1、1 实用临床基础课件合辑（共实用临床基础课件合辑（共746页）页） 目录目录 1、传染病的主要特征及重点传染病的诊治、传染病的主要特征及重点传染病的诊治 2、创伤急救与昏迷的处理、创伤急救与昏迷的处理 3、急性中毒救治、急性中毒救治 4、抗感染治疗策略、抗感染治疗策略 5、临床应用基础课、临床应用基础课 6、休克，心肺复苏、休克，心肺复苏 7、血液输注、血液输注 2 传染病的主要特征传染病的主要特征 及重点传染病的诊治及重点传染病的诊治 3 第一部分第一部分 传染病的历史回顾传染病的历史回顾 第二部分第二部分 传染病的主要特征传染病的主要特征 第三部分第三部分 重点传染病的临床诊治重点传染病的
2、临床诊治 内内 容容 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 4 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 第一部分第一部分 传染病的历史回顾传染病的历史回顾 5 历史回顾历史回顾 传染病是传染病是一一类类古老的疾病古老的疾病 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 公元前公元前37003700年，古埃及雕像上年，古埃及雕像上 患脊髓灰质炎患脊髓灰质炎下肢下肢麻痹的牧师麻痹的牧师 公元前公元前11961196年，古埃及年，古埃及 木乃伊脸面上的脓泡性病灶木乃伊脸面上的脓泡性病灶 三千多年前，三千多年前，我国我国甲骨文中记载甲骨文中记载 的的“虫虫”
3、“”“蛊蛊”“”“疟疾疟疾”等疾病等疾病 6 plague, smallpox, cholera, influenza, malaria, schistosomiasis, kala-azar 传染病的暴发流行传染病的暴发流行 瘟疫瘟疫 pestilence 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 7 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 传染病传染病只能控制只能控制，不可能彻底消灭，不可能彻底消灭 传染病传染病的暴发与的暴发与人类侵犯自然人类侵犯自然相关相关 忽略忽略对对传染病传染病的防控将带来新、老疾病的流行的防控将带来新、老疾病的流行 历史常常重演，使历
4、史常常重演，使传染病传染病的的格局格局不断发生变化不断发生变化 传染病传染病暴发的历史暴发的历史带带给我们给我们的的启迪启迪 8 Year Scientist achievement 1683 Hoek found bacteria 1876 Koch bacteria of anthrax, cholera, tuberculosis 1880 Pastear Ferment Pasteurizarion 1880 Laveran plasmodium 1892 Ivanowsk filterable virus 1898 Beijerinck pick up the virus 1965
5、Blumberg HBsAg 1970 Dane HBV DNA 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 1 1. . 微生物的发现微生物的发现 传染病防治的传染病防治的辉煌辉煌战战果果 9 Year Scientist achievement 1796 Jenner smallpox vaccine 1880 Pastear vaccines against anthrax, rabies 1890 Behring 2009;2009年猪源性流感中年猪源性流感中 有有1 1个个基因片段来自人流基因片段来自人流 感病毒感病毒 禽禽流感流感病毒的病毒的8 8个基因片段中无人流个基
6、因片段中无人流 感病毒基因片段感病毒基因片段 感染特点感染特点 季节性流感的死亡率季节性流感的死亡率低低 老年人死亡率高老年人死亡率高 死亡率高：人感染死亡率高：人感染H5N1H5N1为为60%60%；人；人 感染感染H7N9H7N9目前目前约约为为3232% % 临床症状临床症状 成人无病毒血症成人无病毒血症; ; 是是呼吸道呼吸道疾病疾病 有病毒血症有病毒血症 ，是是全身性全身性疾病疾病 人人患患流感与流感与人患禽人患禽流感流感有和不同有和不同 74 流感流行流感流行 根据根据全国全国( (禽禽) )流感实施方案的定义流感实施方案的定义为：在某一相为：在某一相 对集中的区域内，对集中的区域
