1、局部麻醉药和局部麻醉局部麻醉药局麻药的分类 n（一）按化学结构分类n（二）临床分类（一）按化学结构分类 n局麻药为弱硷基，其结构由芳香基团和氨基以酯链或酰胺链相连而成。局麻药的 解离常数的负对数（PKa）值，接近生理PH值，在体内以离子化和非离子化的自由基两种形式存在。非离子化形式的自由基其脂溶性更强，可以进入神经轴突。n酯类局麻药：酯类局麻药：如普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因。代谢是在血浆内被水解或胆碱酯酶所分解。酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起变态反应；n酰胺类局麻药：酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。在肝内被酰胺酶所分解。酰胺类则不能形成半抗原，
2、故引起变态反应者极为罕见。（二）临床分类n依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类：n短效局麻药：普鲁卡因和氯普鲁卡因。n中效局麻药：利多卡因。n长效局麻药：布比卡因、左旋布比卡因、丁卡因和罗哌卡因。常用的局部麻醉药 n酯类局麻药n酰胺类局麻药普鲁卡因 n它的局麻时效短，一般仅能维持4560分钟；pKa高，在生理pH范围呈高离解状态，故其扩散和穿透力都较差。具有扩张血管作用，能从注射部位迅速吸收，而表面局麻的效能差。普鲁卡因 n用法和剂量：0.25%0.5%1.0%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉，一次注入量以lg为限。在行局部浸润或神经阻滞时可加入1:200,000300,000肾上腺素。丁卡
3、因 n它是一种长效局麻药，起效时间需1015分钟，时效可达3小时以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。n用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面麻醉，鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用2%溶液。硬膜外腔阻滞可用0.2%0.3%溶液，一次用量不超过4060mg,但目前已很少单独应用。常用的是与利多卡因的混合液，可分别含有0.1%0.2%丁卡因与1.0%1.5%利多卡因，具有起效快、时效长的优点。氯普鲁卡因 n氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短，只需612分钟，时效为3060分钟，依据其用药量而定。n用
4、法于剂量：不适于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30分钟；2%3%溶液适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉。n应该指出，氯普鲁卡因溶液的pH=3.3，若不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下腔可能引起严重的神经并发症。当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。酰胺类局麻药n1.利多卡因（赛罗卡因、Lidocaine,Lignocaine、Xylocaine、Xylotox）n2.布比卡因（丁吡卡因、丁哌卡因
5、、唛卡因、Bupivacaine、Marcaine）n3.罗哌卡因（Ropivacame）利多卡因 n为氨酰基酰胺类中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。除了用于麻醉外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。n用法与剂量：口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持1530分钟。0.5%1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用1%1.5%溶液，起效约需1020分钟，其时效可维持120240分钟。硬膜外和骶管阻滞则用1%2%溶液，出现镇痛作用
6、约需5.01.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.22.6分钟，时效为90120分钟。利多卡因n神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达500mg。布比卡因n布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因长23倍，比丁卡因长25%。对布比卡因是否加用肾上腺素问题，有过争论。但近来认为，加用肾上腺素可进一步提高麻醉效能，降低血内浓度。临床常用浓度为0.25%0.75%溶液，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。胎儿/母血的浓度比率为0.300.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。布比卡因n用法与剂量：0.2
7、5%0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达400分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。n目前建议临床应用布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。为了提高安全性，用大剂量时应分次给药。罗哌卡因 n其化学结构于布比卡因很相似,与多数酰胺类局麻药所不同的，它不是左消旋混合物而是单一对映结构体（S形）、市售的罗哌卡因是
8、含水的盐酸盐。其脂溶性利多卡因布比卡因，神经阻滞效能利多卡因布比卡因，但罗哌卡因对A和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。经肝脏代谢，动物实验表明经肝摄取大于布比卡因。对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。利多卡因、布比卡因和罗哌卡因之惊厥量之比，相当于5：1：2；致死量之比约为9：1：2。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。罗哌卡因 n用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%1.0%溶液。0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。起效时间515分钟，感觉时间阻滞可大46小时，加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。
