1、重 症 护 理 一些常规操作的注意事项 鼻 饲 长度：按照从发髻到剑突的长度，一般只要插到贲门以下、胃体应该就可以了，不要太短插到食道。减少反流的要点：1、每次鼻饲量不要太多（不要超过200ml，宁可间 隔 多 打 几 次），尤 其 是 有 胃 潴 留、消 化 能 力 差 的 病 人。鼻 饲、鼻饲前抬高床头至鼻饲后半小时，鼻饲后半小时尽量不要给患者翻身、拍背、吸痰等刺激性大的操作不要在夜间给予持续鼻饲（国外指南指出夜间持续鼻饲反流危险性大大提高）、用鼻饲泵优于用注射器。但是，并不是说持续鼻饲优于间歇鼻饲。反流、误吸危险性大的患者，建议早期给予空肠造瘘或鼻空肠管。气管切开病人的护理将患者安置于安
2、静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。气管切开病人的护理备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和1%重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。气管切开病人的护理谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因主要是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即检查。及时清除
3、结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留 在导管内。气管切开病人的护理及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰时的注意事项吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用导尿管的吸痰管，也可将导 尿管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出 血的可能，一旦发生大出血，要立即实施抢救措施。吸痰时的注意事项吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根
4、导管只用一次，吸痰 时坚持由内向外的原则，每次吸引时间不超过15秒钟，间隔时间3分钟以上，负压成人0.04-0.053Mpa,小儿0.033-0.04 Mpa，吸痰前后吸纯氧，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。吸痰时的注意事项一般方法是先不要 带负压插到气管套管低部，然后旋转着往上提，在提的时候感觉痰较多时就在那个地方旋转上下反复吸，直到干净为止，注意动作轻柔，不要在同一地点静止的吸，防止损伤粘膜，同时注意一但感觉管被吸住，不易拔出时，千万不要硬性拔管，否则会对局部粘膜造成损伤，应停止负压，停留片刻，然后再轻轻拔出吸痰管 充 分 湿 化气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺
5、不张和继 发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约 200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜 不少于200ml，湿化液中可根 据 需 要 加 入 抗 生 素 或 其 他 药 物。气管套管滑脱的护理 评估：u气管套管部分或全部由气管内脱出后；u呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓等；u血氧饱和度下降，呼吸机低压报警；u病人喉部有声音发出；u吸痰时，吸痰管无法插入气道。气管套管滑脱的护理立即通知医生 紧急
6、处理：1、部分滑脱：抽尽气囊内气体，将气管套管插回气管内，确认气管插管的正确位置后充气囊，加压25cmH2O,妥善固定；2、全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放；3、通知五官科急会诊。气管套管滑脱的护理确认有效医嘱并执行：1、配合五官科医生更换或重置气管套管；2、去除各种导管滑脱原因；3、止血药、抗生素应用。监测：1、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；2、固定系带，调节松紧度；3、血气分析及酸碱平衡；4、插管周围渗血及皮下气肿；5、气囊压力。空气栓塞的护理 评估：输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。初步判断空气栓塞立即通
7、知医生 空气栓塞的护理紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。空气栓塞的护理监测：1、生命体征；2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征；5、面色、胸闷、气促、出汗等。高钾血症的护理 评估：u血清钾5.5mmol/l；u上行性肌肉乏力；u心电图：T波高尖、P波消失；严重时心脏骤停。高钾血症的护理紧急处理：立即通知医生1、立即停用：钾制剂（静脉、口服），保钾利尿剂，库存血，含钾食物；2、建立静脉通路；3、心电监
