1、1 第一节第一节 肠肠 结结 核核 I Intestinal Tuberculosisntestinal Tuberculosis 第七章第七章 肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎 2020/8/6 2 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染 定定 义义 发病情况发病情况 中青年多见中青年多见 女性女性男性男性 2020/8/6 3 人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌 病因病因 免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱 细菌量多、毒力大细菌量多、毒力大 发生条件发生条件 2020/8/6 4 经口感
2、染经口感染： 开放性肺结核或喉结核开放性肺结核或喉结核 未消毒的牛奶或乳制品未消毒的牛奶或乳制品 与开放性肺结核病人共餐与开放性肺结核病人共餐 血行播散血行播散：粟粒性肺结核：粟粒性肺结核 直接蔓延直接蔓延：腹腔：腹腔(盆腔）内结核盆腔）内结核 发病机理发病机理( (感染途径感染途径) ) 2020/8/6 5 好发部位好发部位 1、主要为回盲部、主要为回盲部 原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富。原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富。 2、其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠 、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于
3、直 肠。肠。 病病 理理 2020/8/6 6 病理分型病理分型 取决于细菌数量和毒力、取决于细菌数量和毒力、 机体免疫力、过敏反应程度机体免疫力、过敏反应程度 1、 溃疡型溃疡型 2、 增殖型增殖型 3、 混合型混合型 病病 理理 2020/8/6 7 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 溃疡溃疡 肠壁集合淋巴组织和淋肠壁集合淋巴组织和淋 巴滤泡、局部充血、水巴滤泡、局部充血、水 肿、炎症渗出肿、炎症渗出 干酪样坏死干酪样坏死 横行、不规则横行、不规则 深浅不一深浅不一 出血、穿孔少出血、穿孔少 可致肠管变形、狭窄可致肠管变形、狭窄 肠梗阻肠梗阻 2020/8/6 8 增殖型
4、肠结核增殖型肠结核 结核肉芽肿及纤维组织增生结核肉芽肿及纤维组织增生 肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔 肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻 混合型肠结核混合型肠结核 兼有溃疡型和增殖型病变兼有溃疡型和增殖型病变 2020/8/6 9 腹痛腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便 后缓解。后缓解。 大便习惯改变：大便习惯改变：腹泻与便秘，腹泻多见于溃疡腹泻与便秘，腹泻多见于溃疡 型，呈糊状、无脓血便型，呈糊状、无脓血便;便秘多见于增殖型，也可便秘多见于增殖型，也可 腹泻与便秘交替。腹泻与便秘交替。 临床表现临床表现 2020/8/6 10
5、 腹部肿块腹部肿块：多见于右下腹，主要见于增殖型，：多见于右下腹，主要见于增殖型， 溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见。溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见。 全身症状全身症状 结核毒血症：发热、盗汗、体重下降、贫血等结核毒血症：发热、盗汗、体重下降、贫血等 肠外结核表现肠外结核表现 临床表现临床表现 2020/8/6 11 并发症并发症 肠梗阻肠梗阻 （多见）（多见） 瘘管、腹腔脓肿（少）瘘管、腹腔脓肿（少） 肠穿孔、肠出血（少）肠穿孔、肠出血（少） 2020/8/6 12 实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查：血、粪便、结核菌素试验常规检查：血、粪便、结核菌素试验 X线检查线检查 纤维结肠镜检查纤
6、维结肠镜检查 2020/8/6 13 血常规血常规 可有贫血可有贫血 血沉血沉 增快增快 PPD试验试验（结核菌素试验）阳性结核菌素试验）阳性 T-SPOT阳性阳性 大便：少量脓细胞和红细胞阳性大便：少量脓细胞和红细胞阳性 常规检查常规检查 2020/8/6 14 X线钡餐造影或钡灌肠检查线钡餐造影或钡灌肠检查 溃疡型肠结核可见溃疡型肠结核可见X线钡影跳跃征线钡影跳跃征(Sterling sign) 黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄 、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等 2020/8/6 15 可见
