1、编辑版ppt1儿童急诊的评估、识儿童急诊的评估、识别及简单处理别及简单处理编辑版ppt2PICUPICUcare for the critically-ill childrencare for the critically-ill childrenLove&Support编辑版ppt3患儿，男，患儿，男，3岁，岁，“排水样便排水样便2天、咳天、咳嗽嗽1天天”前来就诊，等待就诊过程中前来就诊，等待就诊过程中突然出现呼吸急促、神志不清，家属突然出现呼吸急促、神志不清，家属抱进诊室。抱进诊室。作为当班急诊医生，如何检查和处理？作为当班急诊医生，如何检查和处理？病例病例：编辑版ppt4内容内容v一般评
2、估（评估三角）一般评估（评估三角）v初级评估初级评估v二级评估二级评估编辑版ppt5一般评估（评估三角）一般评估（评估三角）通过看和听，几秒钟内完成通过看和听，几秒钟内完成编辑版ppt6整体情况整体情况v张力张力：四肢运动良好四肢运动良好/松软松软/没有运动没有运动v反应：反应：对父母或刺激有反应对父母或刺激有反应/无反应无反应v可安慰可安慰：舒适舒适/激惹激惹/痛苦痛苦v注意注意/凝视：凝视：自主睁眼自主睁眼/闭眼闭眼v语言语言/哭闹：哭闹：正常正常/异常或没有异常或没有编辑版ppt7呼吸做功呼吸做功v呼吸频率：呼吸频率：增快或减慢增快或减慢v呼吸运动：呼吸运动：有无鼻煽、点头样呼吸、胸廓凹
3、陷有无鼻煽、点头样呼吸、胸廓凹陷v气道声音：气道声音：喘鸣或者鼾音喘鸣或者鼾音编辑版ppt8循环循环征象征象正常正常异常异常肤色肤色看上去正常看上去正常苍白苍白皮肤花纹皮肤花纹紫绀紫绀出血出血无明显的出血无明显的出血皮肤出血（瘀皮肤出血（瘀点或者瘀斑）点或者瘀斑）编辑版ppt9一般评估分类一般评估分类v危及生命危及生命 开始生命支持开始生命支持v未危及生命未危及生命 继续下一步评估继续下一步评估编辑版ppt10初级评估初级评估vA-气道气道vB-呼吸呼吸vC-循环循环vD-意识和运动障碍意识和运动障碍vE-暴露部分暴露部分编辑版ppt11A-气道气道v观察胸廓和腹部运动观察胸廓和腹部运动v听呼
4、吸音和气体运动听呼吸音和气体运动v感觉鼻腔和口腔气体运动感觉鼻腔和口腔气体运动编辑版ppt12A-气道气道状态状态描述描述通畅通畅气道打开，无梗阻，呼吸音正常气道打开，无梗阻，呼吸音正常可维持可维持气道经过气道经过简单处理简单处理可维持，如位置处理，或放入口咽气道可维持，如位置处理，或放入口咽气道不可维持不可维持非非高级治疗高级治疗不可维持不可维持编辑版ppt13B-呼吸呼吸v呼吸频率呼吸频率v呼吸做功呼吸做功v气体运动气体运动v异常呼吸音异常呼吸音v血氧饱和度测定血氧饱和度测定编辑版ppt14呼吸频率（次呼吸频率（次/分钟）分钟）年龄年龄频率（频率（bpm）婴儿婴儿30-60学步儿童学步儿童
5、24-40学龄前儿童学龄前儿童22-34学龄儿童学龄儿童18-30青少年青少年12-16任何年龄的儿童，呼吸频率大任何年龄的儿童，呼吸频率大于于60次次/分都是异常的分都是异常的编辑版ppt15呼吸做功呼吸做功v鼻翼煽动鼻翼煽动v胸廓凹陷胸廓凹陷v点头呼吸或反常呼吸点头呼吸或反常呼吸编辑版ppt16气体运动气体运动v观察胸壁运动观察胸壁运动v听诊器听诊呼吸音听诊器听诊呼吸音编辑版ppt17异常气道和呼吸音异常气道和呼吸音编辑版ppt18血氧饱和度血氧饱和度干预措施干预措施吸入空气时大于吸入空气时大于94%正常正常吸入空气时小于吸入空气时小于94%（低氧血症）（低氧血症）考虑供氧考虑供氧吸入吸入