7、内，一周内出现一周内出现3030例及以上例及以上，或集体，或集体 单位中单位中1010以上以上的聚集性流感样病例发生就可认为的聚集性流感样病例发生就可认为 发生流感流行。发生流感流行。 流感流行一般呈季节性流感流行一般呈季节性，主要是由于甲和乙型流感，主要是由于甲和乙型流感 病毒的病毒的抗原漂移抗原漂移引起的引起的; ;每年如此每年如此; ;没有间断过没有间断过.WHO.WHO 每年公布用于制备疫苗的每年公布用于制备疫苗的毒株毒株（H1N1,H3N2H1N1,H3N2和和2 2种种B B型型 VictoriaVictoria系和系和YamagataYamagata系）系） 每年要在重点人群中进
8、每年要在重点人群中进 行预防接种。行预防接种。 流感流行与大流行流感流行与大流行 75 流感大流行流感大流行: :指全球性流感大流行：指全球性流感大流行： 感染的暴发感染的暴发, ,起源于特定地理区域起源于特定地理区域, ,传播到全传播到全 球球; ;高感染率高感染率, ,导致死亡率的增加导致死亡率的增加; ;无明显的季无明显的季 节性节性. . 均由于出现甲型流感病毒均由于出现甲型流感病毒新亚型而新亚型而引起的引起的, ,病病 毒的抗原与上次流行的毒株无明显关系毒的抗原与上次流行的毒株无明显关系. .原有原有 疫苗无效疫苗无效. .引起大流行的流感毒株的毒力引起大流行的流感毒株的毒力, ,有
9、所有所 不同不同, ,其中其中19181918年的禽流感流行最为严重年的禽流感流行最为严重. . 在在历史上流感大流行，历史上流感大流行，6 6- -9 9个月个月内扩散到全球内扩散到全球 ，现在交通方便，现在交通方便， WHOWHO估计估计: :新甲型新甲型H1N1H1N1流感流感 在在4 4- -5 5周内周内已扩散到全球。历史上全球的任何已扩散到全球。历史上全球的任何 地区和国家都难于幸免地区和国家都难于幸免. . 76 4. 新突发传染病新突发传染病传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 一种新的一种新的冠状病毒冠状病毒（单单股正链股正链RNARNA）引起的急性引起的急性 呼吸道传染病，又称
10、严重急性呼吸综合征呼吸道传染病，又称严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome，SARS）。 基基因组全长因组全长292062920629727 29727 ntnt。 特特异性异性IgMIgM阳性阳性- -现症感染；特异性现症感染；特异性 IgGIgG阳性阳性- -既往感染、保护性抗体既往感染、保护性抗体。 传染性强，死亡率高传染性强，死亡率高。 77 流行病学流行病学 传染源传染源：急性期急性期病人病人 传播途经传播途经 飞沫传播：飞沫传播：短距离飞沫为主要传播途经短距离飞沫为主要传播途经 接触传播：接触传播：密切接触分秘物、排泻物密切接触分秘
11、物、排泻物 易感性及免疫力易感性及免疫力 人群普遍易感，病后有一定免疫力。人群普遍易感，病后有一定免疫力。 流行特征流行特征 冬末春初，散发为主，偶见点状暴发，大城市高发。冬末春初，散发为主，偶见点状暴发，大城市高发。 78 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期：116d，平均，平均35d。 发热：首发症状，热程发热：首发症状，热程12周，热型不定。周，热型不定。 中毒症状：头痛、肌肉酸痛、全身乏力等中毒症状：头痛、肌肉酸痛、全身乏力等 呼吸道症状：常无卡他症状，病后呼吸道症状：常无卡他症状，病后37天干咳、少痰，天干咳、少痰， 肺部体征不突出。肺部体征不突出。 病后病后1014天达高峰，中毒症状加
12、重，咳嗽频繁，有气天达高峰，中毒症状加重，咳嗽频繁，有气 促、呼吸困难。促、呼吸困难。 病后病后23周，热退，中毒症状及咳嗽等减轻或消失，但周，热退，中毒症状及咳嗽等减轻或消失，但 肺部炎症消失较慢。肺部炎症消失较慢。 重症者易出现重症者易出现ARDS 儿童病情较成人轻。儿童病情较成人轻。 79 实验室检查实验室检查 血常规血常规 病初至中期病初至中期WBCWBC计数计数正常或下降正常或下降，淋巴细胞减少。，淋巴细胞减少。 T T淋巴细胞亚群中淋巴细胞亚群中CD3+CD3+、CD4+CD4+、及、及CD8+TCD8+T淋巴细胞均显淋巴细胞均显 著减少。病后期多能恢复。著减少。病后期多能恢复。