7、病变肠段粘膜充血可见病变肠段粘膜充血、水肿水肿、溃疡溃疡（横行横行 、边缘呈鼠咬状边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉或结节状肿物或炎性息肉、 肠腔狭窄等肠腔狭窄等 组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结结 核分枝杆菌核分枝杆菌 结肠镜检查结肠镜检查 2020/8/6 16 溃疡溃疡 升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型） 2020/8/6 17 溃疡溃疡 肉芽增生肉芽增生 回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主 2020/8/6 18 中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核 腹痛腹痛、腹泻腹泻、腹胀腹胀、右下腹压痛右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠腹部
8、肿块或不明原因的肠 梗阻梗阻，结核毒血症结核毒血症 X线小肠钡餐线小肠钡餐（跳跃征跳跃征、溃疡溃疡、肠管变形和肠腔狭窄肠管变形和肠腔狭窄） 结肠镜检查结肠镜检查（黏膜炎症黏膜炎症、溃疡溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄炎性息肉或肠腔狭窄） PPD试验强阳性或试验强阳性或T-SPOT强阳性强阳性 组织活检组织活检（干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿）可以确诊可以确诊 试验性抗痨治疗试验性抗痨治疗（26周周）有效有效 必要时剖腹探查必要时剖腹探查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断依据诊断依据 2020/8/6 19 Crohn病病 右侧结肠癌右侧结肠癌 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 血吸虫病血吸虫病 其他：恶性淋巴瘤等其他
9、：恶性淋巴瘤等 鉴别诊断鉴别诊断 2020/8/6 20 项目项目 肠结核肠结核 克罗恩病克罗恩病 肠外结核肠外结核 多见多见 一般无一般无 病程病程 缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显 缓解与复发倾向较明显缓解与复发倾向较明显 瘘管、腹腔脓肿、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周 病变病变 少见少见 可见可见 病变节段分布病变节段分布 常无常无 有有 溃疡形态溃疡形态 常呈横行、浅表而不规则常呈横行、浅表而不规则 多呈纵行、裂隙状多呈纵行、裂隙状 活检活检 抗酸杆菌阳性有助诊断抗酸杆菌阳性有助诊断 见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊 抗酸杆菌阴性抗酸杆菌阴性 无干酪样肉芽肿无干酪样肉芽肿 结
10、核菌素试验结核菌素试验 强阳性倾向肠结核诊断强阳性倾向肠结核诊断 一般不呈强阳性一般不呈强阳性 抗结核治疗抗结核治疗 症状明显改善、内镜所见改症状明显改善、内镜所见改 善善/ /好转好转 症状多无明显改善、内镜所症状多无明显改善、内镜所 见无改善见无改善 手术切除肠段及常系膜手术切除肠段及常系膜 淋巴结病理组织学活检淋巴结病理组织学活检 见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊 均不见干酪样肉芽肿可排除均不见干酪样肉芽肿可排除 肠结核肠结核 肠结核与肠结核与Crohn病的鉴别病的鉴别 2020/8/6 21 治疗目的治疗目的 消除症状消除症状 改善全身情况改善全身情况 促进病灶愈合促进病灶愈合
11、 防治并发症防治并发症 治治 疗疗 2020/8/6 22 休息与营养休息与营养 抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律 、全程、适量、联合）、全程、适量、联合） 对症治疗：止痛、维持水电解质平衡对症治疗：止痛、维持水电解质平衡 手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、 肠道大出血、肠道大出血、 诊断困难需剖腹探查时诊断困难需剖腹探查时 治治 疗疗 2020/8/6 23 影响预后的有关因素影响预后的有关因素 早期诊断早期诊断 及时治疗及时治疗 充分剂量充分剂量、足够疗程抗痨足够疗程抗痨 预预 后后 2020/8/6 24 着重