9、局 部 麻 醉Local anesthesia概 述n局部麻醉n也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态。阻滞应完全可逆，不产生组织损害。局部麻醉的分类表面麻醉(surface anesthesia)局部静脉麻醉(intravenous regional anesthesia)局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)区域阻滞麻醉(field anesthesia)神经传导阻滞(nerve block)神经干阻滞 椎管内麻醉(nerve trunks block)(intraspina
10、l anesthesia)硬膜外阻滞(epidural anesthesia)蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)局部麻醉的优点：n对病人生理功能干扰小n安全性大，并发症少n简便易行n效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛n疼痛治疗学的基础局部麻醉的适应证n各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例n作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰n对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉局部麻醉的禁忌证n对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或其它不宜者局部麻
11、醉的一般原则n合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善n充分解释取得合作n适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性n选择适当的局麻药浓度和用量n熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力n熟悉周围神经的解剖、生理及其分布局部麻醉常用的局麻药ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.强度低高中高高毒 性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%
12、1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%持续T451201806012057h57hMax dose1000mg75mg500mg150mg200mg局麻药作用机制 n1神经阻滞 局麻药通过阻滞神经轴突的动作电位传导，而引起神经阻滞作用。降低了动作电位上升速率，使其不能达到阈电位没有作用。n2抑制内流 局麻药直接与Na通道上特异受体相作用，抑制内流。局麻药分子必须在非解离状态下，被动扩散过细胞膜，然后，在解离状态下与Na通道结合。n3阻滞效果 与局麻药的生化特性有关nA脂溶性决定局麻药的效能。nB蛋白结合率高的局麻药作用时间长。nCPKa决定局麻药神经阻滞的起效
13、速度。nD药液的PH增高是通过增加非解离状态的分子数来增加起效速度n在酸性条件下（pKa pH0），存在有较高浓度的阳离子（离子化）。n在碱性条件下（pKa pH0），碱基的比率增加，增强局麻药通透神经膜的能力。就临床而言，局麻药作用在酸性条件下要比在生理pH范围内的作用差，因它只有小量的脂溶性碱基，无法运送更多的局麻药分子到达神经膜。一旦局麻药分子到达神经膜后，则较低pH将延长阳离子与膜受体的作用时间。n4、神经纤维的差异性阻滞n神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。n若依据其传导速率，阈值和后电位的不同，则神经纤维可分为A、B、C三型。nA型和B型为有髓鞘神经，nC型为无髓鞘神经。无髓鞘C-纤
14、维约占外周感觉神经的75%80%和植物神经节前纤维的95%。nA纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感，C纤维的敏感性最差。nA、B和C纤维对局麻药的敏感性是随着局麻药的脂溶性和效能强度而异。n总之，欲获得传导满意的阻滞，应具备三个条件：n局麻药必须达到足够的浓度；n必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上的受体部位；n有足够的神经长轴与局麻药直接接触，如A神经纤维的结间最长距离为1.6mm，但至少要有3.2mm3.5mm的纤维长度与局麻药溶液接触，或者有三个以上的神经结受到阻滞，方能完全阻滞神经的传导。n5、临床麻醉的次序n（1）交感神经阻滞，引起外周血管扩张和皮温上升。n（2）痛觉和温觉
15、丧失n（3）本体感觉丧失n（4）触压觉丧失n（5）运动麻痹 n6、病理生理因素n（1）心输出量减少：可降低局麻药在血浆和组织中的清除率，血药浓度生高，毒性增加。n（2）严重肝脏疾病：可延长酰胺类局麻药的作用时间。n（3）肾脏疾病对其影响较小n（4）胆碱脂酶活性：胆碱脂酶活性降低的患者（新生儿和孕妇）和胆碱脂酶缺乏的病人发生脂类局麻药中毒的可能性增大。n（5）胎儿酸中毒：可使母体内局麻药易于通过胎盘转移入胎儿体内，使胎儿发生局麻药中毒的危险性增加。n（6）脓毒症、恶性病和心肌缺血等情况：可增加结合蛋白a1酸性糖蛋白的浓度，使得血浆游离状态的局麻药浓度降低。n吸收至血内的部分局麻药将与血浆蛋白相结
16、合，被结合的药物将暂时失去药理活性。结合与非结合形式的药物间是可逆的，又是相互平衡的。n主要是与血浆中-酸性糖蛋白结合，与白蛋白有较大的亲和力。局麻药分子与血红蛋白的结合也很少。于血浆蛋白结合的多寡，除了与亲和力有关外，还受药物浓度和血浆蛋白含量的影响。于血浆蛋白的结合率与血内局麻药浓度成反比，一旦其结合已达饱和，则血内将出现更多非结合（游离）形式的药物。如当利多卡因血内浓度为1g/ml时，有71的利多卡因处于结合形式；当增至20g/ml时，仅有28%呈结合。由此可说明，为何低蛋白血症病人易于发生局麻药的毒性反应。局麻药的作用 n局麻药只能注入神经的周围，不可注入神经内，以免引起神经损伤和压迫
17、神经的供养血管。临床上，具有意义的是如何使局麻药分子以最快的速率到达神经的受体部位，同时又能减少在非神经组织中的损耗。因此，局麻药从注射至充分发挥阻滞神经的作用过程，不仅涉及解剖学的结构，同时还受到药物动力学的制约。n弥散n诱导n消退 n连续性（周期）阻滞 n快速耐药性 弥 散n局麻药分子主要依靠浓度梯度，从一个部位移向另一部位。因此，局麻药的弥散与浓度梯度密切相关。n处于表层的神经束能很快地与较高浓度的局麻药相接触，首先出现传导的阻滞。居于核心部位的神经束，因局麻药要穿过较长的距离和层层的屏障，所以发生阻滞的时间稍迟。诱 导n局麻药在神经内呈不均衡的分布。表层神经纤维接触到的局麻药浓度大于C
