每次施工作业前向施工作 业人员进行安全技术交底并留有记录； （3）建立施工现场安全管理网络,定期召开安全会议，按每 50 人配备 1 名现 场专职安全管理人员,且必须佩戴明显安全监察或安全监护标志； （4）重大施工作业项目要按照安全管理体系的要求，对施工作业过程中可能 存在的风险进行分析，采取相应措施，制定事故应急预案； （5）确保每个施工作业人员都得到安全培训教育，确保每个施工作业人员都 了解潜在的火灾、爆炸、毒物泄漏危险及其相应的应急措施，特种作业人员必须持 有效特种作业操作证上岗； （6）要为承担施工作业的人员提供必要的、符合安全要求的机具、设备及劳 动保护
7、用品，并保持其完好。 10、乙方施工作业前必须办理下列手续： （1）动火作业必须办理动火作业许可证 。 （2）动土作业必须办理动土作业许可证 。 （3）爆破作业，必须与甲方施工管理部（或公用工程部） 、安全健康环保部等 有关部门一同签订安全施工爆破协议 ，爆破作业要严格执行协议中所列内容要 求。 （4）用电作业必须遵守用电作业安全管理规定 ，办理临时用电作业许可 证 。 （5）进入受限空间作业必须办理进入受限空间作业许可证 。 （6）大型吊装等关键作业必须将施工安全措施及方案报甲方施工管理部（或 公用工程部）和安全健康环保部批准、备案。 11、乙方施工中必须严格遵守下列规定： （1）在作业场所
8、配置适当的灭火器具。 （2）运输工作按照甲方制订的行车路线、速度行驶。 （3）施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防 雨设施和接地保护应符合规定。 （4）工程材料码放整齐，工程余料在指定地点集中堆放，并及时运走。 （5）易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。 （6）不得占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时， 应提前办理占路手续。 （7）危险作业区域（大型设备吊装、设备试压、射线作业、爆破作业、电气 作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。 （8）施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护 措施，施工人员必
9、须戴安全帽。高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件 和杂物。高处作业需办理高处作业许可证 。 12、违返本协议者，按职业健康安全检查、考核和奖罚管理规定处理。 13、施工作业中发生事故的按事故管理规定处理。 14、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方及其他相关方人员受伤或生产损 失，要承担责任并赔偿全部损失。 15、乙方违反甲方安全健康环保制度发生一人重伤或死亡、直接经济损失10万 以上，扣罚进度款2%。 16、乙方违反甲方安全健康环保制度发生一人轻伤或直接经济损失10万以下扣 罚进度款0.5%。 17、本协议与工程承包合同具有同等效力。 18、本协议未尽事宜，按有关规定执行。如有争议，
10、双方可协商解决，协商不 成由工程所在地仲裁机构仲裁。 19、本协议书一式四份，甲方安全健康环保部、施工管理部（或公用工程部） 、 监理单位、承包商各持一份。 20、本协议自甲乙双方代表签字后生效。 甲方： （盖章） 乙方： （盖章） 代表： （签字） 代表： （签字） 日期： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 作业前职业健康安全准备工作作业前职业健康安全准备工作 检查确认表检查确认表 编号：编号： 工程名称工程名称 作业内容作业内容 承包商承包商 检查时间检查时间 序号序号 检查内容检查内容 检查结果检查结果 检查人检查人 1 安全教育培训记录 2 “安全承诺书”签订记录 3
11、安全协议书 4 风险评估和风险控制措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备 7 个人防护用品的配备 8 特种作业人员职业性健康检查记录 9 现场救护应急设施和人员 10 特种作业人员的上岗资质 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中安全管理人员落实 14 其它 检查结论： 检查合格，同意施工。 检查不合格，整改后重新检查。 同意施工，但以下问题须尽快完善。 承包商承包商 装置项目部装置项目部 （公用工程部）（公用工程部） 监理单位监理单位 安全健康环保部安全健康环保部 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 工作危险性分析报告工作危险性分析报告 作业单位 作
