公司名称公司名称 断路作业许可证断路作业许可证 NO： 申请单位 断路作业地点 作业内容 作业执行人 电源接入点 电压 作业时间 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分 风险分析及安全措施 合格打 电力电缆已确认，保护措施已落实 电信电缆已确认，保护措施已落实 设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆、交通警示牌 地下供排水管线，工艺管线已确认，保护措施已落实 已按施工方案图规划施工 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 道路施工已报生产、安全、设备等安全监管部门 人员进出口和撤离保护措施已落实 作业现场夜间有充足的照明 其他安全措施 作业监护人（确认） ： 现场负责人（确认） ： 危害识别 识别人： 技术部门意见 签名： 生产管理部主管意见 签名： 安全环保科主管意见 签名： 安全副总意见 签名： 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人：