18、m；而核心部位神经纤维所接触的仍低于Cm，于是整个肢体呈完全阻滞。所谓诱导，是指神经外间隙与神经内的局麻药浓度达到了平衡，出现“牢固”的神经阻滞。n起效时间（潜伏期，诱导期）系指从注射局麻药至发生神经完全阻滞所需的时间。就药效动力学而言，此时药物的弥散以达到平衡状态。起效时间受其他因素的影响，如局麻药浓度、离解常数、神经轴的粗细和周围的组织结构等。消 退 n由于神经外间隙局麻药陆续向周围弥散，组织摄取、吸收和组织液稀释，其浓度先低于神经内，因此局麻药呈由内向外的方向弥散。但因神经的血液灌流有限，不易使局麻药从膜结合部位移开，故神经内局麻药浓度在一定时间内仍保持在Cm以上。所以肢体近侧阻滞先行消
19、退，远侧消退在后。由于核心部位与表层神经束存在着浓度梯度，局麻药将继续从核心向表层（外侧）弥散。一旦核心部位的局麻药浓度低于Cm，则整个神经干功能可恢复正常。n局麻药的消退呈指数式进展，先快而后才逐渐缓慢地恢复至正常神经功能。从开始消退到神经功能完全恢复的时间成为恢复时间。连续性（周期）阻滞 n为了延长神经阻滞的时间，临床上常在神经附近置放导管，以便周期性补充局麻药。第二次补充药物的药效动力学状态与首次并不相同：首次注射的局麻药开始消退时，表层神经束局麻药浓度已小于Cm，但核心部位浓度仍处于或高于Cm，因此再次注药使所有神经束重建Cm的时间间隔要比首次注药为短，已能迅速发生牢固的阻滞；表层的局
20、麻药的浓度虽已小于Cm，但仍残留一定数量的局麻药分子，只要再补充少量的局麻药就能重建Cm；首次注药后，在神经内部及其周围非神经组织早已耗损一定数量的局麻药，故再次注药耗损量较首次量小，使有更多的局麻药分子发生阻滞作用。为此，在再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻药就能迅速达到完全阻滞。快速耐药性 n系指在反复注射局麻药之后，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。尤其当上次局麻药消退的第一体征出现后15分钟才追加局麻药，则更易于出现快速耐药性。反复注药的次数越多，就越易出现上述现象。Bromage指出，若在病人恢复感觉的即时追加局麻药，则局麻药可比上一次
21、剂量减少1/41/3。若延缓至感觉恢复一小时左右才追加局麻药，则剂量要比上次剂量增加1/41/3。n对发生快速耐药性地解释：注射部位的血管扩张和组织水肿，是血管的摄取与分布进行性增加，并阻碍药物的弥散。一般市售局麻药为盐酸盐（pH4.06.0）,注射部位的组织要进行缓冲，以便达到生理范围pH，使有足量的碱基通过神经膜；但在局麻药反复注射之后，组织的缓冲力大为减弱，以致局麻药离解为碱基的比率下降，因而影响到药物的扩散。可见快速耐药性地发生与局麻药的pKa直接相关，pKa接近于7.4的局麻药（如甲哌卡因）更易于出现上述现象。长时间保留导管所引起的局部组织反应，纤维蛋白沉淀，甚至包绕在导管周围，造成
22、了有碍于药物扩散的屏障。(一)局部麻醉作用n局麻药阻滞神经冲动的产生和传导n阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关n局麻药必须与神经直接接触才发生作用n获得满意的神经传导阻滞的条件n足够的浓度、充分的时间、有效接触长度(二)吸收作用n给药部位吸收后可引起全身效应n最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应n对中枢神经系统的影响n抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感n对心血管系统的影响 n抗心律失常作用n直接负性肌力作用n同CNS相比，HVS具有更大的耐受性局部麻醉方法一、表面麻醉(surface anesthesia)n概念n将渗透性能强的
23、局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用n适应证：n适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术常用的表面麻醉及麻醉方法n眼部滴入法表面麻醉 n鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 n咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉n环甲膜穿刺注药法表面麻醉n尿道内灌入法表面麻醉二、局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)n概念n沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉n适应证n体表手术、介入性检查的麻醉三、区域阻滞麻醉(field anesthesia)n概念n围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区
24、域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织n适应证n适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人四、静脉局部麻醉(intravenous regional anesthesia)n概念及适应证n静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h之内的短小手术n已淘汰!五、神经干及神经丛阻滞(nerve trunk&nerve plexus block)n概念n传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经干(丛)旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法注意事项n神经阻滞为盲探性操作，要求病人
25、清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位n操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧n多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法n但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路n神经刺激器与传统的穿刺成功标志麻醉前准备n根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法n术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备n熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数n术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜（一）颈神经丛阻滞(cervical plexus block)n由C