12、业内容 作业位置 作业日期 设备材料 序号 主要任务或步骤 存在的 HSE 风险 预防控制措施 编制单位（承包商） 签字： 日期： 审 批 意 见 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康环保部 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 夏季施工安全检查表夏季施工安全检查表 序号 防护 分类 隐患描述 是否 落实 检查人 备注 1 基本 要求 制定防暑降温和配套的急救措施 2 饮用水供应 3 防暑用品购买发放 4 露天作业集中的地方，应搭设临时休息凉 棚，特殊高温作业地点应采取防暑降温的 措施 5 其他 6 夏季 防风 防汛 组织建立防汛、
13、抗洪抢险突击队 7 执行汛期 24 小时值班制度（汛期） 8 施工现场、人员、外包生活区的排洪、雨 水沟道清理畅通 9 工具房、仓库、车间、宿舍、办公室等临 建防雨、防漏检查 10 夏季多雨季节，基础开挖要采取防坍塌措 施，并设安全警戒区，夜间安装警戒灯 11 汛期到来之前，施工现场及生活区的临建 设施及高架机构要进行修缮和加固 12 大型起重机械防风、防倾覆措施 13 烟囱、水塔等高层建筑物的竖井架应及时 挂设缆风绳并定期检查 14 其他 15 夏季 防雷 击及 防触 电 施工现场的全部防雷装置投入使用 16 烟囱、水塔、井架、升压站、油罐等各种 高层建筑物及高架施工机具避雷装置检查 17
14、生活区域的防雷接地装置要定期检查试 验，保证完好，户外电视天线采取有效的 防雷措施 18 雨季前组织现场施工用电专项安全检查 19 其他 20 夏季 防 火、 防爆 施工现场、生活区消防设施、器材，不符 合要求的及时更换，消防栓必须满足消防 用水的需要 21 各木工车间要加强对木屑、刨花、带油棉 纱等易燃物的清理工作，保证做到“五清” 22 油库、锯木场、木工房、乙炔房、氧气站、 主厂房、设备仓库、生活区液化气存放间 作为重点防火部位， 要进行经常性的防火、 防爆检查，发现问题及时处理，并配备足 够的消防器材 23 加强易燃仓库、油库、油漆工具房的的隔 热和通风检查，不符合要求的立即整改 24
15、 压力气瓶妥善放置，采取有效的防爆晒措 施； 25 主厂房、锅炉房等主要施工区域设置 消防器材、水桶，有条件的设消防水系统 26 其他 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 冬季施工安全检查表冬季施工安全检查表 序号 隐 患 分 类 隐患描述 是否 落实 检查人 备注 1 基 本 要 求 制定防冻保温措施 2 冬 季 保 温 措 施 对取暖设施进行防冻检查 3 防寒服、棉安全帽等御寒用品的及时发放 4 从 11 月上旬起，所有机动车辆、起重机 械的水箱每天必须放水，各种管道、压力 容器等设备停用必须将水放尽 5 冬季燃油及防冻剂的供应工作 6 现场道路以及脚手架、踏板和走道等，应 及时清除
16、积水、霜、雪，采取防滑措施 7 其他 8 冬 季 防 火 防 爆 检查施工现场、生活区消防设施、器材， 不符合要求的及时更换，并做好消防设施 的防冻保温工作 9 对冬季取暖设施进行全面检查，加强用火 管理，及时清除火源周围的易燃物。施工 现场禁止明火取暖 10 厂房内施工防火检查 11 电火焊作业应检查周围及下方有无易燃 物，并采取可靠的措施隔绝焊接火花的飞 溅 12 油库、木工场、乙炔站、设备仓库、氧气 站、生活区液化气存放间等地点做为重点 防火部位，并配备足够的消防器材，防火 措施落实到个人 13 其他 14 冬 季 防 触 电 对现场用电情况进行全面检查，对隐患进 行全面整改 15 对开
17、关室门窗进行检查，墙洞、电缆间等 要堵严 16 严格执行停、送电作业票制度，带电作业 有专人监护 17 严禁使用电炉子和碘钨灯取暖 18 其他 19 冬 季 防 设 备 损 坏 机组试运期间，由施工管理部门会同有关 部门制定启动方案，各部门、各专业组要 严格执行安全操作规程，加强联络与协调 20 冬季吊装作业，风力超过安全规定时必须 停止施工 21 现场清理、拆除临时设施时，严禁抛掷材 料及工器具 22 油箱或容器内油料冻结时，应采用热水或 蒸汽化冻，严禁用火熔化 23 汽车及轮胎式机械在冰雪路上行驶时应 装防滑链或采取防滑措施 24 其他 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 特种作业人
18、员登记表特种作业人员登记表 序号 所在单位 姓名 性别 工种 证件编号 发证日期 证件 有效期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 隐患整改通知单隐患整改通知单 编号 隐患整改通知单隐患整改通知单 提出单位 提出时间 年 月 日 整改单位： 整改时间： 回复时间： 规定时间内未回复视为未整改 复查单位： 复查时间： 整改内容： 提出人： 时间： 年 月 日 拟处理意见： 签字： 时间： 年 月 日 整改情况： 整改单位： 责任人（签字）： 时间： 年 月 日 复查意见： 复查单位：
19、 复查人员（签字）： 时间： 年 月 日 最终处理结果： 签字： 时间： 年 月 日 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 停工通知单停工通知单 编号： 停工单位停工单位 日期日期 停工区域停工区域 停工类别停工类别 停工原因描述：停工原因描述： 提出人： 日期： 建议采取的行动建议采取的行动： 签名： 日期： 装置项目部装置项目部 （公用工程部）（公用工程部） 意见意见 安全健康安全健康 环保部意见环保部意见 批准人批准人 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 复工申请单复工申请单 编号： 停工单位停工单位 停工单编号停工单编号 申请人申请人 日期日期 整改情况：整改情况： 停工单位