13、血生化检查血生化检查 ALTALT、ASTAST、LDHLDH及其同功酶均有升高，及其同功酶均有升高，血氧饱和度血氧饱和度 （SpO2SpO2）下降。）下降。 80 实验室检查实验室检查 血清学检测血清学检测 间接荧光抗体法（间接荧光抗体法（IFAIFA）与酶联免疫吸附法（）与酶联免疫吸附法（ELISAELISA ）测血清中）测血清中SARSSARS特异性抗体特异性抗体IgGIgG和和IgMIgM IgGIgG病后第病后第2 2周检出，病后周检出，病后9 9个月个月内高内高滴度；滴度；IgMIgM病后病后 1 1周出现，急性期及恢复早期达高峰，周出现，急性期及恢复早期达高峰，3 3个月后消失。
14、个月后消失。 分子生物学检分子生物学检测测 逆转录聚合酶链反应（逆转录聚合酶链反应（RTRT- -PCRPCR）检测患者标本中）检测患者标本中 SARSSARS病毒的病毒的RNARNA 细细胞培养分离病胞培养分离病毒毒 81 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 大部患者疾病早期即有大部患者疾病早期即有X X线检查线检查 异常异常, ,多呈多呈斑片状或网状斑片状或网状，初期呈，初期呈 单灶，短期病灶速增单灶，短期病灶速增, ,常累及双肺常累及双肺 或单肺多叶。或单肺多叶。 部分患者进展迅速部分患者进展迅速, ,呈呈大片状大片状 阴影；胸部阴影；胸部CTCT以玻璃样改变多见以玻璃样改变多见
15、 肺部阴影吸收、消散肺部阴影吸收、消散较慢较慢。 82 诊断诊断依据依据 1.1.流行病学资料流行病学资料 与发病者有密切接触史、属受传染的群体发病者之一、有明与发病者有密切接触史、属受传染的群体发病者之一、有明 确传染他人的证据确传染他人的证据 发病前发病前2周曾到过疫区或处理、接触过周曾到过疫区或处理、接触过SARS患者标本或病患者标本或病 毒毒株毒毒株 2.2.症状与体征症状与体征 急性起病急性起病 发热发热 全身中毒症状全身中毒症状 咳嗽、干咳咳嗽、干咳 呼吸困难呼吸困难 肺部体征不明显或有肺实变体征肺部体征不明显或有肺实变体征 83 3. 实验室检查实验室检查 外周血外周血WBC正常
16、或减少；淋巴细胞减少。正常或减少；淋巴细胞减少。 4. 胸部胸部X线检查线检查 不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变；不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变； 肺部阴影与症状体征可不一致。肺部阴影与症状体征可不一致。 5. 抗菌治疗无明显效果抗菌治疗无明显效果 诊断诊断依据依据 84 实验室特异性病原学检测的诊断意义实验室特异性病原学检测的诊断意义 感染的可靠证据感染的可靠证据- -用细胞培养法从患者临床标本分离到用细胞培养法从患者临床标本分离到 SARSSARS病毒：阳性率不高，阴性不能排除诊断。病毒：阳性率不高，阴性不能排除诊断。 RTRT- -PCRPCR法检测患者法检测患者S
17、ARSSARS- -RNARNA：敏感性低，需多次阳性或：敏感性低，需多次阳性或 不同标本均阳性；阴性不能排除诊断。不同标本均阳性；阴性不能排除诊断。 用用IFAIFA法或法或ELISAELISA法测法测SARSSARS病人血清特异性抗体：阳性确病人血清特异性抗体：阳性确 定诊断，阴性不能排除诊断。定诊断，阴性不能排除诊断。 85 治治 疗疗 隔离和护理隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理 ；疑似病例和临；疑似病例和临 床病例分开收治床病例分开收治 一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽 发热者予以退热（药物、物理降温发热者予以退热（药物、物理降温
18、） 86 治治 疗疗 氧疗氧疗 出现气促或出现气促或PaO270mmHgPaO270mmHg或或SpO2 93%SpO2 17分为极重伤。 TI的分类标准为10分，现场急救人员可将TI10分的伤员送往创 伤中心或大医院。 指标指标 1 1 3 3 5 5 6 6 部位 肢体 躯干背部 胸腹 头颈 创伤类型 切割伤或挫 伤 刺伤 钝挫伤 弹道伤 循环 正常 BP100次/分 BP140次/分 无脉搏 意识 倦怠 嗜睡 半昏迷 昏迷 呼吸 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停 创伤基本生命支持、止血、包扎创伤基本生命支持、止血、包扎 、固定、搬运的基本方法、固定、搬运的基本方法 C CPRPR： 呼吸困