26、1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维n浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：n枕小Nn耳大Nn颈横N n锁骨上Nn颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛颈丛解剖颈丛皮支分布n颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术适应证&禁忌证n难以保持上呼吸道通畅者n双侧颈深丛阻滞n仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点n垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经颈浅丛神经阻滞(Super
27、ficial cervical plexus block)颈深丛神经阻滞(Deep cervical plexus block)n体位、定位n仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方11.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突n阻滞方法n在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药34mln改良颈丛阻滞技术n以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml颈神经丛阻滞的并发症n药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙n局麻药毒性反应n膈神经阻滞n喉返神经阻滞nHomerssyndromn椎动脉损伤引起血肿（二）臂神经丛阻滞(brachial plex
28、us block)n解剖n臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与n适应证n臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术臂神经丛阻滞方法n肌间沟阻滞法视频6n腋路阻滞法视频15n锁骨上阻滞法n锁骨下阻滞法1.肌间沟阻滞法interscalene blockn体位和定位n操作方法n成功的标志n定位正确，出现异感，碰到横突n使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐优 点n易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用n小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部n不引起气胸缺 点n尺神经阻滞起效迟n损伤椎动脉n误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙n不宜同时进行两侧阻滞n低位肌间沟法可刺
29、破胸膜产生气胸nHomerssyndromn喉返神经被阻滞2.锁骨上阻滞法supraclavicular block n气胸发生率高，临床上已较少采用3.腋路臂丛阻滞法axillary blockn体位与定位n“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点n操作方法n穿刺针与动脉呈20夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内腋路臂丛阻滞成功的标志n针随腋动脉搏动而摆动n回抽无血n注药后呈梭形扩散n同时病人可诉上肢发麻n上肢尤其前臂不能抬
30、起n皮肤表面血管扩张n易于阻滞n不会引起气胸n不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经n无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险优 点缺 点n上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法n局麻药毒性反应发生率较高n上臂阻滞效果较差n桡神经阻滞可能较差4.锁骨下血管旁阻滞法n因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采用5.常见并发症及处理气 胸n多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状n行胸腔抽气或行胸腔闭式引流出血及血肿n各径路穿刺时
31、均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血n如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺局麻药毒性反应n多因局麻药用量大或误入血管所致n及时发现，对症支持治疗膈神经麻痹n发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸声音嘶哑n因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过多，则可避免高位硬膜外阻滞或全脊麻n肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙n一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持Homerssyndromn同侧瞳孔及眼裂缩
32、小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高n多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致，不需处理，可自行恢复局麻药的不良反应n局麻药的不良反应可分为局部和全身性两种类型。局部不良反应，多为局麻药的化学结构和组织的直接接触而引起的。一般局麻药实用的浓度比理论上的最低麻醉浓度要大7倍左右，以抵销其在体内输送过程中的损耗。但浓度过高势必要引起组织的反应。全身反应除了高敏性与变态反应外，多与用药的剂量有关。接触性不良反应n由于局麻药浓度过高或神经接触的时间过长，可造成神经损害，而其它软组织受损倒不至于引起严重的后果。n神经毒性n细胞毒性 组 织 毒 性n所涉及的因素包括创伤
33、性注射方法，药物浓度过高，吸收不良和其它机械性因素所引起的肉眼或显微镜下的组织损伤。事实上，常用的麻醉药并没有组织毒性，若在皮肤或皮下注入高渗浓度的局麻药，可引起暂时性水肿：加用肾上腺素虽可改善其水肿程度，但又将进一步增加组织的毒性。注入1%以下普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影响伤口愈合。神 经 毒 性n能导致神经组织损害的浓度多需大于Cm数倍。若在神经或神经束内直接注射麻醉药，则可引起功能或结构上的改变，这并非单纯药物本身所致，而与物理因素（压力）有关。曾报告因不慎将2%3%氯普鲁卡因20ml注入蛛网膜蛛网膜下腔后，引起运动和感觉的长期缺失，有人认为与该溶液pH过低（pH3.123.