12、肠外结核的早期诊断和及时治疗着重肠外结核的早期诊断和及时治疗 肺结核患者不吞咽痰液肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅保持排便通畅 提倡使用公筷进餐提倡使用公筷进餐 牛奶要消毒牛奶要消毒 预预 防防 2020/8/6 25 复习思考题复习思考题 1、试述肠结核的临床表现及诊断依据试述肠结核的临床表现及诊断依据。 2 2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？ 3 3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？ 4 4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考 虑哪些疾病虑哪些疾病？ 2020/8/6 26 第
13、二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 Tuberculous PeritonitisTuberculous Peritonitis 2020/8/6 27 中青年多见，女性中青年多见，女性男性，男女比为男性，男女比为1:2 发病情况发病情况 由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。 概概 述述 定义定义 2020/8/6 28 病因病因 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 感染途径感染途径 直接蔓延直接蔓延腹腔内的结核病灶如肠系腹腔内的结核病灶如肠系 膜淋巴结、输卵管、肠结核等膜淋巴结、输卵管、肠结核等 血行播散血行播散肺结核、骨关节、睾丸结肺结核、骨关节、睾丸结
14、 核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等 病因和发病机制病因和发病机制 2020/8/6 29 渗出型渗出型 腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物 为特征，腹水少或中等量。为特征，腹水少或中等量。 粘连型粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明 显增厚。显增厚。 干酪型干酪型 以干酪样坏死病变为主、脓肿、瘘以干酪样坏死病变为主、脓肿、瘘 管或窦道管或窦道 混合型混合型 病病 理理 分三型：渗出、粘连型、干酪，以前两型为多见分三型：渗出、粘连型、干酪，以前两型为多见 2020/8/6 30 症状症状
15、 结核毒血症结核毒血症-发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力 腹痛腹痛-为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主 腹泻腹泻-3 3- -4 4次次/ /天，糊样。部分腹泻与便秘交替天，糊样。部分腹泻与便秘交替 腹胀腹胀-腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起 腹部体征腹部体征 腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹壁柔韧感或压痛、反跳痛 腹部肿块腹部肿块 肠管、淋巴结、脓肿所致肠管、淋巴结、脓肿所致 腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性 临床表现临床表现 2020/8/6 31 肠梗阻肠梗阻 粘连
16、型多见粘连型多见 肠瘘肠瘘 多见于干酪型，常有腹腔脓肿多见于干酪型，常有腹腔脓肿 并发症并发症 2020/8/6 32 血象血象 可有贫血可有贫血 血沉血沉 增快增快 PPD试验阳性或试验阳性或 T-SPOT 阳性阳性 腹水检查腹水检查 渗出液，淋巴细胞为主，渗出液，淋巴细胞为主， ADA增高，普通细菌培养阴性增高，普通细菌培养阴性 实验室和其他检查实验室和其他检查 2020/8/6 33 腹部腹部B超、超、CT、MRI：腹水、腹腔肿：腹水、腹腔肿 块、增厚腹膜和瘘管块、增厚腹膜和瘘管 X线腹平片及胃肠钡餐检查：腹腔肿线腹平片及胃肠钡餐检查：腹腔肿 块、肠粘连、增厚腹膜、钙化和瘘管块、肠粘连、
17、增厚腹膜、钙化和瘘管 腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊 实验室和其他检查实验室和其他检查 2020/8/6 34 诊断诊断 中中青年、结核病史伴其他器官结核证据青年、结核病史伴其他器官结核证据 长期不明原因发热，伴长期不明原因发热，伴腹胀、腹痛、腹水、腹壁腹胀、腹痛、腹水、腹壁 柔韧感、腹部肿块柔韧感、腹部肿块 腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，腹水呈渗出液，淋巴细胞为主， ADA（+），），普通普通 细菌培养（细菌培养（-） X线钡餐检查发现肠粘连线钡餐检查发现肠粘连 PPD试验强阳性或试验强阳性或T-SPOT强阳性强阳性 试验性抗痨有效试验性抗痨有效 诊断和鉴别诊断诊