19、难或呼吸停止的，紧急 开放气道并口对口人工呼吸，对心脏骤停 的行心脏按压。 （如何做？） 判断复苏是否有效 1 1、颈动脉搏动；、颈动脉搏动； 2 2、面色；、面色； 3 3、瞳孔；、瞳孔； 4 4、神态、神态。 创伤现场急救“四大技术” 止血止血 包扎包扎 固定固定 搬运搬运 止止 血血 基本知识： 血液占自身体重的7-8%； 血液中血细胞占45%； 血浆占55%。 出出 血血 的的 分分 类类 ： 根据损伤血管分类： 动脉出血：鲜红、喷射； 静脉出血：暗红、流出； 毛细血管：鲜红、渗出。 根据出血部位分类：根据出血部位分类： 外出血： 血自体表体表流出 内出血： 血流入深部组织或脏器体腔
20、出血的判断：出血的判断： 出血5%： 无明显症状， 可自动代偿。 出血20%：出现休克症状， 面白肢凉冷汗。 出血出血40%40%：躁动或淡漠， 心慌呼吸快， 脉搏摸不到， 血压测不出， 可导致死亡。 止止 血血 方方 法法 指压止血压迫止血 颞动脉、颌外动脉、颈总动脉、锁骨 下动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、 足背动脉、胫后动脉、指动脉。 颞动脉止血 颌外动脉止血 颈总动脉止血 肱动脉止血 股动脉止血 锁骨下动脉止血 尺桡动脉止血 指动脉止血 足背动脉、胫动脉止血 加压包扎止血加压包扎止血 用于小动脉、 静脉及毛细血管出 血。 加压包扎止血 填塞止血填塞止血 用于大腿根、 腋窝、肩、口鼻、
21、宫腔或其他盲管伤 和组织缺损。 部位 材料 方法橡皮止血带 无弹性带 止血带止血止血带止血 4 4 Tourniquet :Tourniquet : garrotegarrotepneumaticpneumatic 上止血带注意事项上止血带注意事项 此为最后的方法 衬垫 松紧度 标记时间（每绑40分钟后， 松开3分钟） 毁损肢体不松带 压迫止血 保护伤口 减少污染 减轻疼痛 固定敷料夹板 包包 扎扎 包扎要求包扎要求 轻、快、准、牢 先盖再包（干净敷料） 不可过紧或伤口上打结 暴露肢体 包扎材料包扎材料 绷带单头、两头、 四 头、多头。 三角巾 就地取材 外 伤 急 救 箱 外 伤 急 救 箱
22、 绷带包扎方法绷带包扎方法 环形包扎 螺旋包扎（蛇形法） 螺旋反折包扎 “8”字形包扎 回返包扎 环形包扎 螺旋包扎 螺 旋 反 折 包 扎 八 字 形 包 扎 回反包扎 三角巾包扎法（1） 头顶帽式 风帽式 面具式 单、双眼包扎 风 帽 式 包 扎 面具式包扎 单眼包扎 双眼包扎 三角巾包扎法（三角巾包扎法（2） 单肩包扎 双肩包扎 侧胸包扎 双胸背包扎 （燕尾式、蝶式） 单肩包扎 双肩包扎 侧 胸 包 扎 胸 （ 背 ） 部 包 扎 三角巾包扎法（三角巾包扎法（3） 侧腹包扎 中腹包扎 单臀包扎 正面 背面 腹部包扎 单侧臀部包扎 三角巾包扎法（三角巾包扎法（4） * 膝、肘带式包扎 *
23、上肢包扎及悬臂吊带 * 手足包扎 * 小腿、脚包扎 上 肢 包 扎 大悬臂带 膝、肘部带式包扎 手、足包扎 小腿、脚包扎 特殊情况处理（特殊情况处理（1） 胸开放 内脏溢出 异物插入 骨外露 肠管溢出急救处置 1.74米长粗钢筋米长粗钢筋 结肠结肠 肚脐肚脐 “第二肚脐”“第二肚脐” 竖刀扎入竖刀扎入 刺入颅内的刀刺入颅内的刀 翻开的头皮瓣翻开的头皮瓣 颅骨颅骨 嵌入大腿的铁块嵌入大腿的铁块 外露骨外露骨 特殊情况处理（特殊情况处理（2） 眼球流出 断肢保存 耳、鼻漏 脑组织外溢 张力性气胸 四指离断四指离断 止血带止血带 上肢离断上肢离断 耳漏耳漏 鼻漏鼻漏 固固 定定 现场固定的目的现场固
24、定的目的 避免进一步损伤 减轻疼痛 便于搬运 固定材料固定材料 夹板及充气夹板 外固定架 就地取材 伤员胸壁及健肢 塑形夹板或担架 绷带（布带衣服等） 颈托颈托颈托颈托 夹夹 板板 固固 定定 现场固定注意事项（现场固定注意事项（1） 先救命，后治伤 不试图整复 衬垫 超关节固定 现场固定注意事项（现场固定注意事项（2） 暴露肢端，观察血运； 随时调整松紧； 上肢屈肘，下肢伸“直”； 开放骨折不冲洗，不涂药； 外露断骨不送回伤口内。 现场固定注意事项（现场固定注意事项（3） 止痛及镇静问题； 防暑及保暖问题； 重视颈、腰椎及 骨盆的固定问题。 各部位骨折临时固定各部位骨折临时固定 颈椎骨折颈椎