6、100%纯氧时小于纯氧时小于90%（严重低氧）（严重低氧）需气管插管等其他干预需气管插管等其他干预编辑版ppt19C-循环循环编辑版ppt20 C-循环：循环：心率（次心率（次/分钟）分钟）年龄年龄清醒心率清醒心率平均值平均值睡眠心率睡眠心率新生儿新生儿-3个月个月85-20514080-1603个月个月-2岁岁100-19013075-1602岁岁-10岁岁60-1408060-90大于大于10岁岁60-1007550-90需快速评估和可能需心肺支持的情况需快速评估和可能需心肺支持的情况2岁的儿童：岁的儿童：HR80bpm或者或者180bpm 2岁的儿童：岁的儿童：HR60bpm或者或者16
7、0bpm编辑版ppt21 C-循环：脉搏循环：脉搏中央中央外周外周股动脉股动脉肱动脉肱动脉颈动脉（较大儿童）颈动脉（较大儿童）桡动脉桡动脉腋动脉腋动脉足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉编辑版ppt22中央和外周脉搏的触摸中央和外周脉搏的触摸编辑版ppt23 C-循环：毛细血管充盈时间循环：毛细血管充盈时间正常毛正常毛细血管再充盈时间为正常毛正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下温暖环境下2秒秒v细血管再充盈时间为v温暖环境下2秒编辑版ppt24 C-循环：肤色和皮温循环：肤色和皮温编辑版ppt25苍白苍白v皮肤血流量减少（寒冷、压力、休克引起）皮肤血流量减少（寒冷、压力、休克引起）v红细胞数量减少（
8、贫血）红细胞数量减少（贫血）v皮肤色素沉着减少皮肤色素沉着减少苍白并不意味着疾病，可见于缺乏光照或遗传苍白并不意味着疾病，可见于缺乏光照或遗传编辑版ppt26紫绀紫绀-易见于粘膜和甲床易见于粘膜和甲床v外周性紫绀外周性紫绀手足手足v中央性紫绀中央性紫绀见于粘膜（口唇和口内粘膜）见于粘膜（口唇和口内粘膜）出现中央性紫绀要给予干预，供氧或机械出现中央性紫绀要给予干预，供氧或机械通气，注意排除青紫先心通气，注意排除青紫先心编辑版ppt27皮肤花纹皮肤花纹v皮肤色素变异皮肤色素变异v休克休克v血氧饱和度下降血氧饱和度下降正常小婴儿也可能出现皮肤花纹正常小婴儿也可能出现皮肤花纹编辑版ppt28C-循环：
9、血压（循环：血压（mmHg）不同年龄儿童的血压底限不同年龄儿童的血压底限年龄年龄收缩压收缩压足月新生儿足月新生儿小于小于60婴儿（婴儿（1-12月）月）小于小于70儿童（儿童（1-10岁）岁）小于小于70+年龄年龄*2儿童（大于儿童（大于10岁）岁）小于小于90编辑版ppt29C-循环：尿量循环：尿量婴幼儿：正常尿量每小时婴幼儿：正常尿量每小时1.5-2ml/kg儿童、年长儿：正常尿量每小时儿童、年长儿：正常尿量每小时1ml/kg编辑版ppt30D-意识和运动障碍意识和运动障碍vAVPU儿童反应模式儿童反应模式v瞳孔对光反射瞳孔对光反射v血糖血糖编辑版ppt31AVPU儿童反应模式儿童反应模式