18、断和鉴别诊断 2020/8/6 35 腹水为主腹水为主 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 肝硬化肝硬化 其他疾病所致腹水其他疾病所致腹水 腹块为主腹块为主-Crohn病病、结肠癌结肠癌、腹腔肿瘤腹腔肿瘤 发热为主发热为主-伤寒、败血症伤寒、败血症 急腹痛为主急腹痛为主-消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎 、急性胆囊炎、肠梗阻、急性胆囊炎、肠梗阻 鉴别诊断鉴别诊断 2020/8/6 36 休息、营养休息、营养 抗痨抗痨:原则同肺结核原则同肺结核 放腹水放腹水 激素激素:血行播散或渗出型，在有效抗痨下短期应用血行播散或渗出型，在有效抗痨下短期应用 对症治疗对症治疗 如放腹水以减轻症状如放
19、腹水以减轻症状 手术治疗手术治疗 肠梗阻；肠梗阻； 肠穿孔或腹腔脓肿；肠穿孔或腹腔脓肿； 肠瘘；肠瘘； 诊断有困难与腹腔肿瘤或急腹症不诊断有困难与腹腔肿瘤或急腹症不 能鉴别需剖腹探查能鉴别需剖腹探查 治治 疗疗 第十六章 原发性肝癌 Hepatocellular Carcinoma or Primary Carcinoma of the Liver 2010级本科课件 广西医科大学第一临床医学院内科学教研室 唐星火 教授 概述概述 定义定义 肝细胞或肝内胆管上皮细肝细胞或肝内胆管上皮细 胞发生的恶性肿瘤胞发生的恶性肿瘤 发病率发病率 14.5846 / 10万。国内江万。国内江 苏启东和广西扶
20、绥的发病率最高苏启东和广西扶绥的发病率最高 发病年龄发病年龄 4049岁为最多，男女之岁为最多，男女之 比为比为 5:1 病因和发病机制病因和发病机制 未完全明确。与下列因素有关未完全明确。与下列因素有关 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 食物及饮用水污染食物及饮用水污染 毒物与寄生毒物与寄生虫虫 遗传因素遗传因素 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝癌患者约肝癌患者约90% %有有HBVHBV感染感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝细胞可整合到宿主肝细胞DNA中，中， 改变肝细胞的基因表达。改变肝细胞的基因表达。 肝硬化肝硬化 肝癌并有肝硬化占肝癌并有肝硬化占5
21、090%以上以上 HBV感染感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝肝Ca HCV感染感染 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1 饮用水污染饮用水污染 藻类毒素可污染水源，藻类毒素可污染水源， 可能与肝癌有关可能与肝癌有关 化学致癌物化学致癌物 亚硝酸盐、偶氮芥类亚硝酸盐、偶氮芥类 、 有机氯农药等有机氯农药等 寄生虫寄生虫 肝吸虫病肝吸虫病 遗传因素遗传因素 病理病理 大体形态分型大体形态分型 块状型块状型(5cm) 结节型结节型( 5cm) 小肝癌小肝癌 (3cm) 弥漫型弥漫型 细胞分型细胞分型 肝细胞型肝细胞型 ：最常见，占：最常见，占90% 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径转移途径
22、 1. 肝内转移：肝内转移：侵犯门静脉及其侵犯门静脉及其 分支形成癌栓分支形成癌栓 2. 肝外转移肝外转移 （1）血行转移血行转移 （2）淋巴转移淋巴转移 （3）种植转移种植转移 临床表现临床表现 亚临床型肝癌亚临床型肝癌 无任何症状和体征无任何症状和体征 AFP 肝区疼痛肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛，多数患者有持续性胀痛或钝痛，多数患者有 肝进行性肿大肝进行性肿大 质硬、表面不平、有大小不等质硬、表面不平、有大小不等 结节或巨块、边不整、有压痛、结节或巨块、边不整、有压痛、 可闻血管杂音。可闻血管杂音。 黄黄 疸疸 晚期出现晚期出现 肝硬化征象肝硬化征象 肝功能减退及门脉肝功能减退及门脉 高压
23、的临床表现高压的临床表现 （如脾大、腹水、侧枝循环形成）（如脾大、腹水、侧枝循环形成） 恶性肿瘤的全身表现恶性肿瘤的全身表现 乏力、消瘦、恶液质发热、纳差乏力、消瘦、恶液质发热、纳差 转移灶表现转移灶表现 肺、骨、胸腔肺、骨、胸腔 伴癌综合症伴癌综合症 如低血糖、红细如低血糖、红细 胞增多症、高血钙、高血脂及类胞增多症、高血钙、高血脂及类 癌综合征等。癌综合征等。 SYMPTOMS PREVALENCE (%) PHYSICAL SIGNS PREVALENCE (%) Abdominal pain 59-95 Hepatomegaly 54-98 Weight loss 34-71 Hepa
24、tic bruit 6-25 Weakness 22-53 Ascites 35-61 Abdominal swelling 28-43 Splenomegaly 27-42 Nonspecific Jaundice 4-35 Gastrointestinal symptoms 25-28 Wasting 25-41 Jaundice 5-26 Fever 11-54 Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma 并发症并发症 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血