25、骨折 锁骨骨折锁骨骨折 多发肋骨骨折多发肋骨骨折 上肢骨折上肢骨折 腰椎骨折腰椎骨折 骨盆骨折骨盆骨折 下肢骨折下肢骨折 颈椎骨折、颈托制作及临时固定法 开放骨折骨外露开放骨折骨外露 闭闭 合合 骨骨 折折 闭闭 合合 骨骨 折折 耻骨联合分离耻骨联合分离 耻骨骨折耻骨骨折 骨盆骨折搬运 锁骨骨折无夹板固定 锁 骨 骨 折 无 夹 板 固 定 脊柱骨折固定 1 2 衣襟、躯干固定 肱骨骨折夹板固定 肱骨骨折躯干固定 大腿骨折夹板固定 健肢固定 小腿骨折健肢固定 搬搬 运运 伤员搬运问题（伤员搬运问题（1） 移动伤员就地急救？ 自行运送救护车送？ 呼叫“120”的意义 伤员搬运问题（伤员搬运问题
26、（2） 搬运前认真检查伤员； 搬运前初步急救处理； 脊柱、骨盆、长骨干保护 “原木原则”。 伤员搬运问题（伤员搬运问题（3） 运送途中宜卧不宜坐起； 运送途中应严密观察神志； 昏迷伤员头侧位或侧卧； 就地取材及担架制作； 运送中“轻轻 快快 稳稳 准准”。 简易担架制作简易担架制作 上衣木棍 被单木棍 绳索木棍 门板木棍 两件上衣自制担架 毛毯、被单、棉被自制担架 竹竿、绳子自制担架 木棍、门板自制担架 搬搬 运运 方方 法法 (1) 扶行法 背负法 拖行法 下梯法 爬行法 抱持法 单 人 徒 手 搬 运 扶行法 背负法 拖行法拖行法 拖行法 下梯法 自负爬行法 抱 持 法 搬搬 运运 方方
27、法法 (2) 双 人 徒 手 搬 运 轿杠式 椅托式 拉车式 扶腋式 双人扶腋法 椅托式 双人拉车式 轿杠式 三 人 同 侧 搬 运 1 2 三 人 异 侧 搬 运 3 4 三人异侧搬运 两名救护员搬运法 2 2、医院急救、医院急救 多发伤急救多发伤急救 1 复合伤急救复合伤急救 2 特殊复合伤急救特殊复合伤急救 3 挤压伤的急救挤压伤的急救 4 多发伤多发伤的急救的急救 多发伤：两个以上解剖部位的损伤，并符多发伤：两个以上解剖部位的损伤，并符 合以下伤情一条以上者可诊断为多发伤合以下伤情一条以上者可诊断为多发伤。 1）头颅伤，颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血 肿、脑挫伤及颌面部骨折 2）颈部
28、伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈 椎损伤 3）胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵 膈、心脏、大血管和气管破裂 4）腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大 血肿 5）泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫 破裂，尿道断裂，阴道破裂 6）复杂性骨盆骨折（或伴休克） 7）脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 8）上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 9）下肢长管状骨骨折，下肢离断 10）四肢广泛皮肤撕脱伤 1）生命支持、呼吸道管理、心肺复苏、抗休克； 2）急救； 3）进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命 支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步 的检查，并根据检查结果进行相应的处理
29、； 4）营养支持； 5）防止感染； 6）多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗。 多发伤的救治原则多发伤的救治原则 颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重 程度，按照先重后轻的原则进行处理； 胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术 。多数情况下可先做胸腔闭式引流，再行剖腹 探查术； 腹部伤伴其它脏器伤：腹腔内实质性脏器及 大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术， 病情平稳后再依次处理其它部位的损伤； 四肢骨折：开放性伤可行急诊手术，闭 合性骨折可择期处理； 多发性骨折：应争取时间尽早行骨折复 位及内固定术，便于护理及康复； 复合伤复合伤 定义：是指两种或两种以上致伤因素同 时或相继作用于人体所造