10、 意识状态意识状态：A 清醒清醒(Awake)V 对声音有反应对声音有反应(Response to Voice)P 对疼痛有反应对疼痛有反应(Response to Pain)U 无反应无反应(Unresponse)编辑版ppt32改良的改良的Glasgow昏迷评分法昏迷评分法编辑版ppt33改良的改良的Glasgow昏迷评分法昏迷评分法正常人的昏迷指数是满分正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越分，昏迷程度越重重者的昏迷指数越低分。者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：轻度昏迷：13分到分到14分。中度昏迷：分。中度昏迷：9分到分到12分。重度昏迷分。重度昏迷3分到分到8分。分。Glasgow评分
11、小于评分小于8分是气管插管的绝对指针，气管插管之分是气管插管的绝对指针，气管插管之前，禁止转运。前，禁止转运。编辑版ppt34瞳孔对光反射瞳孔对光反射v瞳孔大小瞳孔大小v瞳孔是否对称瞳孔是否对称v瞳孔见光收缩（对光收缩时速度和收缩时大瞳孔见光收缩（对光收缩时速度和收缩时大小）小）编辑版ppt35血糖血糖处于昏迷、休克、呼吸衰竭的患儿均应测血糖处于昏迷、休克、呼吸衰竭的患儿均应测血糖低血糖的诊断：早产新生儿、足月新生儿：小于45mg/dL（2.5mmol/L）婴儿、儿童、青春期少年：小于60mg/dL（3.33mmol/L）儿科急诊医学（第3版）较大婴儿和儿童空腹血糖小于2.8mmol/L诊断低
12、血糖。编辑版ppt36E-暴露部分暴露部分仔细评估患儿的面部、躯干、手臂和腿部。仔细评估患儿的面部、躯干、手臂和腿部。在这部分的检查中，寻找损伤和外伤的证据，在这部分的检查中，寻找损伤和外伤的证据，如出血、烧伤等。如出血、烧伤等。编辑版ppt37注意：注意：在您的评估过程中，无论何时发现有危及生在您的评估过程中，无论何时发现有危及生命的表现，应立即停止评估，立即开始基础命的表现，应立即停止评估，立即开始基础生命支持，并维持患儿的气道通畅、呼吸和生命支持，并维持患儿的气道通畅、呼吸和循环。循环。编辑版ppt38编辑版ppt39分类分类问题问题类型类型严重程度严重程度呼吸呼吸上气道梗阻上气道梗阻呼
13、吸窘迫或呼吸衰竭呼吸窘迫或呼吸衰竭下气道梗阻下气道梗阻肺组织疾病肺组织疾病呼吸中枢驱动异常呼吸中枢驱动异常循环循环低血容量性休克低血容量性休克代偿性休克或失代偿性休代偿性休克或失代偿性休克克分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克呼吸呼吸+循环循环心肺衰竭心肺衰竭编辑版ppt40呼吸问题严重度分类呼吸问题严重度分类呼吸窘迫呼吸窘迫 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸频率快呼吸频率快 呼吸频率慢甚至暂停呼吸频率慢甚至暂停做功增加做功增加 做功减少做功减少 呼吸暂停呼吸暂停通气良好通气良好 通气差甚至消失通气差甚至消失心动过速心动过速 心动过缓心动过缓苍白苍白 紫绀紫绀焦虑、烦躁焦虑、烦躁