25、 继发感染继发感染 实验室和器械检查实验室和器械检查 （一）肝癌标记物检测（一）肝癌标记物检测 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 阳性率约为阳性率约为70% 临床意义临床意义 肝癌的普查肝癌的普查(高危人群高危人群)、诊断、诊断、 判断治疗效果及复发判断治疗效果及复发 AFP诊断肝癌的标准诊断肝癌的标准 AFP 400g/L 4W AFP由低到高由低到高 AFP200g/L 8W 假阳性假阳性 妊娠、慢肝、肝硬化、妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤生殖腺胚胎瘤 假阴性假阴性 2. 其他肝癌标记物检测其他肝癌标记物检测 r-谷氨酰转肽酶同工酶（谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT） 异常凝血酶原（异常凝
26、血酶原（APT） 血清岩藻糖苷酶血清岩藻糖苷酶(AFU) 碱性磷酸酶同工酶（碱性磷酸酶同工酶（ALP-I） （二）影像学检查（二）影像学检查 超声显像超声显像 实质性占位、实质性占位、1cm以上以上 电子计算机电子计算机X线体层摄影（线体层摄影（CT） X线肝血管造影线肝血管造影 磁共振显像磁共振显像(MRI) （三）肝穿刺活体组织检（三）肝穿刺活体组织检查 诊断诊断 肝区痛、肝区痛、 肝大或肝硬化表现肝大或肝硬化表现 + AFP、B超、超、CT、MRI、 X线肝线肝 血管造影血管造影 肝癌临床诊断标准肝癌临床诊断标准 （一）非侵入性诊断标准（一）非侵入性诊断标准 1.影像学影像学 两种影像学
27、检查均显示有两种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征性占位性病变的肝癌特征性占位性病变 2.影像学结合影像学结合AFP 一种影像学检查显示有一种影像学检查显示有 2cm 的肝癌特征性占位性病变，同时的肝癌特征性占位性病变，同时 伴有伴有AFP400g/L （二）组织学诊断标准（二）组织学诊断标准 对影像学上不能确定诊断的对影像学上不能确定诊断的2cm的的 肝内结节应通过肝穿刺以证实原发肝内结节应通过肝穿刺以证实原发 性性 肝癌的组织学特征。肝癌的组织学特征。 1. 肝炎活动期及肝硬化肝炎活动期及肝硬化 可有可有A F P增增 高，高， 但多数滴度较低，肝脏功能检但多数滴度较低，肝脏功能检 查提
28、示肝功能异常，影像学检查未查提示肝功能异常，影像学检查未 发现肝内占位性病变。必要时应动发现肝内占位性病变。必要时应动 态观察态观察 AFP变化。变化。 鉴别诊断鉴别诊断 （一）一） AFP阳性肝癌者的鉴别诊断阳性肝癌者的鉴别诊断 活动性肝病活动性肝病 AFP和和ALT平行，同步升高、平行，同步升高、 同步下降同步下降 ，治疗后，治疗后ALT，AFP 肝癌肝癌 二者呈分离现象，治疗后二者呈分离现象，治疗后ALT 而而AFP继续继续 活动性肝病ALT、AFP变化曲线 时间 浓 度 AFP变化 ALT变化 浓 度 时间 ALT变化 AFP变化 肝癌ALT、AFP变化曲线图 2. 妊娠妊娠 3. 生
29、殖腺胚胎肿瘤生殖腺胚胎肿瘤 4. 其他消化道肿瘤其他消化道肿瘤 如胃癌及胰腺如胃癌及胰腺 等，有时恶性胰岛素瘤也可表达等，有时恶性胰岛素瘤也可表达 AFP。 鉴别诊断鉴别诊断 （二）（二）AFP阴性肝癌者的鉴别阴性肝癌者的鉴别 1.1. 转移性肝癌（转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma)metastatic hepatic carcinoma) 2. 肝脏血管瘤（肝脏血管瘤（hepatic hemangioma) 3. 肝内液性占位性病变肝内液性占位性病变 主要有肝囊肿、肝脓疡、主要有肝囊肿、肝脓疡、 肝包虫等。肝包虫等。 4. 其他良性占位性疾病其他良性占位性
30、疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部 脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。 治疗治疗 手术治疗手术治疗 局部治疗局部治疗 1. 肝动脉栓塞灌注化疗肝动脉栓塞灌注化疗(TAE) 2. 无水酒精注射无水酒精注射(PEI) 3. 射频消融术（射频消融术（RF） 肝移植肝移植 药物治疗药物治疗 患者教育患者教育 Surgical resection: Offers best chance for cure, but seldom is possible when disease is symptomatic. May be technically difficul