30、成的损伤，所 致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部 位伤更加严重而复杂，是引起伤亡的重 要原因。 复合伤急救原则复合伤急救原则 1) 迅速而安全地使伤员离开现场； 2) 保持呼吸通畅； 3) 心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术； 4) 其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理； 5) 给予止痛/镇静剂，有颅脑外伤或呼吸抑 制者，禁用吗啡、杜冷丁、哌替啶； 6) 放射性损伤应尽早给与抗放射性药物，消 灭创面或伤口。 挤压伤急救挤压伤急救 挤压伤：挤压伤：广义上是指机体任何一个部位 受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏 和功能障碍。 临床上所提的挤压伤指人体肌肉 丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤 压后所造
31、成的损伤。 急救原则：急救原则： 尽早解除重物挤压； 降低受压肢体温度，减少毒素吸收； 有开放伤口，应予止血； 早期可采用预防性措施； 及时补充血容量，预防休克； 出血者，可输红细胞悬液等； 限制高钾食物和药物摄入 。 第三节、创伤病人的转运第三节、创伤病人的转运 转送前评估患者病情，待患者病 情相对稳定后再行转送。 对于血压低，容量不足，广泛的 急性期颅脑损伤伴颅内压增高、严重内环 境紊乱的患者，应在转送前加以处理，在 仪器设备的转换和移动病床的过程中，避 免”越快越好”的做法，确保患者平稳过 渡，方可出发。 下述情况应暂缓转送：下述情况应暂缓转送： （1）休克未纠正，血流动力学不稳定； （
32、2）颅脑损伤疑有颅内高压，有可能发生脑疝； （3）颈髓损伤有呼吸功能障碍； （4）胸、腹部手术后伤情不稳定随时有生命危险； （5）被转送人或家属依从性差； （6）交通不便或道路不熟； （7）转送人员缺乏相应的急救能力、应变能力及处 理能力。出发前做好抢救和急救复苏的准备。 昏昏 迷迷 案 例 分 析 女性，71岁，饭后2小时昏迷。 追问病史，当时屋内有炉火。 既往史无殊。 查体：浅昏迷、呼吸急促双瞳等大，直径3mm ，光反迟钝，颈软，双肺可闻及痰鸣音，心律 齐，皮肤黏膜呈蓝灰色，病理征阴性。 实验室检查及辅助检查：头颅CT未见异常，血 生化检查正常，心电图（），血气：轻度低 氧血症。 原因？
33、如何治疗？ 诊 断 思 路 脑血管病？脑血管病？ 患者为老年人，常见有脑血管意外，但 颅脑CT未见异常，可以排除脑出血，且病理体征阴 性，脑血管病不考虑。 COCO中毒？中毒？ 屋内生有炉火，血气分析-低氧血症 ；但无典型口唇樱桃红表现，如果CO中毒达到昏迷 程度，低氧血症应更明显也不考虑。 低血糖昏迷？肝性脑病？低血糖昏迷？肝性脑病？ 既往体检，且生化正常可能性也不大 。 ？ “皮肤黏膜呈蓝灰色 ”？ 亚硝酸盐中毒 进一步追问病史：家属说患者午饭食用了腌 制后的蔬菜。 行高铁血红蛋白测定：阳性 亚硝酸盐中毒明确！亚硝酸盐中毒明确！ 治治 疗疗 洗胃催吐，导泻排毒，“亚克西”疗法： “亚”：亚
34、甲蓝输注； “克”：抗休克治疗； “西”：维生素C滴注。 预后：经过两个小时的抢救，患者意识明 显好转，3天后出院。 昏迷的概念昏迷的概念 由于各种病因导致的高级由于各种病因导致的高级 神经系统结构与功能活动受损所引起神经系统结构与功能活动受损所引起 的严重意识障碍。的严重意识障碍。 意识障碍的分类意识障碍的分类 嗜睡：嗜睡： 意识障碍早期表现，为持续 性病理性睡眠状态，用语言和其他刺激 （如压迫眶上、针刺皮肤等）能被唤醒， 可配合查体，能够基本正确回答问话。 但觉醒状态维持时间很短， 停止外界刺激后， 患者迅速入睡。 昏睡：昏睡： 意识清晰水平较嗜睡降低， 强烈刺激可使患者清醒，不能完全配合