8、护。确认有效医嘱并执行：1、10%葡萄糖酸钙；2、5%碳酸氢钠；3、25%50%葡萄糖溶液；4、胰岛素；5、做好透析治疗的准备；6、纠正酸碱失衡。高钾血症的护理监测：1、生命体征；2、心电图；3、肌力；4、肾功能；5、血电解质；6、血气分析；7、尿量。型呼吸衰竭的护理 评估：u呼吸频率异常30次/分或6次/分；u发绀，意识障碍；u动脉血氧分压(PaO2)30次/分或6次/分；u发绀，意识障碍；u球结膜充血、水肿；u扑翼样振颤；动脉血氧分压(PaO2)6.6kPa(50mmHg)。型呼吸衰竭的护理紧急处理：1、持续低流量给氧；2、高枕卧位；3、保持呼吸道通畅参考“型呼吸衰竭的护理”；4、建立静脉
9、通路；5、做好机械通气的准备；6、心理安慰。型呼吸衰竭的护理确认有效医嘱并执行：1应用呼吸兴奋剂；2、改善气体输送条件参见“型呼吸衰竭的护理流程；3、纠正水、电解质及酸碱失衡；4、病因治疗。监测：保持舒适：参见“型呼吸衰竭的护理 抽搐的护理 评估：突然意识丧失；头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。抽搐的护理紧急处理：1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍
10、和水、电解质紊乱。抽搐的护理监测：1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。低血容量性休克的护理 评估：面色苍白、表情淡漠；口渴、肢体湿冷；脉搏细速、血压下降、脉压减少。紧急处理：1、低平卧或平卧位、保暖；2、建立静脉通路；3、吸氧；4、心电监护；6、心理安慰。低血容量性休克的护理确认有效医嘱并执行：1、快速补液，必要时备血、输血；2药物治疗：扩容剂、血管活性药3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极处理原发病。监测：1、意识、生命体征；2、尿量；3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性；4、CVP保持舒适保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁；2
11、、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。感染性休克的护理 评估感染基础上出现体温（T）39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷；嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少 紧急处理：1、平卧位或低半卧位；2、保暖或物理降温；3、吸氧；4、心电监护；5、建立静脉通路；6、心理安慰。感染性休克的护理确认有效医嘱并执行：1、补液，抗炎；2。药物治疗：激素，血管活性药，强心药；3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极治疗原发病；5、必要时做好术前准备监测：1、意识；2、体温；3、呼吸、脉搏、血压；4、24小时及每小时尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；6、中心静脉压（CVP），血气分析。感染性休克的护理保持舒
12、适：1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。低血糖的护理 评估：头晕、目眩、心悸、脉搏细速；皮肤潮湿多汗；饥饿感、手抖；血糖50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒在进行吸痰操作前后，可给予2分钟100%的氧，以防止低氧血症 呼吸机参数的预设和调节呼吸机参数的预设和调节常用的呼吸参数：VT：潮气量 f：频率 Vi：吸气流速 I:E：吸呼比 触发灵敏度 Fio2:吸氧气的浓度 PEEP 通气模式 湿化器浓度 报警范围预设呼吸机参数的基本步骤1）根据临床需要选择选用不同的机械通气模式2）设定潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸呼比VT：5-1
13、5ml/kg 开始10ml/kg使气道40cmH2O F:成人：1216bpm.儿童：1625bpmI:E:1:1.52Peep:3-5cmH2O 一般小于15cmH2O Fio2:初始FiO2 80%30分钟后FiO2 60%以下维持SaO2 90%，若FiO2 50%SaO290%可加用PEEP3）调节同步触发灵敏度 如 压力触发：-0.5-2.0cmH2O如 流量触发：13L/min 人工气道的护理人工气道的护理固定气道湿化吸痰防止气道堵塞 拔除气管插管的程序拔除气管插管的程序备好雾化吸痰以及管道等用物。用呼吸机输送100%氧气两分钟或简易呼吸器加压给氧2-3分钟。充分吸出呼吸道内的痰液，吸痰间歇用皮球加压给氧，注意防止突发缺氧。解除气管插管的固定带和胶布后由专人把持并固定气管插管，防止意外脱出。抽出气管插管套囊内气体。边吸痰边快速地将气管插管拔出。吸净口腔及鼻咽腔分泌物并用生理盐水清洁口腔。面罩雾化吸氧同时与病人说话，注意有无声音嘶哑或喉头水肿。