14、 嗜睡甚至无反应嗜睡甚至无反应编辑版ppt41呼吸问题分类：呼吸问题分类：v上气道梗阻：上气道梗阻：喘鸣（典型为吸气相），声嘶喘鸣（典型为吸气相），声嘶，犬吠样咳嗽，犬吠样咳嗽v下气道梗阻：下气道梗阻：呼气相延长，喘鸣音（典型为呼气相延长，喘鸣音（典型为呼气相）呼气相）v肺组织疾病：肺组织疾病：呻吟，湿性罗音，呼吸音降低呻吟，湿性罗音，呼吸音降低v呼吸驱动异常：呼吸驱动异常：正常呼吸音，呼吸节律改变正常呼吸音，呼吸节律改变，鼾音，鼾音编辑版ppt42呼吸急症的一般处理呼吸急症的一般处理v气道支持（体位、吸引、手法、口咽气道）v必要时气管插管v供氧（鼻导管、面罩、头罩、球囊面罩加压）v监测v反复
15、评估编辑版ppt43休克严重程度休克严重程度代偿性休克代偿性休克患儿的收缩压是正常的患儿的收缩压是正常的失代偿性休克失代偿性休克患儿的收缩压低于正常（低血压）编辑版ppt44休克的类型休克的类型v低血容量性低血容量性v分布性分布性v心源性心源性v梗阻性梗阻性编辑版ppt45低血容量性休克低血容量性休克初步评估初步评估表现表现AB呼吸频率增快呼吸作功正常或增加C心率增快周围动脉搏动减弱或消失中央动脉搏动正常或减弱毛细血管再充盈时间延长皮肤湿冷、苍白、花纹收缩压正常或低血压尿量减少D意识改变编辑版ppt46分布性休克分布性休克v脓毒性休克脓毒性休克v过敏性休克过敏性休克v神经源性休克（如颅脑外伤、
16、脊髓外伤）神经源性休克（如颅脑外伤、脊髓外伤）编辑版ppt47分布性休克表现分布性休克表现初步评估初步评估表现表现AB呼吸频率增快呼吸作功正常或增加呼吸音正常或有罗音C心率增快周围动脉搏动增强周围动脉搏动增强皮肤温暖、潮红、皮肤温暖、潮红、CRT迅速（暖休克）迅速（暖休克）皮肤冰冷、CRT延长（冷休克）收缩压正常、降低或升高D意识改变E体温变化不确定（升高或降低）瘀点或瘀斑(脓毒性休克）暖休克的鉴别依靠血气分析中乳酸值升高暖休克的鉴别依靠血气分析中乳酸值升高编辑版ppt48脓毒性休克的表现：脓毒性休克的表现：v发热或不太常见的低体温发热或不太常见的低体温v意识状态改变（意识模糊）意识状态改变（
17、意识模糊）v白细胞数升高或降低白细胞数升高或降低v脓毒性休克的患儿也可能出现瘀斑瘀点。脓毒性休克的患儿也可能出现瘀斑瘀点。编辑版ppt49过敏性休克过敏性休克v焦虑或易激惹焦虑或易激惹v恶心、呕吐恶心、呕吐v荨麻疹荨麻疹v面部、唇、舌肿胀面部、唇、舌肿胀v呼吸窘迫伴有喘息、哮鸣音或两者都有呼吸窘迫伴有喘息、哮鸣音或两者都有v低血压低血压v心跳增快心跳增快编辑版ppt50神经源性休克神经源性休克 神经源性休克通常是由于颈椎（颈部）外伤神经源性休克通常是由于颈椎（颈部）外伤导致的，也可能是颅脑外伤或第导致的，也可能是颅脑外伤或第6胸椎以上的胸椎以上的脊髓损伤导致的。创伤损伤了机体支配血管脊髓损伤导
18、致的。创伤损伤了机体支配血管和心脏的神经血管壁平滑肌突然失去了神经和心脏的神经血管壁平滑肌突然失去了神经系统的控制，导致血管壁扩张。系统的控制，导致血管壁扩张。编辑版ppt51神经源性休克神经源性休克v低血压伴舒张压降低低血压伴舒张压降低v心率正常或心率减慢心率正常或心率减慢编辑版ppt52心源性休克心源性休克初步评估初步评估表现表现AB呼吸频率增快肺水肿导致呼吸做功增加C心率增快周围动脉搏动减弱或消失中央动脉搏动正常或减弱毛细血管再充盈时间延长皮肤湿冷、苍白、花纹、发绀收缩压正常或低血压尿量减少心衰表现（颈静脉充盈、肺水肿、心音心衰表现（颈静脉充盈、肺水肿、心音低钝、肝大）低钝、肝大）D意识
19、改变编辑版ppt53 心源性休克的患儿通常呼吸增快，伴有呼吸心源性休克的患儿通常呼吸增快，伴有呼吸作功增加。而低血容量性休克的患儿通常只是作功增加。而低血容量性休克的患儿通常只是呼吸增快，而没有呼吸作功的增加。呼吸增快，而没有呼吸作功的增加。编辑版ppt54梗阻性休克梗阻性休克原因原因类型类型心包液体积聚心脏填塞胸腔内肺外气体积聚张力性气胸先天性心脏病时从心脏发出的正常血流被阻塞动脉导管依赖的疾病肺血栓形成肺栓塞梗阻性休克是由于血循环中出现阻塞而导致血容量下降造成的。随着疾病进展，呼吸作功增加、发绀和循环差的表现逐渐明显。梗阻性休克的治疗由于病因不同而不同。编辑版ppt55休克的处理休克的处理
20、v体位：体位：低血压患儿应平卧后将双足抬高于身体水平，确保呼吸顺畅低血压患儿应平卧后将双足抬高于身体水平，确保呼吸顺畅v氧疗：氧疗：休克患儿都应给予湿化的高流量休克患儿都应给予湿化的高流量/高浓度氧气高浓度氧气v建立血管通路：建立血管通路：代偿性休克如条件许可，应尽快开放外周静脉代偿性休克如条件许可，应尽快开放外周静脉通路；处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。通路；处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。v静脉液体疗法：静脉液体疗法：v监测调整监测调整v反复评估反复评估编辑版ppt56休克的处理休克的处理-静脉液体疗法：静脉液体疗法：状态：状态：液体量液体量给液速度给液速度低血容量
21、性休克低血容量性休克分布性休克分布性休克20 mL/kg较快推注（例如5-10分钟内）心源性休克心源性休克5-10mL/kg（较少量液体）较慢推注（例如10-20分钟内）编辑版ppt57注意：注意：1、考虑脓毒性休克时，在考虑脓毒性休克时，在1小时内给予抗生小时内给予抗生素治疗，第一小时内可扩容素治疗，第一小时内可扩容60ml/kg，可使，可使用用5%白蛋白或者低右等胶体，尽快予以血管白蛋白或者低右等胶体，尽快予以血管活性药物活性药物 2、心源性休克在扩容、心源性休克在扩容10-15ml/kg后，尽早后，尽早予以血管活性药物予以血管活性药物编辑版ppt58休克的处理休克的处理-监测调整监测调整
22、v血气分析中氧饱和度血气分析中氧饱和度v心率心率v外周搏动外周搏动v毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间v肤色及皮温肤色及皮温v血压血压v尿量尿量v意识状态意识状态编辑版ppt59休克的处理休克的处理-反复再评估反复再评估目的：目的：v评估每次推注液体后患儿的反应v确定接下来所需液体的量v评估静脉补液后呼吸作功的程度或其他预示肺内液体增多的征象患儿情况逐渐好转的征象包括：患儿情况逐渐好转的征象包括：v呼吸频率降低（趋向正常）v心率降低（趋向正常而不是心动过缓）v外周搏动增强v毛细血管再充盈及皮肤温度恢复v血压上升v尿量增多v意识状况好转编辑版ppt60二级评估二级评估病史的询问（病史的询问（SAMPLE）syptom症状症状allergy过敏过敏史史 medications用药史用药史 past medical history既往史既往史 last meal liquid consumer最后进餐情况最后进餐情况 event leading presentation导致目前情况的导致目前情况的诱因诱因体格检查体格检查编辑版ppt61谢谢谢谢