35、 查体及正确回答问题，基本无自发性言 语，停止外界刺激后立即进入睡眠状态 。 昏迷：昏迷： 是严重的意识障碍，患者对自身 及周围环境不能认识，对外界刺激反应很 差或无反应，无睁眼运动，生理反射正常 、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。 昏迷根据程度分为：浅浅昏迷、 中中昏迷、深深昏迷。 浅昏迷：浅昏迷： 患者意识丧失，对声、光及语 言刺激均无反应，无目的的肢体主动 运动，大小便障碍。强烈刺激如压眶 和刺激肢体可出现痛苦表情及肢体的 躲避反应，角膜反射和瞳孔对光反应 存在，有吞咽功能， 生命体征稳定。 中昏迷：中昏迷： 较浅昏迷重，表现为对疼痛刺 激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽 然角膜反射、
36、瞳孔对光反射、咳嗽反射 及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱 反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环 功能尚可。 深昏迷：深昏迷： 全部神经系统功能被抑制，对 外界刺激无任何反应，无吞咽动作，瞳 孔对方反射、角膜反射和防御反应完全 消失，四肢肌张力减低，腱反射消失， 病理反射亦引不出。生命体征明显异常 ，常有呼吸节律的障碍。此种状态如不 能逆转，预后极差。 昏迷的程度常与病情严重程度成 正相关，临床上常采用国际通用的量表来 显示昏迷的程度，其中临床常用的量表为 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS）。 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCSGCS） 项目项目 内容内容
37、评分评分 睁眼 无 1 刺痛睁眼 2 呼唤睁眼 3 自发睁眼 4 语言 无发音 1 只能发音 2 只能说（不适当）单词 3 言语错乱 4 正常交谈 5 运动 无反应 1 刺痛异常伸展（去脑强直） 2 刺痛异常屈曲（去皮层状态） 3 刺痛肢体屈曲回避 4 刺痛能定位 5 能按指令动作 6 鉴鉴 别别 昏迷是危重急症昏迷是危重急症，其原因复杂其原因复杂， 涉及多学科的一系列疾病涉及多学科的一系列疾病，因此必须尽因此必须尽 可能搜集有关的病史可能搜集有关的病史，并进行详尽的全并进行详尽的全 身检查身检查，配合相关辅助检查配合相关辅助检查，以明确病以明确病 因和病变的部位因和病变的部位，尽快做出正确的
38、诊断尽快做出正确的诊断 并给予及时的治疗并给予及时的治疗。 1 1）去皮质状态）去皮质状态： 由于大脑两侧发生严重的弥漫性损害 所致。患者表现为瞪眼凝视，但眼球能自 动移向一侧或四处无目的转动；对外界刺 激无任何意识反应，不言不动，但对疼痛 有反应；四肢肌张力高，双上肢常屈曲， 双下肢伸直（去皮质强直）；大小便失禁 。 2 2）无动作缄默症）无动作缄默症： 由于中脑上部至间脑的上行网状 激活系统发生不完全性损害所致。病变部位 低于皮质，可保留吞咽等反射活动，瞬目反 射亦存在，对疼痛反应较迟钝，四肢肌张力 增高，并伸直（去大脑强直）。 3 3）闭锁综合症）闭锁综合症： 又称去传出状态，是由于脑桥
39、腹 侧的局限性病变，累及双侧皮质脊髓束以 及三叉神经以下的皮质延髓束所致。主要 是基底动脉闭塞，见于桥脑肿瘤。患者可 保持意识清醒，语言存在理解，但不能说 话，能睁眼，眼球能上下运动，但不能左 右运动。双侧面瘫，舌瘫痪，四肢瘫。由 于言语障碍和四肢瘫痪，常被误认为昏迷 。 4 4）发作性睡病）发作性睡病： 是一种原因不明的睡眠障碍，男 性1030岁多见。患者在正常人不能入睡 的场合，如行走、骑车、工作、吃饭时出 现难以控制的睡眠，性质和生理性睡眠无 异，但睡眠不深，可被轻微刺激唤醒，时 间不超过10min。 5 5）一过性意识障碍）一过性意识障碍： 晕厥晕厥：又称昏厥，是一种突发而短暂的意 识
40、障碍症状。常发生在贫血、低血压、低血 糖、排尿或疲劳等躯体因素之后。 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIATIA）：因脑供血障 碍引起，常见于颈椎病合并椎基底动脉供血 不足的患者。 诊断要解决的主题诊断要解决的主题 1 是否昏迷是否昏迷 2 昏迷的类型昏迷的类型 3 昏迷的原因昏迷的原因 病病 因因 （1 1）感染）感染： 颅内感染可以直接导致意识障碍， 颅外感染引起感染性休克可以导致意识障碍。 诊断依据：诊断依据： 发热、出汗、寒战等全身症状； 头痛、腹胀、胸闷及感染灶的红肿热痛表现； 在意识障碍的同时，脑膜刺激征阳性； 实验室检查提示相关感染的特殊指征。 （2 2）肿瘤）肿瘤： 颅内原