20、负责人： 日期： 复查意见复查意见： 签名： 日期： 装置项目部装置项目部 （公用工程部）（公用工程部） 意见意见 安全健康安全健康 环保部意见环保部意见 批准人批准人 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 现场职业健康安全检查表现场职业健康安全检查表 被检查单位 检查单位 检查区域 检查时间 负责人 检查人 序号 检查项目 检查记录 1 作业区平面布置及安全环境 2 作业区消防通道、疏散通道和消防设施； 3 施工人员安全教育情况 4 施工人员持证上岗情况 5 安全设施、设备和防护设施、防护用品 6 施工前的书面安全技术交底 7 施工人员现场施工规则、 规程的遵守情况 8 机具设备报验及运
21、行情况 9 用电作业安全管理及电器设施运行情况 10 脚手架质量（包括搭设、使用、拆除各阶 段） 11 交叉作业安全防范措施情况 12 消防设施配置及运行情况 13 气瓶安全管理情况 14 特殊设备操作安全管理情况 15 各类设施、设备（含安全设施、机械设备 等） 搭设或拆除的局部收尾和临时安全措 施； 16 安全保证计划中确定的重点作业； 17 直接作业环节 （包括动火作业、 临时用电、 进入受限空间作业、 动土作业、 高处作业、 起重作业、射线作业等） ； 18 危险部位的作业过程。 包括射线作业、 特 级或特殊高处作业、 大型吊装作业、 连续 施工过程中安全设施的衔接工作等。 19 施工
22、现场道路、车辆安全管理情况 20 大型设备、构件的运输 21 危险货物的运输、贮存和使用； 22 化学品处理和使用安全管理情况 23 压力试验安全管理情况 24 施工安全交底情况 25 现场标识情况 26 文明施工情况 27 现场职业卫生工作情况 28 现场环保管理情况 29 作业后的清理和检查； 30 其它相关内容。 注：根据施工现场安全管理的具体项目、具体情况可另行编制实用的安全检查单，满足使用要 求。 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 职业健康安全检查职业健康安全检查 通知单通知单 编号 ： 检查单位 检查人 检查时间 检查部位 被检查单位 检查内容 现场处理情况 奖惩意见 批准
23、 本通知一式三联 交： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 交通安全设施临时拆除许可证交通安全设施临时拆除许可证 申请单位 作业地点 (可附图） 作业负责人 联系电话 拆除时间 预计恢复时间 拆除原因 拆除后临时交通 安全设施 审 批 单 位 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康 环保部 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 施工现场占道施工现场占道/ /断路作业许可证断路作业许可证 申请单位 断路/占道位置 (附草图） 作业负责人 联系电话 断路/占道时间 预计恢复时间 断路/占道原因 断路/占道时 安全措施 断路/占道后
24、安全措施 审 批 意 见 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 机动车辆通行证申请表机动车辆通行证申请表 申请单位（人）（人） 申请时间 申请原因 施工用车 员工班车 领导用车 私家用车 其他（须说 明） ： 车牌号 行驶证号 发动机号 车辆颜色 保险有效期 合同工期 申请期限 有效期 审 批 单 位 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康环保部 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 机动车辆出机动车辆出/ /入场申请表入场申请表 申请单位（人）（人） 申请时间
25、 申请原因 施工用车 员工班车 领导用车 私家用车 其他（须说 明） ： 车牌号 行驶证号 发动机号 车辆颜色 保险有效期 入场时间 出场时间 所运货物（货车填） 审 批 单 位 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康环保部 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 机动车辆出场携物证机动车辆出场携物证 申请单位（人）（人） 申请时间 申请原因 施工用车 员工班车 领导用车 私家用车 其他（须说 明） ： 车牌号 行驶证号 车辆颜色 出场时间 出场物料 物料所属单位 物料所属单位 负责人签字 审 批 单 位 监理单位 签字： 日期： 装置