31、t. High recurrence rate after resection. Liver transplantation: May be successful in selected patients. Requires transfer to a transplant center and, postoperatively, lifelong immunosuppression. High recurrence rate. Expensive. Alcohol injection: Palliative for small (usually multiple) tumors that c
32、annot be resected. May be difficult to decide if all the malignant cells have been destroyed. Procedure may facilitate spread of the tumor. Chemoembolization: May shrink selected large tumors to the point where they may become resectable. Effect is palliative for localized but unresectable tumors. C
33、hemotherapy: Palliative only; can be used as an adjunct to surgical resection or transplantation. drug toxicity is frequent. Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma 预预 后后 下述情况预后较好：下述情况预后较好： 1. 1. 瘤体小于瘤体小于5cm5cm，能早期手术；，能早期手术； 2. 2. 癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成； 3. 3. 机体免疫状态良好。机体免疫状态良
34、好。 第十七章第十七章 肝性脑病肝性脑病 Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy 广西医科大学第一临床医学院内科学教研室广西医科大学第一临床医学院内科学教研室 唐星火唐星火 教授教授 2012级本科课件 定义定义 严重肝病严重肝病 门体分流门体分流 代谢紊乱代谢紊乱 中枢神经系统障碍综合征中枢神经系统障碍综合征 病因与病因与发病机制发病机制 病因病因 各种肝硬化、重症肝炎、肝癌各种肝硬化、重症肝炎、肝癌 、 妊娠脂肪肝、胆道感染。妊娠脂肪肝、胆道感染。 药物 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺 氧 低血容量 导致肾前性氮质血症，使血氨 增高 苯二氮卓类
35、 利尿、腹泻 麻醉剂 呕吐、出血 酒精 大量放胸腹水 增加氨的产生、吸入及进入大脑 门体分流 肠源性氨进入体循环 蛋白食物摄入过多 手术或自然分流 消化性出血 血管阻塞 肠源性氨进入体循环 感染 门静脉血栓 便秘 肝静脉血栓 低钾导致代谢性碱中毒 原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退 常见肝性脑病的诱因常见肝性脑病的诱因 谷氨酰胺谷氨酰胺NH3+谷氨酸谷氨酸 尿素、蛋白质尿素、蛋白质 NH3+CO2 肠肠 道道 氨氨 氨氨 肝肝 （一）神经毒素（一）神经毒素 NH3+H+ NH4+ pH6 pH6 （合成尿素、（合成尿素、 谷氨酰胺）谷氨酰胺） 1. 干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能干扰
36、脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能 量供应不足；量供应不足； 2. 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、 色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制 作用；作用； 3. 脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加导致星形脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加导致星形 胶质细胞及神经元细胞肿胀；胶质细胞及神经元细胞肿胀； 4. 氨还可直接干扰神经的电活动。氨还可直接干扰神经的电活动。 氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 （二）（二） 神经递质的变化神经递质的变化 1. 假性神经递质假性神经递质 正常的神经递质正常的神经递质 多
