1、学习目标v知识：知识：1复述护理程序的概念及步骤。2叙述评估的内容与方法。3复述护理诊断的概念及组成部分。4复述合作性问题的概念。5描述护理诊断的排序原则。v能力：能力：1按正确格式书写护理诊断。2按正确格式书写合作性问题。3按正确格式书写护理目标。4列举书写护理目标时的注意事项。学习内容v第一节第一节 概概 述述v第二节第二节 护护 理理 评评 估估v第三节第三节 护护 理理 诊诊 断断v第四节第四节 护护 理理 计计 划划v第五节第五节 实实 施施v第六节第六节 护护 理理 评评 价价第一节 概述v护理程序（护理程序（nursing process）是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应
2、用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。包括 5 个步骤评估、诊断、计划、实施和评价。v特性特性 保证护士能为患者提供高质量的、以患者为中心的整体护理 需要护士具备多学科的知识 以护患及其他关系的相互作用、相互影响为基础 每个步骤的执行及其结果有差异 具有普遍适用性第二节 护理评估v是指有组织地、系统地收集资料。是指有组织地、系统地收集资料。v是护理程序的第一步，并贯穿于护理程序的全过程是护理程序的第一步，并贯穿于护理程序的全过程v收集资料的目的收集资料的目的 获得客观、完整的资料 为确定护理诊断、制订护理计划、评价护理效果提供依据v资料的类型资料的类型 主观资料：即患者的主诉 客观资料：如
3、体温、血红蛋白值等第二节 护理评估v资料的来源资料的来源 患者的家庭成员或与患者关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。其他健康保健人员，如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。各种实验室检查和器械检查的报告。v资料的内容资料的内容 包括身体状况、心理、社会、文化、经济等方面第二节 护理评估v收集资料的方法收集资料的方法 观察、交谈、身体评估、查阅v资料的记录原则资料的记录原则 反映事实，客观 避免使用模糊不清的、无法衡量的词 描述应清晰、简洁，正确使用医学术语第三节 护理诊断v护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis）是
4、关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。v护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分 名称 定义 诊断依据 相关因素第三节 护理诊断v名称名称 现存状况的护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程能出现的反应的描述。健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区具有加强健康水平潜能的描述v定义定义 对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并据此与其他护理诊断相区别。每一个护理诊断都有自己特征性的定义第三节 护理诊断v诊
5、断依据诊断依据 做出该诊断的临床判断标准。常常是患者所应具有的症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。v相关因素相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情景 来自于疾病、心理、与治疗有关、情境、成熟发展等方面第三节 护理诊断v护理诊断的分类方法护理诊断的分类方法 字母顺序排列法 人类反应型态分类法 Marjory Gordon 功能性健康型态分类法v陈述方式陈述方式 三部分陈述PES 二部分陈述PE 一部分陈述P（P护理诊断的名称。E相关因素。S临床表现）第三节 护理诊断v陈述时的注意事项陈述时的注意事项 P 尽量使用 NANDA 认可的护理诊断名称 相关因素应使用“与有关”的陈述方式 找出
6、明确的相关因素 知识缺乏 陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识”应避免将临床表现误认为是相关因素 相关因素无法确定时，可以写成“与未知因素有关”第三节 护理诊断v合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理 陈述方式：PC：第四节 护理计划v四个步骤四个步骤v1.排列优先顺序排列优先顺序 首优问题：会威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题 中优问题：虽不直接威胁患者的生命，但也能导致身体上的不健康或情
7、绪上变化的问题。次优问题：与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。第四节 护理计划v2.制订目标制订目标 陈述方式：包括主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。种类：长期目标和短期目标。注意事项：主语一定是护理对象或护理对象的一部分 只能出现 1 个行为动词 应是可测量、可评价的 是护理范畴内的、可以通过护理措施达到的 具有现实性、可行性 应让患者参与目标的制订 潜在并发症的目标可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理第四节 护理计划v3.制订护理措施制订护理措施 类型 依赖性的护理措施 相互依赖性的护理措施 独立的护理措施 原则及注意事项 针对目标制订 基于科学的基础
8、上 不应与其他医务人员的措施相矛盾 切实可行 具体、有指导性第四节 护理计划v4.护理计划成文护理计划成文 将护理诊断、目标、护理措施（有时还包括措施依据）以一定格式书写出来。第五节 实 施v实施前的准备实施前的准备 做什么？谁去做？怎样做？何时做？何地做？v实施过程实施过程 执行护理措施的过程。评估和评价的过程。第五节 实 施v实施后记录（实施后记录（PIO）P（problem）代表问题 I（intervention）代表措施 O（outcome）代表结果。第六节 护理评价v贯穿于整个护理程序的各个步骤贯穿于整个护理程序的各个步骤v1收集资料收集资料 收集有关患者目前健康状态的资料，资料的具体内容及收集方法同第二节护理评估部分的相应内容。v2比较资料与目标并做出判断比较资料与目标并做出判断 目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。v3.修订护理计划修订护理计划 根据目标实现程度修订护理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容