26、项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康环保部 签字： 日期： 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司 危险化学品入厂申请表危险化学品入厂申请表 装置项目： 申 请 单 位 存 放 地 址 负责人 姓 名 接收人 姓 名 手 机 手 机 危险化学品明细 品 名 类 别 数量（kg） 接收人 接收时间 批 准 安 全 措 施 承包商申请 意见： 签字： 日期： 监理单位审批 意见： 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 审批 意见： 签字： 日期： 安全健康环保部 审批 意见： 签字： 日期： 备注 说明：要求附上危险化学品安全数据单。 伊泰新疆能源有限公司伊泰新疆能源有限公司
27、危险化学品使用和储存登记表危险化学品使用和储存登记表 装置项目： 单 位 名 称 储 存 地 址 负责人 姓 名 保管人员 姓 名 手 机 手 机 储存情况 品 名 类 别 储存量（kg） 接收人 接收时间 使用情况 领用量（kg） 领用人 领用时间 退回量（kg） 接收人 接收时间 安 全 措 施 备 注 说明：1、一种危险化学品，一张表格，不可混填。2、有退回量，应变更储存量，确保库存 真实。 射线作业许可证射线作业许可证 编号： 工程名称 作业单位 作业位置 放射源种类 作业负责人 作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作 业 人 姓名 资格证号 监 护 人 姓名 资格证号 序
28、号 安全措施 确认人 确认时间 1 放射作业单位有放射工作资质 2 操作人员持有放射工作人员证 3 正确划定放射线探伤警戒区域（附图），设警戒标志 4 作业人员正确使用合格防护器具 5 影响范围内的相关单位已经得到通知 补充安全措施： 审 批 意 见 承包商 签字： 日期： 监理单位 签字： 日期： 装置项目部 （公用工程部） 签字： 日期： 安全健康环保部 签字： 日期： 施工用电申请表施工用电申请表 编号： 工程名称 申请单位 合同编号 经办人 联系电话 负责人 联系电话 用电时间 申请简要说明（接电位置图） ： 电度表回路编号 起始读数 监理单位审批 业主 审批 装置项目部（公用 工程部
29、）审批 安全健康环保 部审批 临时用电作业许可证临时用电作业许可证 编号： 工程名称 施工单位 施工地点 电源接入点 用电功率 工作电压 作业人 联系电话 作业负责人 联系电话 用电负责人 联系电话 用电时间 序 号 作业必须条件（必须在送电前满足） 确认人 1 安装临时线路的人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源，电器元件和线路达到相应的防爆等级要求并有措施 3 临时用电的单相和混合线路采用五线制 4 临时用电架空高度非道路地段不低于 2.52.5 米，过道路不低于 5 5 米 5 临时用电线路架空严禁在树上和脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”及安全标志，
30、电缆埋深不得小于 0.70.7 米 7 现场临时用电配电盘、配电箱要有防雨设施 8 行灯电压不得超过 2424 伏，在特别潮湿的场所或塔、罐等金属设备内不得超过 1212 伏 9 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持是电动工具均应一机一闸一保护 10 梯子及绳梯符合安全规程规定用电设备、线路容量、负荷分配均应符合要求 11 监理单位电气工程师认为应该确认的条件 施工单位电气工程师意见 监理单位审批 业主 审批 装置项目部（公用工程部） 审批 安全健康环保部审批 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。 特殊动火作业许可证特殊动火作业许可证 编号： 申请单位
31、 申请人 作业地点 动火人 电话 监火人 电话 负责人 电话 动火时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作业内容简述： 序号 用火安全措施 确认结果 确认人 1 工作区内可燃物已被清除 2 工作区已采取隔离或警戒标识 3 被焊接的设备或工件已接地 4 与动火设备相连的所有管线已切断 5 工作区 15 米范围内可能的可燃气源已完全封闭 6 动火现场难以移动的易燃物件已采取安全防范措施 7 用火设备(塔、容器、罐、换热器、管线等)的油品、化工物料、溶剂 等可燃物质彻底清理干净 8 动火点周围(最小半径 15 米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等应清除 易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 9 高处动火(2 米以上)已办理作业许可证，并采取了防止火花飞溅等安 全措施 10 受限空间内动火，已办理了进入受限空间许可证 11 准备了火花导向板或接火盆 12 准备了足够的灭火器具 所需配备的个人劳保用品 安全帽 防护眼镜 耳塞/耳罩 防毒面具 安全鞋/安全雨鞋 安 全 带 防护手套 呼 吸 器 补充安全措施： 动火 作业 分析 取样时间 取样地点 分析项目 分析结果 分析人 审 批 意 见 承包商 签字： 日期： 监理单位 签字：