37、巴胺、去多巴胺、去 甲肾上腺素、乙酰胆碱等甲肾上腺素、乙酰胆碱等 酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 羟酪胺羟酪胺 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 (假性递质假性递质) 假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷 2. -氨基丁酸氨基丁酸 / 苯二氮卓（苯二氮卓（GABA / BZ）神经递质）神经递质 GABA / BZ复合体复合体氯离子内流氯离子内流神经传导被抑制神经传导被抑制 3. 色氨酸色氨酸 色氨酸色氨酸脑脑5-羟色胺、羟色胺、5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸抑制大脑抑制大脑 功能功能 病理病理 急性急性HE患者脑部无明显解剖患者脑部无明显解剖 异常，主要是继发
38、性脑水肿异常，主要是继发性脑水肿 临床表现临床表现 原发病的表现原发病的表现+中枢神经系统表现中枢神经系统表现 分期分期 意识障碍程度意识障碍程度 扑击样震颤扑击样震颤 脑电图脑电图 0期期 轻微肝性脑病，无轻微肝性脑病，无 症状症状 - 正常正常 潜伏期潜伏期 心理智能测试轻微异常心理智能测试轻微异常 1期期 轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为 正正 常常 前驱期前驱期 异常，欣快感，淡漠异常，欣快感，淡漠 2期期 嗜睡、嗜睡、 意识错乱，睡眠障碍意识错乱，睡眠障碍 + 异常异常 昏迷前期昏迷前期 定向力、计算力下降、神经体征（定向力、计算力下降、神经体征（+） 3期期 昏睡、精神错乱昏睡
39、、精神错乱 + 异常异常 昏睡期昏睡期 神经体征（神经体征（+） 4期期 意识完全丧失，意识完全丧失， 不能引出不能引出 明显异常明显异常 昏迷期昏迷期 深昏迷，反射消失深昏迷，反射消失 轻微肝性脑病轻微肝性脑病 无有关症状和体征无有关症状和体征 心理智能测验反应迟钝心理智能测验反应迟钝 实验室和器械检查实验室和器械检查 血氨：升高血氨：升高 氨基酸：支链氨基酸氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸芳香氨基酸1 诱发电位诱发电位 脑电图脑电图 临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率 心理智能测验心理智能测验 ：NCT（60s）、木块图）、木块图 影像学检查影像学检查 诊断诊断 严重肝病严重肝病 + 诱因诱因
40、 + 神经精神症状神经精神症状 排除其他疾病排除其他疾病 鉴别诊断鉴别诊断 脑血管意外脑血管意外 年龄大、高血压、年龄大、高血压、 偏瘫偏瘫 脑部感染脑部感染 中毒中毒 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 三多一少、血糖三多一少、血糖 尿糖尿糖 酮体（酮体（+） 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 肾病史、水肿、贫血、肾病史、水肿、贫血、 高血压、尿改变、肾功高血压、尿改变、肾功 治疗方法治疗方法 一、消除诱因：一、消除诱因： 1. 慎用镇静药及损害肝功能药物慎用镇静药及损害肝功能药物 2. 止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血 3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 4. 预防和控制感染预防和控制
41、感染 5. 其他治疗其他治疗 二、营养支持治疗二、营养支持治疗 1、急性期禁食、急性期禁食 2、神清后蛋白质从小剂量开始、神清后蛋白质从小剂量开始 3、应用植物蛋白、应用植物蛋白 三、减少肠道氨的生成和吸收三、减少肠道氨的生成和吸收 1. 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食 2. 清洁肠道清洁肠道 3. 乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 4. 抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长 5. 益生菌制剂益生菌制剂 四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸鸟氨酸- L-门冬氨酸（门冬氨酸（OA） 2. 鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸 3. 谷氨酸谷氨酸 4. 精氨酸精氨酸 五、调节神经递质五、调节神经递质 1. GABA / BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼 2. 减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗 1. 护肝治疗护肝治疗 2. 人工肝人工肝 3. 肝移植肝移植 4. 阻断肝外门阻断肝外门-体分流体分流 七、患者教育七、患者教育 小小 肝肝 癌癌 大大 肝肝 癌癌 大大 肝肝 癌癌 大大 肝肝 癌癌 大大 肝肝 癌癌 结结