41、发肿瘤，产生占位效应，导致昏 迷，颅外肿瘤在出现颅内转移或者晚期全身衰竭 ，也可昏迷。 诊断依据：诊断依据： 慢性病史：从发病到意识异常大多有一定时间； 原发肿瘤症状：随部位而定； 意识障碍的过程：大多先有精神症状，如淡漠、 痴呆、多语、错乱，逐渐转入嗜睡或昏迷； 其他检查：影像学检查，如X线、B超、CT、MRI、 同位素等查体往往可找到原发肿瘤。 （3 3）代谢异常）代谢异常： 正常人脑的重量仅占全身的2%， 但需要心输出血流量的15%，耗氧量为全 身的20%-25%，其主要能量来源是葡萄糖 的有氧代谢，因此，任何可引起缺血、缺 氧、缺糖等代谢紊乱的原因，都会引起昏 迷，其相应的实验室指 标
42、均可显示异常。 （4 4）中毒）中毒： 对机体发生物理、化学、生物 作用而损害机体引起功能障碍、疾病甚 至死亡的物质称为毒物。其诊断依据是 中毒时和毒物鉴定。 （5 5）创伤）创伤： 颅脑损伤大部分都有不同程度 的昏迷，其他部位的创伤，如：创伤性 休克、失血性休克、脂肪栓塞等可引发 休克。其诊断依据是外伤史和 外伤部位的体征，辅助 检查可协助确诊。 昏迷的病史诊断昏迷的病史诊断 了解昏迷发生的原因、诱因； 确定昏迷前患者的状态； 划定该患者昏迷的原发疾病范围； 排除功能性疾病。 （1 1）现病史）现病史 在检查及救治昏迷患者的同时 ，以较快的问诊，了解昏迷的全过程， 包括起病急缓、演变过称及其
43、伴随的症 状，同时了解昏迷的时间、地点、原因 、诱因等。 （2 2）过去史）过去史： 1）外伤： 如在一周或较长时间前的外伤，出现 昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 2）既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状， 可能是脑肿瘤。 3）既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如 果是成年人多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是 儿童则可能是癫痫。 4）原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高 血压脑病脑出血或脑梗塞。 5）原有肝病史，可出现肝性昏迷。 6) 原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括 非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用 药后的低血糖昏迷。 7) 原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后 的低钠综合症。 8) 原有心脏病史，若是风湿性心脏病， 可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若 是冠心病，则可能是心原性脑缺氧综合 症（AdamsStokes syndrome）。 9) 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二 氧化碳储潴留引起的昏迷。 10) 原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动 脉供血不足，导致跌倒昏迷。 11) 原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿， 也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 12) 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起 昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、 嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 13) 原有肿瘤或癌症，可能是脑转