34、16）有关；另一看法是该溶液对血液或红细胞有不良作用，易致血管炎或血管内血栓形成。细 胞 毒 性 n常用浓度的局麻药不会影响到红细胞的完整性,较高浓度溶液则会出现暂时性影响到跨膜离子输送系统。若浓度再增高，则可引起红细胞溶解。n当利多卡因血内浓度为50100g/ml时，可出现剂量相关性淋巴细胞转化的抑制。至于麻醉手术后免疫力的下降，还应考虑手术本身的因素。全身性不良反应n高敏反应n变态反应n毒性反应高 敏 反 应n病人个体对局麻药的耐受有很大的差别。当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应。一旦出现反应，应停止给药，并给予治疗。变 态 反 应n
35、经常误把局麻药引起的某些反应归咎于“局麻药过敏”，是不正确的。事实上，变态反应发生率只占局麻药不良反应的2%，真正的变态反应是罕见的。在临床上必须把变态反应、毒性反应及血管收缩药反应加以区别。n变态反应是由于亲细胞性免疫球蛋白E(lgE,反应素)附着于肥大细胞和嗜碱粒细胞的表面，当抗原于反应素抗体再次相遇时，则从肥大细胞颗粒内释放出组胺和5-羟色胺等。这些循环内生物胺可激发起一个快速而严重的全身防御性反应，出现气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压以及因毛细血管通透性增加所致的血管性水肿，皮肤则出现荨麻疹，并伴有瘙痒。反应严重者可危机病人生命。n酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见。n对疑有变
36、态反应的病人可行如下试验：n结膜试验：用一滴局麻药点滴于结膜囊内，另一侧用生理盐水对照，待10分钟后检查其反应结果。n皮内注射试验：用极少量（0.05ml）的局麻药注入前臂掌面的皮内，另一侧前臂则注射生理盐水作为对照，在注射后15和30分钟分别检查两侧风团的大小，色泽和伪足。n嗜碱细胞失粒试验：系在实验室试管内进行，先以家兔的嗜碱细胞与病人的血清进行孵育。若有抗原存在，必会覆盖于嗜碱细胞的表面，这种经制备过的细胞和未经制备的细胞分别用疑为过敏原的药物进行激惹，随之进行细胞染色和细胞颗粒计数。若有抗原-抗体反应，势必导致效应细胞出现失粒现象，因此经制备的嗜碱细胞的计数要低得多。局麻药的毒性反应n
37、血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应n临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全(一)毒性反应的症状n中枢神经毒性反应症状：n舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥 n心脏毒性反应：心肌收缩力降低、难治性心律失常和外周血管张力降低，从而导致心血管虚脱而死亡。(二)毒性反应的预防n应用安全剂量n开放可靠静脉n加用肾上腺素n防止误入血管n警惕先驱症状n纠正麻前病理n充分麻前用药(三)毒性反应的治疗n停止继续用药n保持气道通畅n吸氧控制惊厥n维持有效通气n静脉注射安定n维持循环稳定(四)加用肾
38、上腺素的目的n减慢局麻药的吸收速率n降低血内局麻药的浓度n完善对神经深层的阻滞n延长局麻或阻滞的时效n减少全身性的毒性反应(五)加用肾上腺素的注意事项n末梢动脉部位不用n如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死n气管内表麻不用n肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收n对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用肾上腺素反应n因局麻药内加用肾上腺素过多，有时可引起肾上腺素反应，而引起面色苍白、心动过速和高血压，以至被误认为“变态反应”。特别是用过三环抗忧郁药的病人，其反应更为严重；因此用过此类药的病人，宜免用肾上腺素。n病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高n注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别n发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧n对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗
