1、学习行为态度评价问卷参考模板基本信息姓名罗旅程性别男年龄35学历本科职称中一教龄14学科体育学段初中年级（班）初三背景分析教学内容双手头上前抛实心球评价情境在什么学习情境下对学生的行为态度进行评定？（ 一堂课？一单元的课？一次活动？一项任务？）一堂课评价内容对学生哪些方面的行为态度进行评定？（内容？方法过程？师生关系？）方法过程评定目的评价结果主要用于什么？（课前学情分析？了解课后达标情况？）了解课后达标情况问卷/检核表设计为了了解我班学困生形成的主要原因，制定相应的对策和措施，请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我班学困生的研究将提供重要的帮助。一、基本情况:1、你的年龄(
2、周岁) 2、性别 :3、班级: 4、家庭住址:5、你是独生子女吗?( ) 6、家庭有意外变故吗?( )二、家庭对学困生形成的影响1、你父母对你的期望值怎样? *A、过高而无法实现B、一般化C 、没有什么期望2、父母在管教方面对你的态度是( ) *A、过于严格B、一般化C、放任自流3、父母对你的教育方式是( ) *A、简单粗暴B、一般化C、谈心、交流、感化4、你的家庭经济条件如何( ) *A、优越B、一般化C、较差5、家庭学习环境怎样（ ）， (主要指父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端) *A、很好B、一般化C、较差6、当繁杂的家庭劳动与你的学习冲突时你的父母会让你选择( ) *A、繁杂的家
3、庭劳动B、学习C、劳动和学习相结合7、当你体育考试成绩很差时，家长的态度是( ) *A、狠狠的批评一顿B、不理不睬，不做任何评价C、告诫下次努力8、你父母在家教辅导方面做的怎样( ) *A、经常辅导B、偶尔辅导C、从不辅导三、老师对学困生形成的影响9、体育教师的教育方式方法如何( ) *A、陈旧、不当B、一般化C、新颖 、易懂10、体育教师的业务能力怎样( ) *A、高B、一般化C、低11、体育教师对学生怎样评价( ) *A、公平B、一般化C、不公平12、体育教师对考试分数的态度( ) *A、只要分数高就行B、进步了就好C、无所谓13、体育课上班级管理怎样( ) *A、严格、井井有条B、一般化
4、C、散漫，班风很差14、体育教师对个体学生的辅导是怎样做的( ) *A、经常随时进行辅导B、偶尔辅导C、从来不辅导15、体育老师频繁考试、排名吗( ) *A、经常考试B、偶尔考试C、从来不考试16、你对体育课程的学习兴趣 *A、浓厚B、一般化C、根本没有兴趣四、学生自身因素对学困生形成的影响17、你的自信心怎样() *A、自信心不足B、一般化C、自信心强18、你承受挫折的能力如何( ) *A、受挫能力强B、一般化C、碰到一点挫折就灰心丧气19、你的竞争意识和上进心如何( ) *A、非常有上进心，我一定要比别人优秀B、一般化C、无所谓，别人优秀与我没关系20、你的自控能力怎样( ) *A、自控能
5、力强B、一般化C、想控制但控制不住21、你的体育学习目标怎样( ) *A、非常明确B、有时明确C、从来不明确22、你的体育学习方法如何( ) *A、方法得当B、一般化C、不知怎样学习23、你按时完成体育作业的情况( ) *A、能及时完成B、偶尔不能及时完成C、经常不完成作业24、对于如何处理师生之间的关系，你是怎样做的( ) *A、老师批评我，能虚心接受B、偶尔不服气C、认为老师在和我过不去25、如果你是体育“学困生”你想对其他同学说:26、如果你是体育“学困生”，你心中有什么困惑和不解，你在哪方面需要帮助?附1：积极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置
6、画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意举例1这堂课我会积极举手争取回答问题举例2我独立完成了本课的作业题1我喜欢这种上课方式2我和其他同学进行了讨论3我和小组同学合作完成了作品4这节课我学到了不少知识5我能尊重同学，并结合他人发言内容发表自己的看法6我积极参与了活动7小计308总计38注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分附2：消极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意举例我这堂课没有注意听讲举例课堂讨论时我一言不发1我课堂上有小动作了2我没有参与小组讨论3我敷衍了事地完成了作业4我拒绝了其他同学的帮助5今天我几乎没有收获6我没有向老师坦诚今天的表现7小计12125总计29（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E赋分5分）
